След прегледа от NHS (Национален департамент по здравеопазване) през юли 2010 г. Националната агенция за сигурност на пациентите (NPSA) беше елиминирана и някои от нейните функции бяха прехвърлени на подкомитет на новата комисия на NHS. NPSA обаче продължава да докладва за инцидентите на своя уебсайт (www.npsa.nhs.uk).

назогастрална

Назогастралната сонда (NGS) за хранене обикновено се използва за пациенти с инсулт, които имат дисфагия или за тези на вентилатор. Като цяло се използва повече в краткосрочен и средносрочен план (до 6 седмици), отколкото за дългосрочно хранене, за което се използват гастростомични, йеюностомични или гастростомни тръби.

Въпреки че данните за хранене с SNG не се записват, NHS доставя около 170 000 катетъра годишно. Повечето са поставени безопасно, но пациентите могат да бъдат увредени, ако тръбата е погрешно вкарана в белите дробове или изместена от стомаха. Ако тези грешки не бъдат открити преди започване на храненето, пациентите могат да развият сериозни усложнения, като пристигане на храна в белия дроб и аспирационна пневмония, която може да бъде фатална. Преди започване на храненето, винаги трябва да се проверява позицията на SNG.

През 2005 г. NPSA издава насоки за безопасното разположение и контрол на позицията на SNG. Ръководството подчертава липса на надеждност някои тестове, като тест за „мехурчета“ (аускултация на звука от мехурчета след навлизане на въздух) и тест за киселинност с лакмусова хартия.

Вместо това той препоръчва, като тест от първа линия, тест с индикаторна хартия за pH.

Като тест от втора линия - а не като рутинно проучване - той препоръчва рентгенови изображения. От 2005 г. насам в Англия и Уелс са съобщени 21 смъртни случая и 79 случая на щети в резултат на хранене на NGS през заблудена тръба. Най-голямата причина за вредата е погрешното тълкуване на рентгеновите лъчи, което води до 45 сериозни инцидента, включително 12 смъртни случая. NPSA преиздаде поредния сигнал за безопасност през март 2011 г., фокусиран върху безопасната интерпретация на рентгенови изображения. Въпреки че ръководството е предназначено за възрастни и деца (не новородени), тази статия обобщава само съвети за възрастни.

Типичен доклад за инцидент гласи: "Пациент, който се нуждае от хранене с NGS. NGS се премества през нощта. Персоналът на нощната смяна на интензивното отделение (ICU) преглежда рентгенографията на гръдния кош с лаптоп, за да потвърди позицията на рентгеновия гръден кош. Катетър и информира медицинските сестри, че могат да започнат хранене с NGS. Пациентът е бил хранен за около 90 минути с 200 ml храна. Около 08:50 сутринта пациентът е станал много обезпокоен, хипертоник, с кислородна десатурация и Той се е закашлял, изпращайки храна от SGN в вентилационната тръба, след което хранене е спряно. Лекарите в отделението за интензивно лечение са били предупредени за проблема. Рентгенографията на гръдния кош е проверена отново и е установено, че SNG е поставен в левия бял дроб.

Проблеми, идентифицирани от NPSA

Анализът, извършен от 2005 г. на инцидентите, свързани с поставянето на NGS за хранене, показва, че единственият важен фактор, допринасящ за инцидентите, е погрешното тълкуване на радиологичните изображения, отчитащо половината от сериозните случаи и смъртни случаи. Други открития показват, че здравните специалисти не са спазвали първоначалните препоръки на NPSA, както е показано по-долу:

• Хранят пациентите чрез NGS, въпреки че проверяват рН в назогастралния аспират между 6 и 8.
• Накапете вода през сондата, преди да получите аспирата.
• Не проверявайте поставянето на тръбата по никакъв метод.
• Те не документират потвърждението в никакъв режим на проверка.

Тъй като тази вреда може да бъде предотвратена, през март 2011 г. NHS класифицира преместването на SNG като „никога“ събитие - тоест то е от ограничен списък на сериозни събития, които може да се избегнат и които могат да доведат до финансови санкции за доставчиците. Между 2009 и 2010 г. никога не са докладвани 41 събития, като по този начин се потвърждават проблемите, произтичащи от погрешното тълкуване на рентгенографии и рисковете при процедури, извършвани по време на ненормално работно време.

