Виртуално пространство, създадено за обсъждане на клинични случаи, актуализиране на теми и коментиране на проблеми, свързани с практиката на вътрешните болести

Сряда, 10 декември 2008 г.

Направо към грешно заключение.

Изглежда, че пациентът има мултифокални неврологични симптоми, заедно с общ реперкусионен синдром, анорексия и загуба на тегло. Неврологично една лезия не обяснява различните фокални симптоми, които пациентът има, или психиатричните симптоми. Прогресивните невропсихиатрични симптоми при възрастен човек предполагат деменция. Диференциалната диагноза включва болестта на Алцхаймер и съдовата деменция, но трябва да изключим и редица метаболитни нарушения, особено при пациенти с редуващи се симптоми, с периоди на подобрение и периоди на влошаване на когнитивния им статус. Пациентът може да има две несвързани заболявания, като първата причинява бавно влошаване на когнитивните им способности, а втората причинява по-остро влошаване. Преходният характер както на лицевата парализа, така и на световъртежа предполага възможността за преходни исхемични атаки. Неговата загуба на тегло и неврологичните симптоми увеличават вероятността от първична неоплазия с метастатично разпространение, системен васкулит, инфекциозен процес, включително вирусно заболяване като херпес или цитомегаловирус, и накрая грануломатозни заболявания като туберкулоза.

Пациентът не е бил остро болен. Тя беше нащрек и ориентирана във времето, но не и в пространството, а езикът й владееше свободно. Неговият BP е 190/70 mmHg. Пулсът му беше 68 в минута, редовен. Температурата беше 38,1 ° C. Резултатът от изследването на черепно-мозъчния нерв беше нормален. Вратът не беше схванат, без гуша или лимфни възли. В дясната надключична ямка се осеза гладка, леко болезнена 5 cm на 5 cm дълбока плоска маса. Нямаше осезаеми маси в гърдите, ретракция или аксиларна лимфаденопатия. Белите дробове бяха чисти. Имаше 2/6 изхвърлящ систоличен шум в дясната граница на гръдната кост без облъчване. При изследване на корема се палпира твърда, твърда, гладка, безболезнена маса от 10 cm на 5 cm под левия крайбрежен ръб. Резултатът от ректалното изследване е нормален, с нормално кафяво изпражнение и отрицателен за окултна кръв. Нямаше периферен оток или обрив. Силата на двигателя беше 5/5 универсално и нямаше сензорни дефицити. Рефлексите на пациента бяха нормални, а походката й нормална, но несигурна. От Ромберг нямаше и следа. Нямаше атаксия или малки мозъчни признаци. Пациентката не можа да посочи името на президента и скорошната й памет беше донякъде засегната.

Броят на белите кръвни клетки беше 5400/mm3 с нормална левкоцитна формула; хемоглобинът е 8,4 g/dl; и броят на тромбоцитите беше нормален. Средният корпускуларен обем е бил 87,3 fl, с RDW от 14,1%. Уреята беше нормална, креатининът и чернодробните ензими нормални. Нормална урина. ЕКГ синусов ритъм LV хипертрофия, инверсия на Т вълни от V1 до V4, без вълни Q. Рентгенография на гръдния кош разкрива кардиомегалия, извита и калцифицирана аорта

кътът
da и линейни промени в белите дробове без локални инфилтрати (Фигура 1). Трахеята изглежда леко отклонена вляво. Рентгеновата снимка на лявата ключица не показва фрактури или луксации. Неконтрастна КТ на черепа разкрива умерена атрофия и двустранни лакунарни инфаркти в базалните ганглии. Няма данни за остър инфаркт, кръвоизлив или масов ефект.

Към този момент се сблъскваме с пациент, който има КТ, който показва неправилна лезия в дясната надключична ямка и голяма киста в левия бъбрек. Хипернефромите могат да имат кистозен вид; тази презентация обаче е рядка. Рентгенографският вид на надключичната маса е поразителен. Описан е не като единична маса, а като лезия, а като неправилна лезия, която е по-малко типична за неоплазията. Аспирацията на масата потвърди диагнозата некротични лимфни възли, подкрепящи инфекциозна причина. Грануломатозните заболявания като туберкулоза се нареждат високо в списъка ми с диагнози. Обикновено не се откриват киселинно устойчиви бацили в цитонамазката. Лимфомите не могат да бъдат изключени по две причини: първо поради грешка при промяна на пробата при вземане на биопсията и второ поради лимфоидна некроза, свързана с лимфом.

Тъканната биопсия е изпратена за имунологични изследвания. Консултант по урология прегледа КТ и счете кистата за доброкачествена. Главоболието продължаваше и се описваше като битемпорално, скучно и продължително. В една от кръвните култури, получени при постъпване, те развиват грам-положителни коки. Утаяването на еритроцитите е 95 mm на час. Пациентът остава трескав, с нормален брой на белите кръвни клетки и нивото на хемоглобина му е стабилно (8,0 g/dl).

Пациентът имаше постоянно главоболие. Пациентите със стафилококов ауреус ендокардит могат да се проявят със загуба на тегло, ниска температура, повишено утаяване на еритроцитите и множество абсцеси. Ако обаче всъщност организмът е S. aureus, е по-вероятно да причини остър, а не подостър ендокардит. Човек би очаквал да открие грам положителни коки в аспирата на лимфните възли, както и емболични находки в сканирането на главата. CT сканирането не включва контрастно вещество, така че малки емболии, които могат да се засилят с контрастното вещество, може да не са били наблюдавани .

Трансторакална ехокардиограма, извършена за изследване на възможността за ендокардит, показа, че размерът и функцията на дясната и лявата камера са нормални, че има лека аортна регургитация и че няма данни за вегетации. Грам-положителни коки, открити в кръвни култури, са идентифицирани като S. epidermidis и се интерпретират като замърсители. Като се има предвид постоянството на главоболието, беше разгледана диагнозата темпорален артериит и беше извършена биопсия на темпоралната артерия на ден 4 от хоспитализацията му, която показа само атеросклеротични промени. Пациентът беше оценен едновременно за анемия и деменция. Ретикулоцитите са 1,8%. Резултатите от изследванията на метаболизма на желязото бяха нормални. Лабораторните тестове показаха следните резултати: фолат на червените кръвни клетки, 267 ng/ml (норма 180 до 422 ng/ml); витамин В12, 185 pg/ml (нормално от 157 до 1059 pg/ml и TSH 2,1 IU/ml. VDRL е отрицателен.

Въпреки че отсъствието на клапни лезии в трансторакалната ехокардиограма не изключва диагнозата бактериален ендокардит, фактът, че грам-положителните коки в кръвните култури са интерпретирани като замърсители, намалява вероятността от ендокардит. Не ми беше ясно защо е направена биопсия на темпоралната артерия, тъй като системният васкулит изглежда малко вероятен. Резултатите от други лабораторни тестове не допринасят за елементи, представляващи интерес. На този етап вярвам, че можем значително да стесним нашите диагностични съображения чрез задълбочаване на изследванията на аспирата на лимфните възли.