Модул 4 - теория
Хранене

Здравословната и балансирана диета, като средиземноморската диета, и ежедневните физически упражнения представляват основната препоръка за подобряване на хроничните заболявания, които са трудни за управление и имат важни последици за здравето. В Испания диетата на пациентите с диабет се състои от „модифицирана средиземноморска диета“, която поддържа значителна консумация на зехтин и храни от растителен произход и умерена консумация на риба, но включва консумацията на характерни храни от западната диета, като животински продукти с високо съдържание на наситени мазнини и холестерол и храни с високо съдържание на захар, които изместват сложните въглехидрати (CH).

m4t1

Хранителното консултиране трябва да бъде индивидуализирано според възрастта, вида и продължителността на диабета, лечението с лекарства, целите на лечението, културните предпочитания и нужди, начина на живот, нивото на активност и предразположението към промяна на навиците. Терапията трябва да се работи с индивидуални и групови модели на обучение, тъй като и двете са показали широки ползи при лечението на диабет.

Основното ограничение в равнината на намеса в навиците е дългосрочната поддръжка, тъй като са описани големи затруднения при поддържане на загубено тегло и при продължително извършване на физическа активност.

Намаляването на приема на калории под енергийните разходи изразява средно 500 kcal/ден, което води до първоначална загуба на тегло от около 0,5 kg/седмица. С течение на времето обаче има адаптации на тялото към намаляването на енергията, които забавят загубата на тегло, което намалява продължаващата загуба на тегло. Поставянето на цели е от съществено значение. Успешната програма ще доведе до загуба на повече от 5% от първоначалното тегло с последваща поддръжка, дори когато индивидът не достигне идеалното си тегло. Тази загуба може да намали свързаните рискови фактори, като сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия, високо кръвно налягане и диабет.

Съществуват различни насоки за клинична практика, където най-важните хранителни насоки са установени във връзка с диетичните съвети.

Основните общи препоръки, които се установяват в енергийния баланс, трябва да бъдат адаптирани към изискванията на пациентите и индивидуалния план за отслабване.

По принцип хората с диабет трябва да следват здравословна диета, препоръчана за населението, което предполага консумация на голямо разнообразие от нискоенергийни храни с голям обем, които осигуряват адекватен прием на СН, фибри, протеини, мононаситени мазнини (MUFA), незаменими мастни киселини, витамини и минерали.

1.1 Хранителни вещества

Има доказателства за връзката между консумацията на определени хранителни вещества и различни хронични заболявания, като диабет.

Salas-Salvadó J, et al., 2011.

1 Високо ниво на доказателства от наблюдателни проучвания и клинични изпитвания.
2 Умерени доказателства от проспективни проучвания или мета-анализи.
3 Разумни доказателства от проспективни проучвания или експертни становища.

По този начин диетата с ниско съдържание на фибри и с висок гликемичен индекс е свързана с повишен риск от диабет тип 2, а различните мастни киселини в диетата могат да модулират инсулиновата резистентност и риска от развитие на диабет. Важно е обаче да се отбележи, че не количеството, а по-скоро качеството на тези макронутриенти е свързано с по-големия или по-малкия риск от развитие на диабет.

Въглехидрати

Минималният препоръчителен прием за прием на СН трябва да бъде по-голям от 130 g/ден, за да се осигури глюкоза в мозъка и да се осигури достатъчен прием на витамини, минерали и фибри. Ако СН са с нисък гликемичен индекс и богати на фибри, до 60% от общата енергия може да бъде погълната, с по-добър гликемичен и липиден контрол.

Няколко проспективни проучвания показват, че диетите с високо съдържание на диетични фибри, особено зърнени влакна, са свързани с по-нисък риск от сърдечно-съдови заболявания. Препоръчителният прием на фибри за хора с диабет е 25 до 50 g/ден или 15 до 25 g/1000 kcal.

Простите захари, като захароза или фруктоза, могат да бъдат погълнати до 10% от общата дневна енергия. Не е доказано, че фруктозата, доставяна естествено от плодовете, е вредна.

Съществува значителен консенсус относно консумацията на добавени захари и захарни напитки и тяхната връзка с повишения риск от диабет тип 2. Ефектът ще бъде върху отлагането на висцерални мазнини, липидния профил, кръвното налягане и чувствителността към инсулин.

Мазнини

Резултатите от проучвания при хора не потвърждават, че диетите с високо съдържание на мазнини имат ефект върху инсулиновата чувствителност. По този начин през последните години се смята, че качеството на мазнините, а не тяхното количество, определя риска от диабет в дългосрочен план.

Препоръчва се консумация от 20 до 35% от енергийния прием, с ограничение на наситени мастни киселини (SFA) по-малко от 7% и на трансмастни киселини. Консумацията на MUFA трябва да бъде предпочитана до 20% от общите калории. Полиненаситените мазнини (PUFA) и дълговерижните омега-3 мастни киселини трябва да бъдат включени в до 10% от общия енергиен прием. Резултати от проучвания като Проучване на произхода и други мета-анализи не стигат до заключението, че добавките с омега-3 имат предимства при диабет.

Замяната на СН или AGS с MUFA показа подобрение на метаболитните и антропометричните параметри при диабет тип 2, така че може да е начин за намаляване на гликемичния товар.

Протеин

Препоръчителният прием на протеин при пациенти с диабет трябва да бъде равен на този на общата популация, 1 до 1,5 g/kg телесно тегло/ден, което представлява 15 до 20% от общия енергиен прием.

При пациенти с хронично бъбречно заболяване и диабет препоръчителният прием не трябва да надвишава 0,8 g/kg/ден, оценявайки риска от недохранване с протеини или дефицит на незаменими аминокиселини.

15% увеличение на енергията от протеини с паралелно намаляване на мазнините, поддържане на постоянен прием на GH, подобрява кръвното налягане и нивата на триглицеридите в краткосрочен план, без да влияе на постпрандиалната концентрация на глюкоза и инсулин при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2.

Фибри

Препоръката за прием на фибри е общо 20-40 g/ден (както разтворими, така и неразтворими).

Витамини и минерали

Допълването с витамини С или Е не се препоръчва поради липсата на научни доказателства за дългосрочната ефикасност и безопасност. Добавянето на витамин D се препоръчва при хора над 50-годишна възраст.

Няма достатъчно доказателства в подкрепа на рутинната употреба на канела или други билки.

Препоръката за намаляване на натрия до по-малко от 2300 mg/ден за общото население е валидна и за хора с диабет.

Безопасното използване на изкуствени подсладители за намаляване на приема на захар е установено в международните насоки.

Пациентите, които консумират алкохол, трябва да ограничат приема си до умерено количество (една слабоалкохолна напитка за жени и две за мъже). Умерената консумация на алкохол, погълнат с храна, е свързана с намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Храни или групи храни

Данните от мета-анализ на проспективни проучвания, които оценяват консумацията на различни храни и напитки, показват, че консумацията на преработено и непреработено червено месо, рафиниран ориз и сладки напитки е свързана с по-висок риск от диабет тип 2, докато консумацията на зеленчуци Листата, млечните продукти, пълнозърнестите храни, ядките и умерената консумация на алкохол и кафе (с кофеин или без кофеин) е обратно свързано с риска от диабет тип 2.

Диетичните фактори и факторите на начина на живот са били разглеждани индивидуално в повечето проучвания, въпреки че и двата фактора са тясно свързани. Ето защо е важно да се оцени цялостната диета и факторите на начина на живот; Следователно, през последните години се появи интерес към изучаването на различните хранителни модели

Диетични модели, свързани с профилактиката на диабет тип 2

DASH (Диетични подходи за спиране на хипертонията): диета, богата на зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни продукти, пълнозърнести храни, птици, риба и ядки.

ВЕГЕТАРИАНСКО И ВЕГАНСКО: Веганският модел не включва никакви животински продукти. Вегетарианският модел включва лакто-о-вегетариански, песко-вегетариански и полу-вегетариански (не включва червено месо и птици).

AHEI (Алтернативен индекс за здравословно хранене): е индекс за качество, създаден въз основа на храни и хранителни вещества, предсказващи риска от хронични заболявания. Включва: увеличен прием на зеленчуци и плодове, пълнозърнести храни, ядки и бобови растения, дълговерижни омега-3 мастни киселини и PUFA (полиненаситени мастни киселини); нисък прием на сладки напитки и плодови сокове, преработено месо, трансмазнини и натрий; и умерена консумация на алкохол.

БЛАГОДАРЕН ШАР: модел, богат на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, бобови растения и растителни мазнини и беден на червено месо, рафинирани зърнени храни и сладки напитки.

УМЕРНО НИСКО ВЪВ ВЪГЛЕРОДНИТЕ ХИДРАТИ: ограничава консумацията на CH чрез увеличаване на мазнините и протеините от растителен и животински произход.

СРЕДИЗЕМЕННА ДИЕТА: описана за първи път през 1960 г., това е диета, богата на зеленчуци, плодове, бобови растения, пълнозърнести храни и риба, с умерена консумация на вино и висока консумация на необработен зехтин като основна мазнина. В средиземноморската диета няма нито един модел, но има общи характеристики, като например, че те са богати на общо мазнини, MUFA и PUFA и ниско съдържание на AGS. Екстра върджин зехтинът е богат на полифеноли и MUFAs, а ядките са богати на полифеноли, MUFAs и PUFAs, като алфа-линоленова киселина. Понастоящем този режим на хранене, макар и богат на общия процент мазнини и с ефект върху неутралното тегло или поне не благоприятства загубата, е един от най-последователните при управлението на свързаните сърдечно-съдови и глобални рискови фактори до диабет тип 2.

1.2 Алтернативни хипокалорични диети

Традиционният диетичен подход препоръчва „балансирана“ хипокалорична диета. Препоръчва се намаляване по отношение на обичайния прием, за да се постигнат загуби от 5-10% между 6 и 12 месеца. Проучването Look Ahead показа ефективността на нискокалоричните диети с наличието на промени в начина на живот, което води до по-малко използване на лекарства и хоспитализации.

През последните години се доказа, че големият проблем с предписаните хипокалорични диети е липсата им на спазване, което обуславя поддържането на загубеното тегло. Многобройни проучвания са установили, че улесняващата стратегия за отслабване е намаляването на общия разход на калории, без делът на хранителните вещества да оказва влияние върху теглото. В научната литература има други хранителни предложения, различни от традиционните схеми, за да се насърчи спазването и да се улесни поддържането на загубеното тегло.

Диети с ниско съдържание на въглехидрати

Под диети с ниско съдържание на въглехидрати (DBHC) се разбират тези, които намаляват приема на въглехидрати с 20-120 g/ден (по-малко от 45% от общия прием на калории), с увеличаване на мазнините или протеините, за да компенсират намаляването им. Под 20 g/ден се счита за много ниско или чисто кетогенно.

Има доказателства, че DBHC и средиземноморската диета водят до по-голяма и по-значителна загуба на тегло от традиционните нискокалорични, нискокалорични диети през първите 6 месеца, но че тази разлика се губи след 12 месеца, следователно, ако диетите са изокалорично, не изглежда, че загубата на тегло е свързана с по-голям или по-малък процент от макроелементите, а със степента на придържане на пациента към определената диета.

Нека разгледаме някои доказателства за нискокалорични диети и диабет тип 2:

  • За отслабване диетата с ниско съдържание на СН, ограничаването на мазнините или Средиземно море доказаха своята ефективност.
  • Средиземноморската диета е най-подходящият начин на хранене за хора с диабет тип 2, отколкото диетата с ниско съдържание на мазнини или ниско съдържание на мазнини.
  • При хора с висок риск от развитие на диабет тип 2 е показано намаляване на риска от поява, със структурирани програми за промени в начина на живот, които включват умерена загуба на тегло (7% от телесното тегло) и редовна физическа активност (150 минути/седмица), с диетични стратегии за намаляване на калориите и мазнините.

Протеинови диети с много нисък калориен прием

Много нискокалоричните протеинови диети (VLCD) осигуряват между 450 и 800 kcal/ден. Те включват 20-25% от общата енергийна стойност под формата на протеини, т.е. 50-60 g протеини с висока биологична стойност, променливо количество CH между 20 и 80 g/ден и до 30 g фибри, с, за да се получи значително намаляване на теглото. Не са установени конкретни препоръки за приноса на незаменими мастни киселини в този тип диета. Диетите, които са много нискокалорични и с много нисък прием на мазнини, по-малко от 7 g/ден, са свързани с образуването на камъни в жлъчката, проблем, който не е наблюдаван при нискокалорична диета с по-висок прием на мазнини, 10 g/ден. ден. Препоръчва се да се пие достатъчно количество течност, 2 л/ден, за да се избегне дехидратация.

Най-широко използваните VLCD се състоят от течни препарати, прахове или барове, които заместват ястията и съдържат 200-250 kcal/U, 15 до 18 g протеин и около 5 g фибри.

Използването на този тип диета изисква внимателно медицинско наблюдение, тъй като може да доведе до сериозни неблагоприятни ефекти. Този тип диета включва отрицателен азотен баланс, който се нормализира след 2-3 седмици. Продължителността му не трябва да бъде по-малка от 6-8 седмици или повече от 16 седмици. Пациентите, които се придържат към този тип диета, постигат средна загуба на тегло от около 20 кг.

В специфични ситуации тези търговски препарати могат да се използват като заместител на основното хранене, а останалото се съхранява с естествени храни.

При пациенти с морбидно затлъстяване и диабет тип 2 и използването на този тип диета се наблюдава бързо подобрение на кръвната глюкоза, което се наблюдава от първите дни и достига своя максимален показател на 2 седмици. Подобряването на качеството на живот се оценява, ако е свързано с редовна програма за физически упражнения. Трябва да се вземе предвид корекцията на лекарствата поради риска от хипогликемия. Дългосрочни ползи не са наблюдавани в сравнение с други интервенции, но поради тази причина не трябва да се има предвид при тези пациенти с множество съпътстващи заболявания, произтичащи от затлъстяване, при тези с дисфункция на прицелните органи или случаи на много труден гликемичен контрол въпреки прилагането на хипогликемични лекарства.

Чудо диети

Групата за преглед, проучване и позициониране на Испанската асоциация на диетолозите-диетолози (GREP-AEDN) е подготвила документ за идентифициране на продукт, метод или чудо диета. Необходимо е да се повиши осведомеността сред населението, за да се избягва спазването на тези видове диети и да се застъпва за фаворизиране на отслабването и последващото му поддържане чрез балансирано хранене, редовна физическа активност и подобряване на начина на живот. По този начин, дори ако отслабването не е толкова бързо, ще се избегнат ненужни рискове за здравето.