Национален институт по ендокринология

автоимунен

Латентен автоимунен диабет при възрастни или диабет тип 1 с бавна прогресия: определение, патогенеза, симптоми, диагностика и лечение

Обобщение

DeCS: ИЗУЛИННОЗАВИСИМ ДИАБЕТ МЕЛИТ/класификация; ИНСУЛИН-ЗАВИСИМ ДИАБЕТ МЕЛИТ/диагноза; ЗАХОЖЕН ДИАБЕТ, ЗАЛЕЖЕН ИНСУЛИН/химиотерапия.

Класификацията на захарния диабет, независимо дали зависи или не в зависимост от употребата на инсулин, не съвпада точно с патогенезата на диабетния синдром. Диабетът тип 1 (DM1) и тип 2 (DM2) има добре дефинирани генотипични и клинични разлики в техните модели на секреция на инсулин. Има незначителен брой пациенти с диабет тип 2, които първоначално поддържат добър метаболитен контрол с диета и/или перорални хипогликемични съединения (OHC) и които постепенно, за относително кратко време, се нуждаят от инсулин, за да поддържат адекватен метаболитен контрол.

Според съвременните концепции DM1 се развива при генетично предразположени субекти, чрез комбиниран процес на увреждане, причинено от агенти на околната среда (вируси и химически агенти, наред с други) и автоимунни реакции, което води до унищожаване на панкреатичните b клетки. 1 По отношение на DM2, общоприето е, че автоимунитетът не играе основна патогенна роля. Някои автори 2-12 обаче описват наличието на антитела срещу панкреатичните островчета (ICA) при 2,2% до 22% от диабетиците, класифицирани като тип 2, и при някои от тези субекти е необходима инсулинова терапия. От друга страна, беше показано, че наличието на ICA е свързано с прогресивно влошаване на функцията на b-клетките при тези пациенти. 5-8 Таблица 1 показва някои от гореспоменатите характеристики при лица с ICA положителен T2DM в сравнение с субектите с ICA отрицателен T2D в група от кубински диабетици тип 2, изследвани от нас.

маса 1. Клинични и метаболитни характеристики на "диабетици тип 2" със и без антитела на островни клетки (ICA)

a p = 0,024 срещу ICA- d p = 0,048 срещу ICA-
b p = 0,016 срещу ICA- e p = 0,026 срещу ICA-
c p = 0,011 срещу ICA- f p = 0,002 срещу ICA-

DM2: Диабет тип 2.
Тестовете за кръвна глюкоза се извършват на 3 дни от седмицата след амбулаторното приемане на диабетиците.

Възприемчивостта към развитие на DM1 е висока при пациенти с HLA-DR3, DR4 или хетерозиготна форма DR3/DR4 и намалява при пациенти с HLA-DR2 в сравнение с недиабетните контроли. 13 Хората с ICA положителна DM2 показват повишаване на честотата на HLA-DR3 и DR4. 14.

Туми и 15 други през 1999 г. установиха, че високорисковите HLA генотипове (HLA-DQB1 * 0201/0302) са по-чести при субекти с T2DM положителни за антиглутамични антитела срещу декарбоксилаза (AGAD +), отколкото при T2D-отрицателни индивиди за AGAD (13% спрямо . 4%; р = 0,002). Високорисковите генотипи обаче са по-редки при пациенти с DM2 AGAD + по отношение на млади хора и възрастни с DM1 (0201/0302 или 0302/X; 36 срещу. 66 срещу.64%; стр. 15

Groop и други 16 смятат, че субектът страда от възрастен автоимунен диабет (LADA), когато той е индивид, първоначално класифициран като "диабет тип 2", при който синдромът започва след 35-годишна възраст и който обикновено по-късно се нуждае от инсулинова терапия в сравнително кратко време и което също има по-голяма връзка с производството на ICA, антимикрозомална щитовидна жлеза и антигастриални париетални антитела. Този тип диабет е наричан и бавно прогресиращ диабет тип 1.

Различни изследователи установиха, че наличието на антитела срещу GAD65 при новодиагностицирани диабетици, класифицирани като „диабетици тип 2“, е свързано с висок риск от късна инсулинова зависимост и прогресивна дисфункция на В-клетките. 17 Туоми и 17 други и Zimmet и други, 18 показаха, че присъствието на AGAD е по-високо от това на ICA, за да се разграничат тези диабетици тип 2 с LADA.

Всичко по-горе предполага, че LADA е хетерогенно състояние, което включва клиничен тип диабет с дефицит на инсулин, характеризиращо се с наличието на автоантитела (ICA и/или AGAD) и HLA-DR антигени, свързани с прогресивна загуба на функция. клетки.

Честотата на AHF, открита у нас при проучване на група от 1 000 диабетици, първоначално класифицирани като субекти с DM2, варира от около 6,3%, а в други проучвания с по-малки проби от пациенти е от 16,2 до 17% при диабетици тип 2, 12, 19,20, което е подобно на описаното в европейските страни, където варира от 5,1 до 16%, 2,5,8,17,21,22, въпреки че нашата честота на AHF е по-висока от тази в Япония (2,0-3,0%) и Сингапур (4,8%). 6,23 Тези разлики в честотата на AHF могат да се дължат на съществуващите расови разлики между различните популации 24-32 (Таблица 2).