Първите резултати от одит, проведен от NPSA през 2010 г., показват голяма разлика между 166 лекари при обучение в 5 пилотни болнични обекта в Англия и Уелс, с малко знания за щетите и продължителното използване на ненадежден контрол, като теста на тест за мехурчета и киселинност с лакмусова хартия. По-малко от една четвърт от младите лекари са били наясно със съществуващите препоръки и по-малко от една трета от младшия персонал е преминал официално обучение по интерпретация на рентгенографски изображения за откриване на изместване на NGS.

Какво можем да направим?

NPSA Security Alert призова организациите да използват по-сигурни системи, като вземат предвид:

• Идентифициране на клинично предимство за изпълнение на действия.

• Преглед на политиките, рамките за обучение и конкуренция.

• Използването на правилно и безопасно оборудване (одобрена индикаторна хартия за pH и радионепрозрачни сонди, с ясни маркировки на дължината).

• Избягвайте да поставяте SNG извън нормалното работно време, когато е възможно.

Ресурсите включват алгоритми за вземане на решения, контролни списъци за настаняване и връзки към онлайн модул за обучение за младши служители (www.trainingngt.co.uk).

Лекарите трябва да се запитат:

• Подходящо ли е назогастралното хранене за този пациент?
Не използвайте този метод на хранене, ако пациентът е изложен на висок риск от аспирация или някакво отклонение от нормалната анатомия, като бурса или фарингеална стеноза или травма на лицето. В тези случаи може да се използва флуороскопски водач. Поради рисковете от интубация, решението за хранене след оценка на пациента трябва да бъде съгласувано от двама компетентни и регистрирани специалисти.

• Трябва ли да го направя сега?
Рисковете са най-големи през нощта, когато достъпът до пълен набор от персонал и оборудване е намален.

• Компетентен ли съм да направя това?
Уверете се, че сте били обучени за поставяне на SNG и безопасно тестване, включително интерпретация на рентгенови изображения, и че сте били наблюдавани, докато не достигнете квалификация. Можете също да използвате ресурси за електронно обучение като www.trainingngt.co.uk. Ако не мислите, че можете да направите това, помолете за помощ.

• Как мога да проверя дали съм поставил правилната дължина на сондата?
Използвайки NEX измерване (поставете сондата на върха на носа [N] и я удължете до ушната мида [E: ухо] и след това до мечовидния процес [X]), за да потвърдите и запишете дължината на тръбата външно преди всяко хранене, за да проверите дали не е мръднало.

• Знам ли как да проверя правилното разположение?
Не изплаквайте сондата и не наливайте течност, докато нейното местоположение не бъде потвърдено чрез тестване с pH индикаторна хартия (първи ред) или коригирано за поставяне след оценка на рентгенографията (втори ред).

• Какво е безопасното ниво на pH?
Направете назогастрално изсмукване: Ако рН е между 1 и 5,5, безопасно е да започнете да се храните. Ако отчитането на pH е между 5 и 6, не забравяйте да се консултирате с компетентен колега, поради възможността за неправилно тълкуване на това ниво. Резултатът и решението за започване на хранене трябва винаги да се отбелязват.

• Кога трябва да обработя рентгена?
Ако стомашен аспират не може да бъде получен или нивото на рН е> 5,5, трябва да се поиска рентгенова снимка на гръдния кош, като се посочи целта във формуляра за искане,
така че техникът знае, че върхът на SNG трябва да се вижда (т.е. филмът ще бъде фокусиран върху дъното на нормалната рентгенова снимка на гръдния кош).

• Какво трябва да търся в рентгеновото изображение?
Трябва да проверите дали сондата е в стомаха. Попитайте радиолог, ако има въпроси относно горното.

