Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

хиперпаратиреоидизъм

Първичният хиперпаратиреоидизъм (PPH) засяга 0,15% от общото население и въпреки че преобладава при жените от петото десетилетие на живота, 25% от случаите се диагностицират през детеродна възраст. При бременни жени най-честата причина е единичен паратиреоиден аденом, който причинява 80-85% от случаите. Останалите 15-20% може да се дължат на дифузни хиперплазии (10-11%) и по-рядко на двойни или тройни аденоми (2%) или карциноми (2 .

Някои физиологични промени, типични за бременни жени, допринасят за маскиране на хиперкалциемия, сред тях, повишена скорост на гломерулна филтрация и екскреция на калций в урината, увеличен обем на извънклетъчна течност, хипоалбуминемия и висока фетална нужда от калций. Ако бременната жена развие хиперкалциемия, може да настъпи потискане на паратироидите на плода с последващия риск от неонатална тетания. Повече от 80% от HPTP при бременни жени са безсимптомни, 3 което затруднява откриването на хиперкалциемия и го прави недостатъчно диагностициран процес по време на бременност и реалната му честота е неизвестна.

HPTP крие риск от усложнения от около 67% за майката и 80% за плода. Най-честите усложнения, които се появяват при майката поради HPTP, са бъбречни заболявания, панкреатит, преждевременни раждания и спонтанни аборти. Плодът може да прояви треперене, гърчове или хипокалциемия на новороденото поради потискане на собствените паращитовидни жлези от хиперкалциемия на майката, като последната е най-честото усложнение на плода.

Фиг. 1. Ултразвук на маточната шийка, при който се визуализира уголемената дясна горна жлеза, съответстваща на аденома на тази жлеза.

Фиг. 2. Визуализация на хирургичния образец след изрязване на аденом.

Съществуват ефективни и безопасни терапевтични мерки по време на бременност, които, прилагани достатъчно рано, позволяват адекватен контрол на хиперкалциемията и последващото намаляване на нейните усложнения до 4 пъти в сравнение с нелекуваните случаи. Сред тези мерки е паратиреоидектомия.

20-годишна жена, бременна на 16 седмици, без релевантна анамнеза, която е била насочена към хирургичната служба поради хиперкалциемия, открита случайно при систематичен анализ, извършен в началото на бременността. Пациентът е асимптоматичен и първоначалният преглед не открива значителни промени. При първото посещение тя предостави аналитични определения, направени на 11 гестационна седмица, с общ серумен калций от 13,47 mg/dl (нормално, 8,5-10,5 mg/dl), серумен фосфор от 2,17 mg/dl (нормален, 3,36-4,49 mg/dl) и общите протеини, бъбречната функция, алкалната фосфатаза и останалите нормални биохимични параметри. Определянето на непокътнат PTH беше направено чрез радиоимунно изследване, като се получи стойност от 313 pg/ml (нормално, 1065 pg/ml). Препоръчвани са консервативни мерки за намаляване на хиперкалциемията, особено обилна орална хидратация и умерено ограничаване на калция в диетата.

При 18 гестационна бременност тя има общ серумен калций от 12,72 mg/dl, серумен фосфор 2,6 mg/dl, калциурия от 8 200 mmol за 24 часа, фосфатурия от 840 mg за 24 часа и реабсорбция на фосфат 78% (нормално, 78-95 %), въпреки споменатите мерки. Интактният PTH е 179 pg/ml. Извършен е акушерски ултразвук, при който са проверени нормалния растеж на плода и анатомията.

Извършен е ултразвук на шията, при който е намерено хипоехогенно изображение с диаметър около 15 mm зад долната половина на десния щитовиден лоб, предполагащо наличие на паратиреоиден аденом (фиг. 1). С диагностицирането на съмнение за паратиреоиден аденом и като се има предвид степента на хиперкалциемия и гестационното време, се повиши необходимостта от хирургично лечение. На 20-та гестационна седмица пациентът има общ серумен калций от 14,1 mg/dl и фосфор от 2,93 mg/dl, за което е започнато лечение с фуроземид и хидратация с физиологичен физиологичен разтвор и е предложен за хирургична интервенция. Оперирана е на 21 гестационна седмица и е отстранен паратиреоиден аденом от дясната горна жлеза; Хирургичното изследване на останалите жлези беше нормално. Патологичното проучване съобщава за паратиреоиден аденом с размери 1,6 × 1,3 × 0,6 cm (фиг. 2).

Следоперативната еволюция беше благоприятна. Проверено е намаление на общия плазмен калций и през следващите дни са получени стойности в рамките на нормалното (9,34, 9,89 и 8,68 mg/dl). Впоследствие бременността протича безпроблемно и завършва на 40 гестационна седмица чрез вагинално раждане, без новороденото да показва промени.

Започвайки през 70-те години, се наблюдава значително намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност, произтичащи от първичен хиперпаратиреоидизъм, благодарение на подобрения в неговото откриване и лечение. Въпреки че първите хирургически показания за общата популация са установени през 1991 г., все още не са налице 6 ясни насоки за лечение на този процес по време на бременност. Резултатите обаче показват, че нагласата за следване трябва да бъде подобна на тази на небременното население, като винаги се вземат предвид особеностите, присъщи на HPTP по време на бременност. Първата паратиреоидектомия, извършена успешно по време на бременност, е публикувана през 1947 г. от Petit and Clark 7 .

Първата трудност при лечението на HPTP е в диагностиката, поради липсата на симптоми и типичните за бременността модификации, които маскират хиперкалциемията. Освен това локализацията на паращитовидните аденоми е трудна по време на бременност поради противопоказанието за използване на радиоактивни изотопи; следователно ултразвукът на маточната шийка е най-показаната образна техника 8 .

Някои автори 6 избират да използват консервативни терапевтични мерки, особено в началните етапи на бременността и при не тежка хиперкалциемия (9,10, особено когато плазменият калций е много висок или вече са се появили симптоми или усложнения, като камъни в бъбреците, остър крак лонефрит, преждевременно раждане или остър панкреатит, които водят до ситуации с по-висок майчино-фетален риск. Рецензията на Кели 9 заслужава да се спомене; в неговите проучвания се стига до заключението, че пациентите, които са представили PPH и са получили консервативно лечение, са имали по-висока честота на неонатални усложнения от тези които са получили хирургично лечение. Освен това тези автори препоръчват извършването на паратиреоидектомия през втория триместър на бременността, както е извършено при нашия пациент. Хирургичното лечение през първия триместър на бременността увеличава риска от фетално тератогенно увреждане, получено от анестезия, докато ако проведено през третия триместър, рискът от преждевременно раждане се увеличава 8,9. Schnatz et al 5 установяват поредица от хирургични показания при бременни жени (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. Показания за операция при бременни жени с първичен хиперпаратиреоидизъм

Като се вземат предвид публикуваните данни и предвид високия риск от майчина-фетална заболеваемост и смъртност, въпреки факта, че пациентът е бил асимптоматичен, ние считаме, че лечението е необходимо. Поради благоприятната клинична ситуация първо е започнато лечение с консервативни мерки. Ограничението по време на бременност на употребата на ефективни лекарства за намаляване на хиперкалциемия (като бисфосфонати) затруднява контрола. Освен това, резултатите от консервативното лечение не винаги са задоволителни и понякога клиничната еволюция изисква преосмисляне на терапевтичното отношение. От друга страна, хирургията предлага възможност за окончателно лечение, което, извършено навреме, елиминира риска от усложнения, вторични за майчината хиперкалциемия, с малък хирургичен риск, както за майката, така и за плода. Поради всичко гореизложено и предвид факта, че гестационната възраст на пациента (16 седмици) ни позволи адекватно терапевтично планиране, беше решено да се извърши хирургично лечение.

В заключение можем да кажем, че HPTP по време на бременност е причина за предотвратима майчина-фетална заболеваемост и смъртност чрез ранното прилагане на ефективни терапевтични мерки. Въпреки че публикуваният опит по въпроса е ограничен, ние предлагаме операция през втория триместър на бременността като лечебно, ефективно и безопасно лечение при бременни жени с първичен хиперпаратиреоидизъм и умерена или тежка хиперкалциемия, в сравнение с консервативното лечение.

Кореспонденция: д-р М. Акоста-Ферия. Рафаел Салгадо, 36 1-ва А. 41013 Севиля. Испания. Имейл: [email protected]

Ръкописът е получен на 13-13-2004 г. и е приет на 1-2-2005 г.