Таблица 2. Честота на анти-островни антитела (ICA) и анти-глутаминова киселина декарбоксилаза (AGAD) при "диабетици тип 2"

DM2: Диабетици тип 2. FS: Неуспех вследствие на орални хипогликемични средства. CD: Кратка продължителност на диабета (по-малко от 5 години диагноза). LD: Дългосрочен диабет. ID: Дефицит на инсулин. NID: Неинсулинов дефицит.

LADA трябва да бъде идентифициран рано и правилно, като се вземат предвид клиничните, биохимичните и имунологичните аспекти преди започване на лечението. Тази процедура е от съществено значение за правилния подбор на вида на лечението, което ще се използва, за да се забави автоимунния процес, да се постигне добър метаболитен контрол и по-голяма преживяемост на функцията на b клетките на панкреаса.

Определение

LADA може да се дефинира като наблюдавано при субекти, очевидно диагностицирани като DM2 и характеризиращи се главно с наличието на ICA и/или AGAD, с генетична чувствителност поради наличието на HLA-DR хаплотипове. По време на клиничната диагноза те могат или не да имат дефицит на инсулин и да показват пълна загуба на функцията на панкреатичните b-клетки с течение на времето.

Настоящата класификация на захарния диабет включва латентен автоимунен диабет на възрастен (LADA) като вид бавно прогресиращ диабет тип 1. 33

Патогенеза

LADA има няколко положителни автоимунни маркера, особено AGAD и ICA, което предполага автоимунно унищожаване на b клетките на панкреаса, причиняващо дефицит на инсулин. 7,9,17,21,34-36

Шимада и други, 37 откриват инсулит (лимфоцитна инфилтрация от Т клетки) при диабет тип 2 за AGAD с остатъчна b-клетъчна функция. Хистологичният анализ на биопсията на панкреаса, получена по време на коремна хирургия, показва инфилтрация на Т лимфоцити предимно от CD4 + клетки, вместо CD8 +, въпреки че делът на CD4 + и CD8 + клетките е променлив във всеки остров поотделно. 37,38

Моримото и др., 36 предполагат, че присъствието на AGAD може да бъде преходно без автоимунно унищожаване на b клетки, тъй като експресията на GAD зависи от нивата на глюкозата. 39 Следователно, високите нива на глюкоза в плазмата могат да причинят положителност на AGAD и, напротив, нормализирането на нивата на глюкоза с адекватно лечение с инсулин може да промени позитивността на тези антитела. Според нас тези резултати могат да бъдат валидни, ако считаме, че намаляването на нивата на AGAD може да се дължи и на останалите b клетки поради лечение с инсулин (намаляване на глюкотоксичността), отговорно за намаляването на експресията на GAD в b клетки. 36,40,41 Не винаги при високи нива на глюкоза има положителност за антитела срещу GAD, за да се случи наличието на гени за чувствителност за производството на тези антитела е необходимо или това се дължи на наличието на инфекция от ентеровирус. Предложената от Моримото и 36 други не изясняват напълно патогенезата в този обект.

Предполага се, че алтернативно присъствието на ICA или AGAD може да не се дължи на тяхната етиология, свързано с автоимунитет. Субектите с DM2 могат да имат между 10 и 50% по-малко b клетки в сравнение с недиабетичните контролни групи и наблюдаваното унищожаване на b клетки може да се случи от неавтоимунен механизъм, включително отлагане на амилоид, може би освобождаване на b-клетъчни автоантигени, които биха могли индуцират образуването на антитела като страничен ефект. Постоянният отговор на антителата обаче рядко се разглежда като последица от първична патология. 21 Например, при пациенти с панкреатична фиброкалкулоза, които имат деструктивен хроничен панкреатит, не е установено наличието на AGAD. двадесет и едно

Мартинка и др., 44 предполагат, че при LADA при пациенти, първоначално класифицирани като диабет тип 2, автоимунният инсулит и инсулиновата резистентност могат да съществуват паралелно. Тези твърдения трябва да бъдат потвърдени.

Клинични аспекти

LADA има клинични, биохимични и генетични характеристики, подобни на тези при диабет тип 1, 4-8, но те не са генетично идентични. 15.37

Нашият опит в изследването на този тип диабет при възрастни (ICA + и/или AGAD +) показва, че тези субекти са по-млади от диабетици тип 2 без автоимунитет, имат по-кратка продължителност на диабета и по-нисък индекс на телесна маса (ИТМ) . 50% от тях имат дефицит на инсулин, доказан от ниски нива на С-пептид, по-висока честота на необходимост от лечение с инсулин, по-малка фамилна анамнеза (родители) на DM2, висока честота на антимикрозомни щитовидни и антигастриални париетални антитела, както и HLA хаплотипове -DR4 в сравнение с диабетици тип 2 без автоимунитет на панкреаса 19 (Таблици 1, 3 и 4). Други изследователи, когато изучават LADA, намират подобни характеристики на тези, споменати по-рано. 4,7,8,15,17

Таблица 3. Честота на други антитела във връзка с наличието на AHF при "диабетици тип 2"