• След рентгена, записал ли съм ясно своите решения и стъпки, които да следвам с пациента?
Ако върхът на SNG е в стомаха, той вече е безопасен за хранене. Ако SNG изглежда не на място или позицията е неясна, не е безопасно за хранене. Ако има някаква възможност тръбата да е в дихателните пътища, тя трябва да бъде отстранена. Липсата на дихателен дистрес не може да се разчита като знак за правилно поставяне на тръбата.

• Кога трябва да се повторят контролите?
Тъй като епруветката може да бъде изместена, нейното поставяне трябва да се проверява поне веднъж на ден и преди приложението на всяко хранене или лекарство. Имайте предвид, че някои пациенти, като тези, които приемат инхибитори на протонната помпа, имат постоянно високо стомашно рН и не би било практично всеки ден да се прави рентгенова снимка. При условие, че първоначалното поставяне е адекватно потвърдено и при липса на други признаци на изместване (гадене или кашлица), обикновено не е необходимо да се повтаря рентгенографията, стига външната дължина на тръбата да остане непроменена. За повече подробности вижте придружаващата информация за NPSA и ръководството на Британското общество по гастроентерология от 2003 г.

Какво още трябва да знаем?

Нито един съществуващ метод за проверка на позицията на SNG на фуража не е напълно надежден и има малко изследвания с добро качество. Неотдавнашен систематичен преглед стигна до заключението, че нивото на рН между 1 и 5 може да изключи възможността тръбата да се намира в белия дроб, но не изключва и малката възможност тръбата да е в хранопровода, което носи риск от аспирация. По този начин прегледът препоръчва понижаване на прага за рН тест до 5,5 (както е в насоките на NPSA 2005). Когато обаче NPSA се консултира широко със заинтересованите страни по това предложено изменение през 2010 г., той установи, че недостатъците от понижаването на прага на рН надвишават ползите.

Служителите на NHS изразиха загриженост относно:

а) увеличаването на рентгенографските процедури (генериране на по-високи разходи и броя на пациентите, изложени на радиация) и свързания с това риск от погрешно тълкуване на изображения, както и проблеми с достъпа на пациентите в общността.

б) възможно забавяне на храненето при пациенти със спешна нужда от него.

в) трудността при получаване на по-ниско рН при някои пациенти, като тези, които получават профилактично лечение на стрес язви или които се нуждаят от постоянно хранене. Следователно по отношение на прага на рН препоръката на NPSA все още остава същата.

Десет съвета за тълкуване на рентгенова снимка за проверка на правилното поставяне на назогастрална сонда

Необходими са по-нататъшни клинични изследвания на различни методи и резултати от тестовете до леглото. Една надежда за бъдещето е магнитна тягова система (вкарване на магнит в върха на сондата и тестване за потвърждаване на позицията), базирана на резултатите от малки проучвания. Необходими са проучвания и за производителите на ленти за индикатори на pH, като се вземат предвид настоящите проблеми, докладвани от персонала по отношение на интерпретацията на резултатите в критичния диапазон на pH от 4-6.

Пример за потвърждение на рентгенографски резултати

19 януари 2011 г., 10:30 ч .: А. Смит - Начинаещ от хирургичния център.

• Рентгенова снимка, направена днес в 10:15
• SNG преминава отвъд диафрагмената линия на височина
от средната линия и се отклонява вляво
• Върхът на сондата се вижда в стомаха

План: SNG е безопасен за храна
А. Смит [подписът]

Как ще разберем, когато практиката е по-безопасна?

През септември 2011 г. NPSA помоли организациите да се съобразят с ключовите действия (препоръки). Всички инциденти на изместване на SNG трябва да се докладват като никога събития, а данните за тенденциите трябва да показват намаляване на неизбежните щети с течение на времето, с по-малко случаи на погрешна интерпретация на рентгенови изображения. Местните организации също могат да извършват одит на процесите (с помощта на контролен списък), като маркират бележките от 20 последователни случая, в които SNG е поставен в противоречие с най-добрите практики. Бъдещите национални клинични одити трябва да наблюдават резултатите и процесите, за да се види дали безопасността за пациентите се подобрява.

♦ Превод: Дра Марта Папонети. Специалист по вътрешни болести.

► За достъп до библиографските справки, щракнете тук

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук