При пациенти с миелом плазмените клетки стават анормални и също така се размножават по неконтролиран начин, като се ангажират да произвеждат един вид имуноглобулин, което наричаме моноклонален компонент, моноклонален пик или пара-протеин и които, в зависимост от типа протеин, говорим за множествен миелом IgG, IgA, IgM, IgD или IgE, или капа, или ламбда, в зависимост от вида на тежката и лека верига на имуноглобулин, произвеждан от плазмени клетки.
Това е второто хематологично заболяване по честота след неходжкиновите лимфоми и се появяват между 4 и 5 нови случая на 100 000 жители годишно, което означава, че в Испания се диагностицират приблизително 2000 нови случая годишно. Засяга предимно възрастни хора и средната възраст на появата на миелома е около 69 години. Само 5-10% от пациентите са на възраст под 40 години. По-често се среща при мъже и в някои расови групи, като например афроамериканци.
Множественият миелом може да бъде открит в ранен, предтуморен стадий: анормални плазмени клетки могат да се размножават в костния мозък, но в много малко количество и много бавно. Най-ранният етап се нарича моноклонална гамопатия с несигурно значение (MGUS), при която миеломните клетки съставляват по-малко от 10% от клетките на костния мозък, а моноклоналният компонент в серума е по-малък от 3 грама на децилитър. Рискът от MGUS да стане миелом е много нисък и също постоянен, 1% годишно. Има пациенти с инфилтрация в костния мозък поради по-голям брой плазмени клетки, между 10% и до 60%, но които също имат бавна скорост на пролиферация и представляват това, което се нарича индолентен, асимптоматичен или тлеещ миелом. Индолентният миелом не е еквивалентен на MGUS и е много важно да се оцени рискът от прогресиране на миелом, тъй като има пациенти с нисък риск с индолентна ММ, но други с междинен риск, които изискват повече контрол и някои високорискови, които дори биха могли да се възползват лечение рано като активен миелом.
Какво го причинява?
Няма определяща причина за появата на миелома, въпреки че може да има няколко фактора, които могат да допринесат за нормализиране на злокачествеността на нормалните плазмени клетки, като излагане на токсични химикали, атомна радиация, ситуации, които водят до намаляване на имунното наблюдение или дори излагане на някои вируси.
Съществува известна фамилна предразположеност към множествен миелом: приблизително 5% до 7% от диагнозите на миелома се появяват при член на семейството, който има близък роднина, който преди е бил диагностициран с плазмоцитно заболяване, въпреки че не винаги е миелом.
Какви са признаците и симптомите?
Както бе споменато по-горе, нормалните плазмени клетки произвеждат имуноглобулини, протеините, които ни защитават от външни атаки. Миеломните клетки не произвеждат нормални имуноглобулини, така че има промяна в имунната система, което води до по-голяма склонност към развитие на инфекции.
Много от проблемите или симптомите, свързани с миелома, произтичат от натрупването на плазмени клетки, които се размножават в костния мозък. Тези симптоми представляват това, което е класически известно като CRAB и се състоят от:
1) Костни лезии (от Bone, кост на английски) като последица от активирането от плазмените клетки на клетки, които разрушават костта, като блокират клетките, които я произвеждат. Тези костни лезии, които се появяват като „дупки“ в костите, или прешленни счупвания/фрактури причиняват болка в костите, с възпаление, което дори може да доведе до неврологично увреждане, ако гръбначното счупване или фрактура засяга гръбначния мозък. Той присъства при почти 80% от пациентите с миелом и е най-честата причина за консултация.
2) Анемия, която включва намаляване на броя и активността на клетките на костния мозък, отговорни за производството на хемоглобин. Анемията се проявява като умора, слабост. и той също присъства в почти 80% от всички пациенти с миелом.
3) Проблеми с бъбреците, тъй като моноклоналният протеин, произведен от плазмените клетки на миелома, се освобождава в кръвта и може да премине в урината и да увреди бъбреците. В допълнение, повишаването на калция, както и по-голямата склонност към инфекции и други фактори могат да допринесат за развитието на бъбречна недостатъчност, което води до умора, умствено объркване, намалено уриниране.
4) Хиперкалциемия, т.е. повишаване на нивата на калций в кръвта като последица от отделянето на калций, когато настъпи разрушаване на костите, причиняващо умствено объркване, дехидратация, запек, умора, слабост.
Други клинични прояви като невропатия (промяна във функционирането на някои нерви) могат да възникнат, ако моноклоналният протеин се отложи в нервите, повтарящи се инфекции, кървене (ако моноклоналният компонент инхибира някой от протеините, които участват в коагулацията на кръвта).
Симптомите се появяват и като последица от локална пролиферация в костния мозък: има намаляване на производството на кръвни клетки и увреждане на околната кост. Резултатите са многото общи характеристики на миелома, описани по-горе, като анемия, предразположение към инфекции, болка и костни фрактури и хиперкалциемия.
Миеломът също може да причини ефекти извън костния мозък като последица от освобождаването в кръвния поток на моноклоналния протеин, произведен от миеломни клетки. Този моноклонален протеин може да причини увреждане на различни органи, като бъбреците, въпреки че по-рядко може да блокира коагулационен фактор, причиняващ кървене, като промяна в нормалното функциониране на някои нерви (невропатия), когато моноклонален протеин се отлага в тях, повтарящи се инфекции, кървене (ако моноклоналният компонент инхибира някой от протеините, които участват в съсирването на кръвта).
Във връзка със симптомите на миелом, пациентите трябва да знаят, че група пациенти, които не показват нито един от симптомите, описани по-горе, но е известно, че имат определени характеристики, наскоро са включени в дефиницията или диагнозата миелом. (Биомаркери) които ги идентифицират като пациенти с непосредствен риск от поява на някой от описаните по-горе симптоми. Понастоящем тези пациенти се считат за миеломи, тъй като те могат да получат значителна полза от лечението. Биомаркерите за идентифициране на тези пациенти са: инфилтрация в костния мозък от най-малко 60% от плазмените клетки, наличие на връзка между клонални и нормални серумни леки вериги, произведени от плазмени клетки на горния костен мозък при 100 o, че две или появяват се повече фокални лезии при ядрено-магнитен резонанс (с размер 5 mm или повече).
Как се диагностицира и поддържа?
Миеломът се диагностицира чрез откриване на инфилтрация от анормални плазмени клетки в костния мозък на пациент, който освен това обикновено винаги съдържа моноклонален компонент или парапротеин в серума и/или урината, заедно с някои от описаните по-горе симптоми, или ако пациентът е бил асимптоматичен, поради наличието на някой от биомаркерите, които го идентифицират като пациент с непосредствен риск от поява на някакви симптоми.
Повечето пациенти с миелом показват някои симптоми и болката е най-честата проява заедно с анемия, която се превръща в умора, умора, ... което определя извършването на кръвен тест първоначално, където може да се наблюдава повишаване на кръвната картина. серум на пациента. Изправени пред това повишение, се извършва електрофоретично проследяване, за да се идентифицира кой протеин е повишен и това, което по-рано сме определили като моноклонален протеин или моноклонален пик, обикновено се идентифицира. Предвид тази констатация и знаейки, че този моноклонален имуноглобулин се произвежда от плазмени клетки, които се намират в костния мозък, следващото изследване е аспират и/или биопсия на костния мозък за идентифициране на отговорните клетки.
Също така трябва да се направят допълнителни тестове, за да се види дали пациентът има анемия, бъбречна недостатъчност, хиперкалциемия или костни лезии. За откриване на костни лезии се правят рентгенови лъчи на всички кости на тялото, въпреки че напоследък тази техника се заменя с други по-чувствителни като ядрено-магнитен резонанс, компютърна аксиална томография (CT) или PET-CT.
При тези изследвания се поставя диагнозата множествен миелом, като винаги се добавя типа според моноклоналния имуноглобулин, IgG, IgA, IgM, IgD или IgE и капа или ламбда. Повечето миеломи са IgG. Има някои пациенти, при които плазмените клетки произвеждат само каппа или ламбда лека верига и тя се екскретира с урината. Този протеин в урината се нарича Bence Jones proteinuria, а Myeloma ще бъде Bence Jones.
Когато се диагностицира миелом, количеството на заболяването варира от пациент на пациент и неговата оценка е това, което се нарича стадий на миелом. Класически се използва системата Durie-Salmon, която оценява връзката между масата на миелома и причинените щети, като костно заболяване или анемия. Най-използваната обаче е Международната организираща система (ISS), резултат от сътрудничеството на повече от 20 изследователски институции по целия свят. Тази система се основава на определянето на стойностите на два протеина, албумин и бета2 микроглобулин. Пациентите с повишен бета2 микроглобулин (над 5,5 mg/L) имат ISS 3 и показва, че може да сме изправени пред по-агресивен миелом от тези пациенти, които имат нормални нива на албумин (над 3,5 g/dL) и бета2 микроглобулин ( по-малко от 3,5 mg/L), чийто ISS ще бъде 1. В средата ще бъдат пациенти с ISS 2, когато те не отговарят на критериите на ISS 1 или 3, чиято прогноза ще бъде междинна.
В допълнение към ISS, при миелома са известни и други прогностични фактори, които обикновено се оценяват при пациенти по време на диагнозата, като нива на лактат дехидрогеназа (LDH) или цитогенетика/FISH (флуоресцентна in situ хибридизация), което основно се състои в оценяване хромозомите на плазмените клетки на пациента с миелом. За целта се използват маркери, които присвояват различни цветове на всяка хромозома. Например, ако хромозома 4 е неправилно свързана с хромозома 14, тогава двете „цветни“ точки се виждат заедно, което показва наличието на транслокация (4; 14). Загубата на цяла или част от хромозомата също може да бъде идентифицирана. По принцип наличието на хромозомни аномалии обикновено не е добро от прогностична гледна точка.
Наскоро гореспоменатата система за стадиране на ISS беше ревизирана и беше добавено определянето на LDH заедно с наличието или отсъствието на цитогенетични изменения, за да се идентифицират отново три групи пациенти с различна прогностична стойност: стадий RI, когато пациентите са ISS 1 с нормална цитогенетика и LDH или етап R-III, когато ISS е 3 заедно с високорисковата цитогенетика и/или повишен LDH и етап R-II, когато не отговаря на критериите на I или III.