коремната

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Иберо-латиноамериканска пластична хирургия

версия В он-лайн версия ISSN 1989-2055 версия В печатна версия ISSN 0376-7892

Cir. пласт. иберолатиноам. В том 32, № 3, Мадрид, юли/септември, 2006

Болестно затлъстяване: изключителен случай
реконструкция на коремната стена

Болестно затлъстяване: изключителен пациент.
Апронектомия и нова реконструкция на коремната стена

Представяме нова техника за реконструкция на коремната стена, със синтетичен материал при пациент, който страда от болестно затлъстяване без операция или предишна травма, страда от диастаза на ректусните мускули на коремната стена, при която се случва чревна изкормване престой в коремната пола и добавяне на процес на натрупване на течност в интерстициума, подобно на лимфедема, лечението включва резекция на повече от 60 kg между твърди вещества и течности и нова стратегия и техника за реконструкция на дефекта на коремната стена.

Целта на настоящата работа е да покаже нова техника за реконструкция на коремната стена със синтетичен материал при пациент с морбидно затлъстяване. Заболяването няма връзка с предшестващи предишни операции или травми и е свързано с диастаза на ректусните коремни мускули, което е обусловило чревна изкормване. в интерстициума, което изглежда като линфедем. Като се вземе предвид комбинацията от течни и меки тъкани, резекцията е по-голяма от 60 Kg. И това ни принуди да разработим нови стратегии за управление на пациента и техники за възстановяване на дефекта на коремната стена.

* Ръководител на служба.
** Асистент лекар.
*** 4-та година жител.
**** 2-ри жител.
Служба за пластична хирургия и изгаряния. Болница Крусес. Баракалдо. Vizcaya (Испания).

Но понякога, по изключение, както в случая, който представяме, се превишават конвенционалните критерии и изглежда, че традиционните решения не решават проблема, което налага приемането на нови подходи към предизвикателствата, които преди това не са били разрешени или са оставени нелекувани под запрещение. primun non nocere ", както в случаите, класифицирани като„ излагане на корема без право на дом ", при изкормване, хернии и др., чието заместване в коремната кухина се счита за несъвместимо с живота на пациента поради респираторно ограничение, причинено от изкачването синдром на хиперпресия на диафрагмата или коремното отделение (4,5).

54-годишна жена се обърна към нашата служба от комисията по морбидно затлъстяване в нашата болница, след като е била подложена на диетично лечение и е преминала от 165 кг на 152 кг (фиг. 1).


Фиг. 1. Предоперативен клиничен вид на пациента след загуба на тегло
без предишна операция, показваща полата.

Само впечатлението от клиничния му външен вид ни породи няколко въпроса по различни причини: психиката на първо място поради влошеното качество на живот и психическата ситуация, без да излиза от депресията си, мотивирана от изключителното си състояние, усамотена и т.н.

След това разглеждаме управлението на пациента в условията, в които тя е била както за хирургично лечение, така и за престоя си в болницата, диагностични тестове и т.н. (Не можеше да спи в леглото, не влизаше в определени диагностични системи и устройства, трудно можеше да се движи.), Което означаваше стратегия, която не беше строго хирургична, а беше стратегия за грижа (Фиг. 2).


Фиг. 2. Поставяне на стремено-нокътни системи
върху полата за работа с крановете.

И накрая, изчерпателно проучване на неговите характеристики и прецизна диагностика на полата и нейното съдържание, предвиждащо нейното състояние след операция по отношение на нейната възможност и дихателна патофизиология и нейното коремно състояние, както по отношение на теменната реконструкция, така и на нейната висцерална ситуация, избягвайки хиперпресура синдром на отделението.

В психично-психиатричен аспект се озоваваме пред пациент с депресивен синдром, чието качество на живот и очакване да се промени е трудно, тъй като тя също не се доверява на хирургично решение, което изисква силна антидепресантна терапия и щателна информация за хирургичното процедурно лечение, за да се приеме единственото възможно решение по преценка на лекуващия екип.

Бяха проведени и предоперативни изследвания: тестове за патофизиология и дихателна функция, пълни лабораторни изследвания, рентгенологични изследвания и подробна коремна компютърна томография (КТ). Последният показа изображения на състава и чревните нива на съдържанието на коремната пола. Необходимо беше да се знае съдържанието, естеството и положението на чревните бримки, наличие на мегалия и др. стигайки до заключението, при липса на травма или предишни операции, че изкормването е настъпило чрез необратима диастаза на ректусните коремни мускули, придружена от механизъм на интерстициален тъканен лимфедем, който продължава да действа като механизъм за разширяване на нарастването на обема на полата необратимо и с помощта на гравитацията, без възможност за обръщане (фиг. 3).


