Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Диализа и трансплантация е официалната публикация на Испанското общество за диализа и трансплантация (SEDYT). Целта му е да насърчи комуникацията между всички професионалисти, свързани с тази област на медицината. Неговото научно съдържание редовно е посветено на публикуването на оригинални ръкописи, кратки оригинали, статии, рецензии, клинични бележки, технологични бележки, исторически бележки, статии със специално съдържание, писма до редактора, рецензии на книги, резюмета на докторски дисертации и Информация за научна дейност.
Диализата и трансплантацията имат тримесечна периодичност и са насочени към нефролози, имунолози, уролози, съдови хирурзи и медицински сестри, специализирани в бъбречни проблеми. Това е рецензирано списание и се публикува на испански и английски език. Всички раздели представляват голям интерес за специалистите благодарение на внимателния подбор на теми. Трябва да се отбележи, че се публикуват всички статии, в които има конфликт на интереси.

Индексирано в:

IME, BIREME, CINDOC, SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Фармакокинетика и фармакодинамика
  • Ефикасност и безопасност
  • Пациенти преди диализа
  • Пациенти на диализа
  • Други изследвания
  • Заключения
  • Библиография

хиперфосфатемия

Хиперфосфатемията, свързана с хронично бъбречно заболяване (ХБН), изглежда участва в развитието на съдови калцификации и може да се разглежда като рисков фактор за сърдечно-съдови събития в допълнение към класическите рискови фактори. Наскоро беше пуснато на пазара ново фосфатно свързващо лекарство, лантанов карбонат, което бързо бе добавено към наличния терапевтичен арсенал за хиперфосфатемия заедно с калциеви соли и севеламер.

Прегледахме новите данни, публикувани за това лекарство, както и резултатите от основните клинични изпитвания. Лантановият карбонат показва адекватен профил на безопасност и е силно активен по отношение на свързването на диетичния фосфор. Резултатите от сравнителни проучвания спрямо севеламер показват по-висока ефикасност по отношение на намаляване на серумния фосфат в полза на лантанов карбонат. И двете лекарства могат да забавят прогресията на съдовите калцификации при пациенти с ХБН в сравнение със свързващи вещества на основата на калций. Тази констатация, както и потенциалната полза от лантанов карбонат за увеличаване на продължителността на живота при пациенти с ХБН над 65 години, трябва да бъдат потвърдени в нови, дългосрочни сравнителни проучвания.

Хиперфосфатемия и повишен фосфо-калциев продукт при хронично бъбречно заболяване (ХБН) изглежда са свързани с по-висок риск от смъртност в тази популация. Пациентите с III-IV стадии на хронично бъбречно заболяване (скорост на гломерулна филтрация 60 ml/min) също могат да имат увеличение на смъртността от всякакъв произход, когато нивата на фосфор в кръвта им са по-високи от 3,5 mg/dl 2, дори с цифри в границите на нормалността (mg/dl). Повишаването на фосфора в кръвта се открива в по-напреднали стадии на заболяването, описани преди това други метаболитни промени в рамките на това, което в момента се дефинира като промени в минералния и костния метаболизъм, свързани с хронично бъбречно заболяване (AMOM-CKD), като например повишаване на растежния фактор на фибробластите -23 (FGF-23), повишен PTH, повишена фракционна екскреция на фосфор, без увеличение на общия фосфор в 24-часовата урина и намален калцитриол.

Причината за увеличаването на смъртността, свързана с хиперфосфатемия, е свързана с увеличаване на съдовите и клапанните калцификации, което несъмнено води до по-голям брой сърдечно-съдови събития 3–7. Също така, увеличаването на FGF-23, който като основен хормон, регулиращ фосфорната хомеостаза се повишава, за да принуди екскрецията на фосфат в урината, е свързано с увеличаване на смъртността, независимо от нивата на фосфор. В този смисъл е видяно как излишъкът от FGF-23 корелира с появата на хипертрофия на лявата камера както при пациенти с ХБН 9, така и при здрава възрастна популация 10 .

Контролът на хиперфосфатемията се основава на три терапевтични действия: хипофосфатемична диета, хелатни лекарства или фосфорни свързващи вещества и диализа. Хипофосфатемичната диета е почти винаги хипопротеин, което затруднява спазването в дългосрочен план. В 3-годишно проследяващо проучване с 30 075 пациенти с ХБН 11 се стига до заключението, че групата пациенти, които спазват диета с ниско съдържание на фосфор и високо съдържание на протеини, има по-добра преживяемост от която и да е от останалите 3 групи (протеин и високо съдържание на фосфор, протеин и фосфор). ниско или ниско протеин и високо фосфор). Това ни кара да размишляваме върху необходимостта да използваме фосфорни свързващи вещества, които са още в етапи III-IV на ХБН, за да се осигури по този начин адекватен прием на протеин, без да се увеличава фосфатемията. От друга страна, при пациенти на диализа е показано, че увеличаването на честотата на диализа осигурява по-добър контрол на фосфатемията, 12 въпреки че непрекъснатото ежедневно лечение на хемодиализа не може да се приема от администрациите поради съображения за човешки ресурси и евтино.

Фосфорните хелатиращи лекарства се групират в калций (калциев карбонат и калциев ацетат) и некалциеви (севеламер, лантан и алуминий). През последните години лантановият карбонат е включен като нов чистач, който бързо се интегрира в клиничната практика и за който продължават да се появяват научни доказателства. В тази статия възнамеряваме да направим актуализиран преглед на фармакокинетиката, фармакодинамиката, ефикасността и безопасността на лантанов карбонат, със специален акцент върху наскоро публикувани сравнителни данни за ефикасност.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Лантановият карбонат не се метаболизира и се елиминира чрез лизозомната чернодробна система, като се екскретира в жлъчката.

В стомашната камера и главно в чревния лумен се образува лантанов фосфат (като следствие от обединяването на фосфора от храната и изместването на карбонатния йон), неусвоима сол, чийто разтворим продукт е изключително нисък [Psol = 2 х 10 -6]. По този начин уловеният фосфор се елиминира като лантанов фосфат във фекалиите.

Публикуваните резултати от in vitro проучвания показват, че лантанът улавя фосфор в широк диапазон на pH, между 3 и 7 (висок хелатен афинитет, независимо от pH в този диапазон). Тази характеристика се споделя с алуминиевия хидроксид 18. Другите налични в търговската мрежа хелатори са ефективни в по-тесен диапазон на рН, между 5 и 7 (фиг. 1 и 2). Афинитетът на лантана към фосфора (константата на Лангмюр, K 1) е изчислен, че е 200 пъти по-голям от севеламера при рН 3-4 и 4 пъти по-голям при рН 5-7.

Афинитет за свързване с фосфор на различните свързващи вещества като функция на pH. Както лантановият карбонат, така и алуминиевият хидроксид действат в диапазон на рН между 3 и 7. Модифицирано от Autissier et al 18 .

Афинитет на лантанов карбонат и севеламер към фосфор, изразен чрез константата на Лангмюр, K 1. Афинитетът на лантанов карбонат е 4 пъти по-висок от севеламера в диапазона на рН между 5 и 7. Модифициран от Autissier et al 18 .

Много ниската разтворимост на лантанов фосфат, до голяма степен причинена от вида на връзката (йонната връзка на лантана има силно предпочитание към атомите на донора на кислород, от които най-честите лиганди са карбоксилните и фосфатните групи), контрастира с разтворимостта на севеламер фосфат (сол, получена от присъединяването на фосфора от диетата, изместваща хлоридния йон) В присъствието на жлъчни киселини, връзката фосфор-лантан остава стабилна, за разлика от връзката фосфат-севеламер, където след 5 часа инкубация с жлъчни киселини до 56% от уловения фосфор се измества от жлъчните киселини 19. Разликата се крие във вида на химическата връзка, тъй като севеламерът е йонообменна смола, която свързва фосфора със слаба връзка (йонообменна връзка).

Лантановият карбонат не пречи на усвояването на мастноразтворимите витамини. Този факт не е докладван при приложението на алуминиев хидроксид или калциеви соли. Обаче едновременното приложение на севеламер карбонат и калцитриол предполага 57% намаляване на бионаличността на споменатия активен витамин D 20 .

При 121 пациенти в предиализа (етапи 3 и 4) лантановият карбонат намалява както серумния фосфор (0,55 mg/dl), така и екскрецията на фосфор в урината (247 mg/dl), с дози от 750-1 000 mg на хранене двадесет и една. Освен това е потвърдено намаляване на интактния ПТХ в сравнение с плацебо контролната група в края на 8-те седмици, през които е продължило лечението (р = 0,02).

Лантановият карбонат, прилаган на пациенти на диализа, намалява както фосфатемията (около 30% в сравнение с изходните стойности), така и калциевия фосфорен продукт 22. По отношение на други допълнителни фармакодинамични ефекти, заслужава да се подчертае намаляването на съдовата калцификация, наблюдавано при тестове с животински модели, третирани с лантан, в сравнение със съответните им контроли 23-25. Този факт, който също е описан със севеламер, може да се обясни, тъй като те са фосфорни свързващи вещества без калций, което се превръща във възможна защитна полза за образуването и прогресирането на съдовите калцификати.

Подобрението на някои параметри на костната активност в сравнение с ефектите, наблюдавани върху тези параметри от други свързващи вещества, повечето от които са калциеви соли 26, също е документирано в 2-годишни клинични изпитвания. Резултатите от костните биопсии показват по-голям костен обмен след една година лечение с лантан в сравнение с пациентите, лекувани с други свързващи вещества. На 2 години костните биопсии на пациентите, лекувани с лантан, показват по-голям костен обем в сравнение с другата група.

Наскоро беше публикуван анализ на оцеляването 27 от популация от 1354 пациенти, лекувани в продължение на 2 години с лантанов карбонат или други свързващи вещества, включително севеламер хидрохлорид. При post hoc анализ на субпопулацията на възраст над 65 години (n = 336) 27% (44 от 163) от лекуваните с лантан са починали в сравнение с 39,3% (68 от 173) от лекуваните със стандартна терапия (p = 0,04 ). Тези резултати за по-добра преживяемост с некалциево свързващо вещество са докладвани и при пациенти над 65 години, лекувани със севеламер, в сравнение с пациенти, лекувани с калциеви хелатори 28,29 .

Таблица 1 показва основните фармакодинамични ефекти на фосфорните свързващи вещества, одобрени за лечение на хиперфосфатемия, свързана с ХБН.

Фармакодинамични ефекти на основните фосфорни свързващи вещества или свързващи вещества

Лантанов карбонат Калциев карбонат/ацетат Sevelamer хидрохлорид/карбонат
Намаляване на фосфатемията +++ ++ +
Намаляване на калциево-фосфорния продукт +++ + ++
Намаляване на холестерола Недей Недей Да
Нарушаване на усвояването на мастноразтворимите витамини Недей Не b Да
Затихване на прогресията на съдовите калцификации ++ ? ++
Положителни ефекти върху костната архитектура ++ Недей ?
Намаляване на смъртността при пациенти на диализа> 65 години + Недей +

По-малък ефект със севеламер карбонат.

Няма публикувани данни, въпреки че механизмът му на действие не би бил замесен в абсорбцията на мастноразтворимите витамини.

Лантанов карбонат може да се прилага при пациенти с ХБН в стадии 3 и 4, които имат високи нива на фосфор въпреки диетата. Както бе споменато по-рано, 21 лантанов карбонат при тази популация пациенти в дози 2250-3000 mg/ден успява да намали фосфатемията на 8 седмици (5,28 срещу 4,73 mg/dl) и отделянето на 24-часов фосфор с урината (836,35 срещу 588,65 mg при 8 седмици). Тези разлики са статистически значими по отношение на плацебо групата (Фиг. 3). Също така по отношение на тази група се изчислява намаляване на непокътнатите нива на РТН в групата на активното лечение, което показва, че с намаляване на абсорбцията на фосфор в червата, фосфорното „претоварване“, на което ще бъде изложен индивидът, е по-ниско и необходимостта от фосфатурен хормон като PTH ще бъде по-нисък. Тази работа не предоставя данни за другия фосфатурен хормон, участващ във фосфорната хомеостаза, FGF23, но може да се очаква намаление в него поради същия аргумент.

Намалява фосфатемията по време на периодите на лечение с лантанов карбонат и севеламер карбонат. Променено от Sprague SM et al 34 .

По отношение на безопасността на лекарството при тези пациенти, в това проучване се съобщава за някои нежелани събития, свързани с лечението, при 19,3% от пациентите, лекувани с лантанов карбонат, в сравнение с 16,7% от тези, лекувани с плацебо. Няма сериозни нежелани събития, свързани с лечението. Най-честите са от стомашно-чревния характер, като гадене (9% с лантан и 9,8% с плацебо) и повръщане (6,4% срещу 2,4%).

Пациенти на диализа

Второто от тези проучвания фаза III 14 събира данни от 1359 пациенти, лекувани с лантанов карбонат (n = 682) или с други свързващи вещества (n = 677), включително калциеви съединения, севеламер, магнезий и алуминий. Пациентите са изследвани в продължение на 2 години. В групата на класическите свързващи вещества пациентите могат да бъдат лекувани с няколко лекарства и подходящите дози. След 2 години няма значителни разлики между дела на пациентите с контролиран фосфор съгласно протокола (≤ 5,9 mg/dl) в двете рамена на лечение (46% за лечение с лантан и 49% за класически хелатори). В групата пациенти, лекувани с лантан, PTH остава в диапазона от 150-300 pg/ml в продължение на 2 години, както се препоръчва от насоките K/DOQI 33 .

Разлики в усвояването на фосфор при прилагането на 1 g лантанов карбонат или 2,4 g севеламерен карбонат. Променено от Poole et al 35 .