Д-р Хосе А. Барнес Домингес

болест

Национален институт по ангиология и съдова хирургия. Хавана Куба.

Ключови думи: каротидна болест, рискови фактори, медицинско лечение.

Ключови думи: каротидна болест, рискови фактори, медицинско лечение.

ВЪВЕДЕНИЕ

През 1951 г. M. Fisher 1 прави първото изчерпателно описание на връзката между екстракраниалната каротидна болест и церебралните исхемични симптоми. Средно 10-15% от исхемичните инсулти са причинени от каротидна болест. две

В западния свят инсултите са втората причина за смърт и основната причина за тежка инвалидност. В Испания те са водещата причина за смърт при жените и втората при мъжете, водещата глобална причина за инвалидност и втората за деменцията. 3

В Куба те представляват третата причина за смърт и през последните три десетилетия се наблюдава нарастване на брутните проценти и се установява тенденция към изместване на смъртността от тези причини към по-ранните възрасти на живота; Поради това се използват множество ресурси, за да се смекчат загубите на човешки живот, които достигат значителни нива всяка година, и степента на увреждане, което тези пациенти имат. 4

Основният камък на стратегиите за превенция на мозъчно-съдовите заболявания се основава на познаването на съдовите рискови фактори и поддържането на здравословен начин на живот.

Рисковите фактори се класифицират като немодифицируеми като възраст, пол, раса и фамилна анамнеза за цереброваскуларна катастрофа или преходна исхемична атака и модифицируеми рискови фактори, които включват високо кръвно налягане, тютюнопушене, захарен диабет, дислипидемии и предсърдно мъждене. както и тези, свързани с начина на живот, като заседнал начин на живот, затлъстяване, консумация на алкохол, високи нива на хомоцистеин, наред с други. 5-13

Ако се вземат предвид тези епидемиологични данни, се разбира медицинското и социално здравно значение на правилната диагноза и лечение на това заболяване.

Сложността на управлението на този субект прави от съществено значение формирането на мултидисциплинарни работни групи, в които да участват всички специалисти (невролози, съдови хирурзи, рентгенолози, интернисти и др.), Които по един или друг начин се намесват в грижите за пациентите. тези болни.

Само по този начин ще бъде възможно да се реши най-доброто лечение, индивидуално за всеки пациент, и само по този начин ще се постигнат върхови постижения в диагностиката и в основното лечение за постигане на терапевтичните цели. 12

Като се има предвид всичко по-горе, целта на тази работа е да актуализира медицинското лечение на каротидната болест.

Търсихме в регистъра на изпитанията на Cochrane Stroke Group и в Cochrane Central Register of Controlled Trials в библиотеката на Cochrane, MEDLINE, и в статии, публикувани на различни уеб страници.

СИНТЕЗ НА ИНФОРМАЦИЯ

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ НА КАРОТИДНА БОЛЕСТ

Медицинското лечение на каротидната стеноза трябва да се извършва в глобален контекст на борбата с атеросклерозата, системно заболяване, което засяга множество съдове в тялото и причинява различни симптоми. 3

Медицинското лечение включва откриване или диагностициране на рискови фактори, отказ от вредни навици, като тютюнопушене, прекомерна консумация на алкохол, заседнал начин на живот, наркотици, наред с други, диета (специфична за всеки рисков профил) и контрол на затлъстяването, както и употребата на антитромбоцитни лекарства, антихипертензивни средства (само за пациенти с хипертония) и статини (за дислипидемични и недислипидемични). две

Всеки пациент с каротидна болест, независимо дали е подложен на реваскуларизация или не, трябва да получи най-доброто медицинско лечение. Важен аспект на този подход е, че той също така служи за предотвратяване на общ съдов риск. 14.

Корекцията на рисковите фактори ще се извърши на първо място чрез промяна на начина на живот и лекарствата са запазени за онези случаи, при които има неуспех на нефармакологичните мерки, особено при пациенти с хипертония, хипергликемия и хиперлипидемия. 3

Когато исхемичното събитие вече е настъпило, ще се извърши вторична профилактика, за да се избегне повторение на инсулта, който според някои изследвания може да варира между 20-40% на пет години в зависимост от вида на инфаркта. В този случай ще са необходими по-инцидентни техники за коригиране на рисковите фактори с по-малко ограничена употреба на лекарства; Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим за контрол на високо кръвно налягане, перорални антидиабетни средства или инсулин за диабет, статини за лечение на дислипидемия и антитромбоцитна терапия с помощта на ниски дози аспирин, трифлусал или клопидогрел. 3

По-малко или по-агресивното използване на фармакологичната терапия ще бъде показано в зависимост от това дали каротидната атероматоза е симптоматична или не, но също така и доколко или близо до желаните терапевтични цели за всеки рисков фактор и наличието на заболяване, съпътстващо вторично от атероматоза, главно коронарна заболяване и периферни съдови заболявания на долните крайници. В случай, че поради степента на стеноза е решено да се приложи реваскуларизационно лечение, очевидно е, че ще е необходимо да се продължи да се контролират рисковите фактори и да се продължи с медицинско лечение. 12

ПРЕПОРЪКИ ЗА МЕДИЦИНСКОТО ЛЕЧЕНИЕ НА АСИНТОМАТИЧНО И СИМПТОМАТИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА КАРОТИДНИТЕ АРТЕРИИ 15-27

Трябва да вземем предвид две основни препоръки:

1. Всички пациенти с асимптоматична и симптоматична стеноза на каротидната артерия трябва да бъдат лекувани с дългосрочни антитромбоцити.

2. Всички пациенти с асимптоматична и симптоматична стеноза на каротидната артерия трябва да бъдат лекувани с дългосрочни статини.

Аспиринът е показан при пациенти с асимптоматична стеноза на вътрешната каротидна артерия над 50%, за да се намалят съдовите събития, също така е показан при пациенти с неклапално предсърдно мъждене под 65-годишна възраст и без съдови рискови фактори или когато има противопоказание за перорална антикоагулация. двадесет и едно

Проучването за антиплалетно триалистично сътрудничество анализира 145 проучвания за вторична профилактика с ацетилсалицилова киселина като мета-анализ, установените резултати показват 25% намаляване на риска за миокарден инфаркт, нефатален мозъчен инфаркт или съдова смърт и намаляване с 22%.% За изолиран нефатален мозъчен инфаркт. 22.

През последното десетилетие инхибиторите на ензима хидрокси-метил-глутарил-коензим А редуктаза (HMG-CoA), така наречените статини, демонстрираха своята ефективност при намаляване на съдовите събития при първичната и вторичната профилактика на коронарна болест на сърцето.

Описани са няколко мета-анализа по въпроса, от които най-пълният е този, публикуван от Amarenco и други сътрудници, 23, който изследва повече от 90 000 пациенти, при които ефектът на статините върху честотата на съдови заболявания е анализиран отделно общо мозъчен, фатален, вътремозъчен кръвоизлив) и върху удебеляването на сънната интима-среда. Показано е, че глобалният ефект на статините при намаляване на общото мозъчно-съдово заболяване е 21%, когато се анализира взаимовръзката между величината на ефекта от терапията със статини и честотата на мозъчно-съдовите заболявания според намаляването на холестерола, свързан с липопротеините с ниска плътност ( LDL-C), се установява значителна връзка, така че се изчислява, че на всеки 10% намаление на LDL-C рискът от мозъчно-съдови заболявания намалява с до 15,6%.

Проучването за сърдечна защита (HPS) разглежда подгрупа пациенти с предшестващо мозъчно-съдово заболяване, където симвастатин намалява риска от съдови събития при пациенти с предшестващо мозъчно-съдово заболяване и намалява риска от мозъчно-съдово заболяване при пациенти с друг тип съдови заболявания. 24

През 2006 г. бяха публикувани резултатите от проучването за агресивно намаляване на концентрациите на холестерол в профилактиката на инсулт за предотвратяване на инсулт чрез агресивно намаляване на нивата на холестерола (SPARCL), което в момента е единственото проучване, предназначено да оцени полезността на статините при пациенти с исхемично мозъчно-съдово заболяване. Първичният анализ е фокусиран върху демонстрирането на ефикасността на аторвастатин спрямо плацебо за предотвратяване на рецидив на мозъчно-съдови събития; средната концентрация на LDL при пациенти, получавали аторвастатин, е 73 mg/dL, в сравнение със 129 mg/dL в контролната група, освен това групата с аторвастатин има намаляване на рецидивите на церебрална исхемия (мозъчен инфаркт или церебрална исхемия преходно) 23% и намаление с 26% при други сърдечно-съдови събития (коронарни и периферни). 18.

Сред 1007 пациенти със стеноза на каротидната артерия, включени в проучването SPARCL, ползата от терапията със статини е още по-изразена, с намаления от 33% при мозъчно-съдови заболявания, 43% при най-тежките коронарни събития и 56% от процедурите за ревоскуларизация на каротидната при пет години. 25

Терапевтичните стратегии при пациенти с хипертония с каротидна атеросклероза се основават на предписването на калциеви антагонисти и инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим като средства, които показват по-голяма ефикасност за спиране на прогресията на атеросклерозата в сравнение с диуретици и бета-блокери. 26.27

Има три терапевтични възможности за профилактика на исхемична цереброваскуларна болест при тази популация в риск:

1. Медицинско лечение,

2. каротидна ендартеректомия плюс медицинско лечение и

3. Каротидна ангиопластика със стентиране плюс медицинско лечение. 14.

При пациенти със симптоматична стеноза се препоръчва:

? При каротидна стеноза над 70% ползата от операцията пред медицинското лечение е несъмнена и се препоръчва нейното рутинно клинично приложение.

? При стеноза между 50-69% хирургичната полза съществува, но тя е по-намалена. Подгрупа от пациенти, съставена от жени с малко рискови фактори и пациенти с изключително очни симптоми, трябва да се лекува медицински.

? Стеноза под 50% трябва да се лекува само с медицинска терапия. 12

Медицинското лечение е възможността за избор за повечето пациенти. През последните 25 години рискът от мозъчно-съдови заболявания, свързани с асимптоматична стеноза на вътрешната каротидна артерия, е намалял, за да достигне годишни нива от 0,34%, благодарение на по-добрия контрол на рисковите фактори и по-широкото използване на антитромбоцитни средства, антихипертензивни средства и статини. 14.

В заключение акцентираме върху формирането на мултидисциплинарни групи за цялостно управление на тези пациенти по отношение на диагностиката и лечението и разглеждаме като стратегии за превенция на мозъчно-съдовите заболявания познаването на съдовите рискови фактори и поддържането на здравословен начин на живот.

1. CM Fisher. Запушване на вътрешната каротидна артерия. Arch Neurol Psychiatry. 1951; 65: 346-77.

2. Sposato LA, Klein FR. Екстракраниална атеросклеротична каротидна болест. Neurol Arg.2011; 3: 26-53.

3. Гил А. Каротидна болест от атеротромботичен произход: към консенсус относно превенцията. Неврология. 2004; 19: 193-212.

4. Buergo Zuaznábar MA. Национална програма за профилактика и контрол на мозъчно-съдовите заболявания. Rev Cubana Invest Bioméd 2001 [цитирано 2013 г. на 3 април]; (4): 247-8. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0864 -03002001000400002 & lng = es & nrm = iso & tlng = es

5. Консенсус относно каротидната стеноза. Аржентинско дружество по кардиология. Аржентинско неврологично общество. Преподобна Аржентина Кардиол. 2006 г. (цитирано 2014 г. на 21 март]; 74 (2). Достъпно на: http://www.sac.org.ar/files/files/74-2-14.pdf

6. Седмият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане: докладът JNC 7. ДЖАМА. 2003; 289: 2560-72.

7. Shinton R, Beevers G. Мета-анализ на връзката между цигара и инсулт. BJM. 1989; 298: 789-94.

8. Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Краткосрочният риск от инсулт се удвоява при лица с новолекуван диабет тип 2 в сравнение с лица без диабет. Кохортно проучване, основано на популация. Удар. 2007; 38: 1739-43.

9. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L. Холестеролът прогнозира смъртността от инсулт в проекта за обединяване на жените. Удар. 2002; 33: 1863-8.

10. Lip GYH, Lim HS. Предсърдно мъждене и предотвратяване на инсулт. Lancet Neurol. 2007; 6: 981-93.

11. Lee C, Folsom A, Blair S. Физическа активност и риск от инсулт: мета-анализ. Удар. 2003,34: 2475-81.

12. Fortuño JR, Perendreu J, Falco J, Canovas D, Branera J. Каротидна стеноза: как се диагностицира и лекува правилно. Рентгенология. 2006; 48 (3): 119-36.

13. Сътрудничество при изследванията на хомоцистеин: Хомоцистеин и риск от исхемична болест на сърцето и инсулт: мета-анализ. ДЖАМА. 2002; 288: 2015-22.

14. Sposato LA, Riccio PM, Klein FR. Диагностика и лечение на асимптоматична екстракраниална атеросклеротична каротидна болест. Медицина (Буенос Айрес). 2011; 71: 561-5.

15. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al. Аспирин в първичната и вторичната профилактика на съдови заболявания: съвместен мета-анализ на данни за отделни участници от рандомизирани проучвания. Лансет. 2009; 373: 1849-60.

16. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE, et al. Причините и рискът от инсулт при пациенти с асимптоматична стеноза на вътрешната каротидна артерия. Съдебни сътрудници по симптоматична каротидна ендертеректомия в Северна Америка. N Engl J Med. 2000; 342: 1693-700.

17. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al. Предотвратяване на инвалидизиращи и фатални инсулти чрез успешна каротидна ендартеректомия при пациенти без скорошни неврологични симптоми: рандомизирано контролирано проучване. Лансет. 2004; 363: 1491-502.

18. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. Високи дози аторвастатин след инсулт или преходна исхемична атака. N Engl J Med.2006; 355: 549-59.

19. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, et al. Аторвастатин намалява риска от сърдечно-съдови събития при пациенти с каротидна атеросклероза: вторичен анализ на превенцията на инсулт чрез агресивно намаляване на нивата на холестерола (SPARCL). Удар. 2008; 39: 3297-302.

20. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, et al. 10-годишна профилактика на инсулт след успешна каротидна ендартеректомия за асимптоматична стеноза (ACST-1): многоцентрово рандомизирано проучване. Лансет. 2010; 376: 1074-84.

21. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Мета-анализ: антитромботична терапия за предотвратяване на инсулт при пациенти с неклапно предсърдно мъждене. Ann Intern Med.2007; 146: 857-67.

22. Съвместен метаанализ на рандомизирани проучвания на антитромбоцитна терапия за предотвратяване на смърт, инфаркт на миокарда и инсулт при високорискови пациенти Антитромботичен триалист „Сътрудничество. Brith Med J. 2002; 324: 71-86.

23. Amarenco P, LabreucheJ, Lavallée PH, Touboul PJ. Статини в профилактиката на инсулт и каротидна атеросклероза: систематичен преглед и актуален мета-анализ. Удар. 2004; 35: 2902-9.

24. Сътрудническа група за изследване на сърдечната защита: Ефекти от понижаването на холестерола със симвастатин върху инсулт и други големи съдови събития при 20 536 души с мозъчно-съдови заболявания или други високорискови състояния. Лансет. 2004; 363: 757-67.

25. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, et al. Аторвастатин намалява риска от сърдечно-съдови инциденти при пациенти с каротидна атеросклероза: вторичен анализ на профилактиката на инсулт чрез агресивно намаляване на нивата на холестерола (SPARCL). Удар. 2008; 39: 3297-302.

26. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu C, et al. Калциевият антагонист лацидипин забавя прогресията на асимптоматичната каротидна атеросклероза основните резултати от Европейското проучване на лацидипин за атеросклероза (ELSA), рандомизирано, двойно-сляпо, дългосрочно проучване. Тираж. 2002; 106: 24227.

27. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus G, Veglia F, Mancia G, et al. Различни ефекти на антихипертензивните режими, базирани на фозиноприл или хидрохлоротиазид със или без понижаване на липидите от правастатин върху прогресията на асимптоматичната каротидна атеросклероза: основни резултати от PHYLLIS: рандомизирано двойно-сляпо проучване. Удар. 2004; 35: 280712.

Получено: 2 април 2014 г.
Одобрен: 5 април 2014 г.