Фиг. 3. Изображения от радиологичното изследване (КТ) на коремната стена и полата.

Технически, при резекция на клапан-бучка, времето на възстановяване на коремната стена и нейната диастаза на ректума би започнало правилно с лошо качество на тъканите с лимфедематозна течна инфилтрация. Това се влошава от невъзможността да се намали съдържанието на корема, което означава увеличаване на контейнера, за да побере чревното съдържание. Нямаше възможност за резекция на мегалия или стомашно-чревна резекция.

По-конкретно, решението ще трябва да увеличи коремната кухина подобно на многоплодна бременност или бременност с голям обем, но внезапно, без период на адаптация и възстановяване на "провала" на коремната стена със синтетичен материал или с автоложна клапа, която осигурява тъкани с по-добри качествени от лимфедематозни. Както твърдият синтетичен разтвор, така и автоложната клапа (план А или план Б), трябва да постигнат следоперативна ситуация, която позволява на пациента да диша автономно без механична помощ, въпреки изместването на диафрагмата, позволявайки постоперативна анестетична екстубация и за другата страна, без да причинява интраабдоминална синдром на отделението.

Този патофизиологичен подход за рязко увеличаване на дома, като бременност без адаптационен период, предполага новаторска идея, основана на стриктно проучване на полата и нейното съдържание: състав, ниво на чревното съдържание, характер на диастазата, наличие или отсъствие на мегалия или неоформации, разпределение на коремното съдържание и др. чрез CT иконография (компютърна аксиална томография) заедно с оценка и функционална дихателна прогноза на нейната дихателна функция и капацитети в новата следоперативна ситуация (6).

Реконструкцията с който и да е от двата плана: синтетичен или автоложен (A или B), предполага нова твърда и компетентна коремна стена, с увеличаване на континента, пропорционално на новия обем съдържание, като също така се избягва синдром на интраабдоминално отделение, ако фигури от 20-25 мм. на Hg. (7).

От друга страна, стратегията за управление на пациента, като се има предвид липсата ни на предишен опит, се състоеше от процедура за контролиране на "бучка на клапата" с помощта на кранове и пет игли и стремена, въведени в клапата извън чревната опаковка (Фиг. 4 ), с която с помощта на маса с колелца, върху която се опира, при разделяне и отстраняване на полата се отделя от пациента и по този начин започва времето на реконструкция на коремната стена (фиг. 5).


Фиг. 4. Външен вид на окачената пола на крановата система в операционната с двойна маса, конвенционална
за подпомагане на пациента и друг, поставен напречно отгоре, като мост с колела
за изместване, за да поддържа опората и да улеснява нейното отстраняване след първото време на резекция.


Фиг. 5. Отстраняване на полата, на описаната маса и външен вид на останалата висяща резекция
не е завършен преди възстановяването.

Библиографските консултации, които открихме, представляват интерес за нас в това отношение за управлението на пациента (8).

С премахната пола, която представляваше физическа бариера, техниката на реконструкция се състоеше от следните хирургически действия:

1º - Дисекция на евисцерационния сак за коремната му репозиция (Фиг. 6).


Фиг. 6. Външен вид на дисекцията на хернията и коремната стена без пола.


2º - Без да се отделя дермо-мастната коремна клапа, перфорациите в крайбрежния ръб и предната горна част на гръбначния стълб двустранно като стабилни точки за преминаване на задържащите проводници през тунелната система до зоната на изкормване (фиг. 7).


Фиг. 7. Маневриране на костно пробиване за фиксиране на тел на полипропиленовата мрежа.


3º.- Поставяне на мрежа, надминаваща повредата на диастазния ректи; той е фиксиран и опънат, като го адаптира към желаната реконструкция с интраоперативен контрол на напрежението на системата (фиг. 8).


Фиг. 8. Затягане, приспособяване и опъване на
окото без отделяния и контролиране
ефектът му върху налягането в коремното отделение.


4th.- Поставяне на няколко смукателни отвода (четири); шев на коремната клапа, без напрежение, резециране на дермо-мастните парчета, които остават в адаптацията на ръбовете на резекциите. Общото тегло на трансудатните твърди вещества и течности (лимфедем) надвишава 60 Kg. (Фиг. 9).


Фиг. 9. Без напрежение шев на кожния клапан, покриващ теменната реконструкция.

Следоперативният ход беше задоволителен; Пациентът е екстубиран в същия ден на интервенцията след няколко часа и е останал в отделението за интензивно лечение в продължение на 6 дни, след което е отишъл в нормалното отделение за хоспитализация, с общо 20 дни болничен престой, без никакви следоперативни усложнения и начало на рехабилитация с активен движения и пасивни на четвъртия ден от интервенцията, в интензивното отделение (фиг. 10), които продължиха по-късно да постигат амбулация без противотежестта на бучката, с превръзка или еластичен коремен пояс, което можем да видим на фиг. 11. Той също така получи лечение на психиатрична подкрепа. Можем да видим сравнителни изображения между предоперативни и следоперативни по време на изписване от болницата на фиг. 12-13-14. Следоперативният период на 6 месеца може да се види на фиг. 15-16.


Фиг. 10. Скорошен следоперативен външен вид на пациента, започващ нейната мобилизация.


Фиг. 11. Пациентката със защитния си пояс
преди да напусне болницата след две седмици.


Фиг. 12. Сравнение между пред- и следоперативния период по време на болничното изписване.
Изглед отпред.


Фиг. 13. Страничен изглед.


Фиг. 14. Сравнение между пред- и следоперативния период по време на болничното изписване
като пациентът се скита нормално.


Фиг. 15. Следоперативно след 6 месеца.

Фиг. 16. Следоперативна на 6 месеца.

Морбидното затлъстяване изисква мултидисциплинарен подход и проучване за неговото проучване и лечение.

В изключителни случаи, като този, който показваме, традиционните подходи, които не осигуряват ефективни решения, са преодолени, за да се предложат въображаеми решения, като се подновят концепции като „правото на дом“, които изискват нова лечението като стратегическо.

Стратегическият аспект, изискван от трудностите при физическото управление на пациента, въпреки че предполага помощ в процедурата, не поражда концептуални новости, но значително улеснява самата операция по резекция и реконструкция на коремната стена, позволявайки изпълнението на голям екип от хирурзи, което е много полезно в тези случаи.

Аспектът, проектиран като иновативна техника в случая на коремна реконструкция, се състои от техника за увеличаване на обема на същата, за да се избегне храносмилателно-дихателен синдром на хиперпресума на отделението.

Предвид лошото качество на структурите с лимфедем, повишена мастна тъкан и очевидно съдово заболяване, предложената реконструкция е проектирана със синтетичен материал (полипропиленова мрежа) и многократно фиксиране на костите със стоманени проводници чрез тунелиране, като по този начин се избягва отделянето на тъканите, опасно при тези пациенти.

Ние вярваме, че въпреки че новите технически решения могат да бъдат разнообразни, те трябва да бъдат адаптирани във всеки отделен случай към условията на всеки пациент, избирайки това, което е по-просто и безопасно.

Адрес на автора

Д-р Fco. Хавиер Габилондо Зубизарета.
Служба за пластична хирургия и изгаряния.
Болница Крусес. Plza. От Cruces s/n.
Baracaldo 48903. - Vizcaya (Испания).
e-mail: [email protected]

1. Световната здравна организация. Затлъстяване: „Предотвратяване и управление на глобалната епидемия“. Женева, юни 1997 г. [Връзки]

2. Испанско общество за изследване на затлъстяването (SEEDO). "SEEDO 2000 Консенсус за оценка на наднорменото тегло и затлъстяване и установяването на критерии за терапевтична намеса". Med Clín (Barc) 2000; 115: 587. [Връзки]

3. СУХА. III Национална среща на Испанското дружество по хирургия на затлъстяването. Ръководства за действие. Сантандер 2000. [Връзки]

4. Американски колеж по хирурзи: "Препоръки за съоръжения, извършващи бариатрична хирургия." Bull Am Coll Surg 2000; 85 (9). [Връзки]

5. Jameson J.L.: „Затлъстяване и повишен риск от смъртност“. Глава 75: Затлъстяване. http: /www.harrisonline.com [Връзки]

6. Хокинс JL.: "Осигуряване на анестезия за болно затлъстелия пациент". Semin Anesth 1995; 14: 204. [Връзки]

7. González Uriarte J, Murillo J, Michelena J, Orozco J, Romo E, Ugalde M, Martínez F.: "Полезност на контрола на интраабдоминалното налягане при лечението на гигантски събития" Cir. Esp.2002; 71 (4): 189. [Връзки]

8. Warner RM, Spyrou GE, Fourie LR.: "Случай на апронектомия за лечение на масивен коремен лимфедем". Eur J Past Surg 2003.26: 260. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons