По време на консултацията с 44-годишен пациент с остра болка в кръста, с механични характеристики, след проучване и изключване на предупредителни признаци (Таблица 1), обмислихме използването на комбинирано лечение на нестероидно противовъзпалително лекарство ( НСПВС) и мускулен релаксант. От това възникват въпросите: има ли допълнителна полза, ако ги комбинираме в лечението? Кои да препоръчаме? Има ли някакъв мускулен релаксант, който предлага някакво предимство пред останалите? Какви доказателства има за тяхната индивидуална употреба или в комбинация с НСПВС?.
ЗНАЦИ ЗА АЛАРМА
ЗАДЕН ПЛАН
ФИЗИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД
Възраст 50 години
История на рака
Треска и студени тръпки
Нощно изпотяване, загуба на тегло без обяснима причина
Скорошна бактериална инфекция
Постоянна болка въпреки почивка и болкоуспокояващи
Нощна болка
Имуносупресиран пациент
Използване на интравенозни лекарства
Основна травма
Инконтиненция на пикочния мехур/червата
Намален или липсващ тонус на аналния сфинктер
Загуба на перианално и перинеално усещане
Тежък или прогресиращ неврологичен дефект
Значително намаляване на силата
Източник: Corwell BN. Оценка, управление и лечение на болки в гърба на спешното отделение. Emerg Med Clin North Am.2010 ноември; 28 (4): 811-39 9.
Мускулните релаксанти са разнородна група лекарства (Таблица 2), с подобен физиологичен ефект, които се стремят да намалят тонуса на набраздените мускули. Употребата му при лечението на неспецифична болка в кръста е противоречива и няма консенсус относно употребата му, особено поради възможните неблагоприятни ефекти.
Таблица 2. Списък на действието на мускулни релаксанти централизиран комерсиализиран в Испания
Лекарство
Търговско наименование
Каризопродол
Метокарбамол
Тиоколхикозид
Adalgur ® (тиоколхикозид парацетамол)
Баклофен
Тизанидин
Циклобензаприн
Тетразепам (Myolastan ®) е изтеглен от пазара съгласно препоръките на Европейския комитет за оценка на риска за фармакологична бдителност (PRAC), тъй като е свързан с риск от кожни реакции, които понякога могат да бъдат сериозни. Испанската агенция за лекарства и здравни продукти (AEMPS) продължи да спира разрешението на Myolastan ® на 1 юли 2013 г. (http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI- MUH_FV_15-2013-myolastan.htm. Достъп 23.02.14)
Бензодиазепините, като положителни модулатори на GABAA рецепторите, могат да предизвикат различни фармакологични ефекти с несъмнени терапевтични приложения, включително анксиолитични, хипнотични, успокоителни, антиепилептични, анестетични, мускулни релаксиращи и аналгетични ефекти. Основните неблагоприятни ефекти включват седация, атаксия и липса на двигателна координация, отразяващи общо намаляване на тонуса в централната нервна система (ЦНС). Може да се появи и антероградна амнезия и в някои случаи дори парадоксална свръхвъзбудимост. 1
Стратегия за търсене
- Ние вярваме, че е необходим бърз отговор на пациента, с възможно най-голяма безопасност и научни доказателства. Извършваме търсенето по време на консултацията в Uptodate, консултирайки се директно с препоръките за лечение: "лечение на болки в кръста".
- Впоследствие разширихме консултациите в Cochrane и PubMed.
- Дефинираме ключовите думи от: „използване на централно действащи скелетни мускулни релаксанти при остра болка в кръста“, „използване на скелетни мускулни релаксанти при остра болка в кръста“, „Мускулни релаксанти при неспецифична болка в кръста“, „ефикасност на мускулни релаксанти ".
- Преглеждаме резюметата на проучванията, открити в Cochrane и PubMed, както и тези, посочени от Uptodate относно употребата на мускулни релаксанти, особено тези, отнасящи се до тяхната употреба при остра болка в кръста.
- Като се има предвид, че предложеният сценарий се стреми да отговори на ползата или не от използването на мускулни релаксанти (комбинирано или при монотерапия) в картина на остра болка в кръста с механични характеристики, решихме да отхвърлим резюметата, които се позовават на използването на мускулни релаксанти при лечение на лумбална болка от хирургически, системен, онкологичен произход, фрактура и с подостра или хронична еволюция.
Резултати
Избраните статии са показани в таблица 3 .
Таблица 3. Прегледани статии
Автор и Година на издаване
Вид на обучението
Брой хора
Проучени променливи
Заключения
Uptodate.
Knight CL, et al. Актуализация: декември 2012 г. 2
1. Модификация на активността и почивката
2. Фармакотерапия: нестероидни противовъзпалителни лекарства, небензодиазепинови мускулни релаксанти, опиоиди, глюкокортикоиди
3. Упражнения и други нелекарствени лечения
4. От прегледа се изключват: лумбална болка от онкологичен произход, фрактура, компресия, инфекция, висцерално заболяване или възпалителен спондилит
- Систематичен преглед (65 рандомизирани проучвания през 2008 г. и мета-анализ на 11 проучвания) на НСПВС показва общо симптоматично подобрение в сравнение с плацебо
- Пациентите, които могат да понасят седативните ефекти, могат да се възползват от мускулен релаксант. (Степен на доказателство 2А)
- Комбинирана терапия на мускулен релаксант НСПВС се препоръчва при пациенти с умерена/силна болка, които не се повлияват от монотерапия. (Степен 2С)
- Опиоиди: има малко данни за ефикасността и безопасността на показанието като лечение на остра болка в кръста. Най-новите проучвания насочват употребата му към хронична болка в кръста
- Глюкокортикоиди: използването на системни кортикостероиди не се препоръчва за лечение на остра болка в кръста (със или без ишиас). (Степен 2В)
- Упражнение: не се препоръчва насочване за физическа терапия в рамките на 2-3 седмици след появата на болка в кръста (степен 2С)
- Други нефармакологични лечения: тяга, използването на корсети не осигуряват значителна полза в краткосрочен и дългосрочен план за пациенти с болки в кръста със или без ишиас
Van Tulder MW, Touray T, et al. 2003 (рев. 2008) 3
23 висококачествени проучвания, 24 проучвания, при които се споменава остра болка в кръста, 11 са изследвали употребата на бензодиазепини, 11 - употребата на небензодиазепини, 2 - използването на мускулни релаксанти спрямо плацебо
1. Небензодиазепинови мускулни релаксанти vs. плацебо в контекст:
1.1. Контрол на болката
1.2. Мускулен спазъм
1.3. Ограничение на движението
1.4. Обща ефикасност (субективна оценка на пациента)
1.5. Неблагоприятни ефекти
2. Небензодиазепинови мускулни релаксанти НСПВС срещу. плацебо оценка на НСПВС:
2.1. Контрол на болката
2.2. Обща ефикасност (субективна оценка на пациента)
- Има сериозни доказателства, че мускулните релаксанти са по-ефективни от плацебо при лечението на остра болка в кръста
- Мускулните релаксанти са ефективни за краткосрочно симптоматично облекчаване при пациенти с остра и хронична болка в кръста (контрол на болката, ограничена подвижност, възприятие на пациента)
- Всички мускулни релаксанти имат подобен профил на ефективност
- Честотата на сънливост, световъртеж и други нежелани реакции е висока, така че те трябва да се използват с повишено внимание.
- Необходими са повече опити, за да се оцени дали мускулните релаксанти са по-ефективни от НСПВС
- Препоръчва се да не се използват мускулни релаксанти като първа линия при остра болка в кръста, но те могат да бъдат показани при онези пациенти (избрани), които не реагират на аналгетици/НСПВС при монотерапия
Chou R, et al. 2007 г. 4
73 висококачествени изпитания. (По отношение на мускулните релаксанти 31 опити)
- Оценява ползите и неблагоприятните ефекти от употребата на бензодиазепини, мускулни релаксанти, при остра болка в кръста
1.1. Диазепам: висококачествено проучване не открива разлика между това и плацебо в разрешаването на симптомите. Той също така не отчита полза при лечението на хронична болка в кръста
1.2. Диазепам срещу тизанидин/циклобензаприн: не са открити разлики между тях по отношение на ефикасността (разрешаване на симптомите), въпреки че всички са по-добри от плацебо
1.3. Диазепам срещу каризопродол: по-малко от секунда за подобряване на мускулния спазъм, функционалното състояние и цялостната ефикасност (определя се от пациента с оценки „отличен“ или „много добър“)
1.4. Най-често свързани неблагоприятни ефекти: сънливост, умора, замаяност
2. Мускулни релаксанти: (лечение по-малко от 2 седмици)
2.1. Умерено превъзхожда плацебо в краткосрочен план (2-4 дни лечение) за облекчаване на болката (Cochrane)
2.2. Има малко доказателства за ефикасността на баклофен и дантролен за болки в кръста
2.3. Няма достатъчно доказателства за определяне на превъзходството между един мускулен релаксант над друг
2.4. Безопасност: мускулни релаксанти vs. плацебо: по-голям брой нежелани ефекти на ниво ЦНС в сравнение с плацебо, въпреки че по-голямата част от събитията са самоограничени и сериозни усложнения са редки.
3. Доказателствата са недостатъчни, за да се определи кое лекарство (мускулни релаксанти, НСПВС) предлага цялостно предимство пред останалите.
4. Приложението на тизанидин ацетаминофен или НСПВС последователно съобщава за по-голямо облекчаване на болката в кръста в краткосрочен план в сравнение с приложението само на ацетаминофен или НСПВС (Cochrane).
5. Лечението трябва да бъде индивидуално според вида на пациента. (рискове и ползи, които носи за общото състояние на пациента)
Роджър Чоу и др. Август 2004 г. 5
101 рандомизирани контролирани проучвания, 4 систематични прегледа, 3 мета-анализа
- Обобщава и оценява доказателствата за сравнителната ефикасност и безопасност на мускулните релаксанти при спастичност и мускулно-скелетна болка:
Ефикасност срещу плацебо
1. Спастичност: сравнителна ефикасност на лекарствата по отношение на намаляване на симптомите и функционално подобрение:
1.1. Тизанидин срещу баклофен: имат подобна ефикасност срещу мускулен спазъм и функционално възстановяване.
1.2. Тизанидин/баклофен срещу диазепам: някои доказателства за ефикасност, подобна на диазепам, но не по-добра
2. Спастичност: ефикасност спрямо плацебо:
2.1. Тизанидин/Баклофен vs. плацебо: последователни доказателства от качествени клинични изпитвания относно ефикасността на тези лекарства спрямо плацебо
2.2. Каризопродол/циклобензаприн vs. диазепам: някои проучвания показват превъзходство/ефикасност при разрешаване на симптомите (болка, спазъм, глобален отговор) в сравнение с диазепам
3. Мускулна контрактура:
3.1. Каризопродол/циклобензаприн/тизанидин срещу плацебо: проучванията показват ефективност на тези лекарства в сравнение с плацебо за подобряване на облекчаването на болката, мускулния спазъм и функционалната активност
3.2. Ограничени или противоречиви резултати от различни проучвания по отношение на ефективността на метокарбамол и баклофен спрямо плацебо.
4. Неблагоприятни ефекти:
4.1. Тизанидин срещу баклофен: тизанидин съобщава за по-малко нежелани ефекти от баклофен. И двете могат да причинят сухота в устата (баклофен
- Разумно ниво на доказателства за ефикасност на мускулните релаксанти спрямо плацебо при остра болка в кръста: циклобензаприн, каризопродол и тизанидин
- 17 висококачествени проучвания заключават, че циклобензапринът е по-ефективен в сравнение с плацебо.
- Нивото на доказателства за ефективност на тизанидин и каризопродол не е толкова силно, но те са по-ефективни от плацебо
- Много ограничени или противоречиви данни относно ефикасността на метокарбамол или баклофен в сравнение с плацебо
Beebe FA, et al. Април 2005 г. 6
51 проучвания (6 057 пациенти), 31% се считат за висококачествени проучвания
Оценка на висококачествени проучвания, които предоставят доказателства за ефективността на лечението с НСПВС и мускулни релаксанти при неусложнена остра болка в кръста
-Систематичен преглед на НСПВС при болки в кръста показва тяхната ефикасност за краткосрочно симптоматично облекчаване на болката в кръста, но не демонстрира превъзходство/по-голяма ефективност като аналгетик на който и да е вид НСПВС над друг
- Мускулните релаксанти са полезни за подобряване на обхвата на движение чрез прекъсване на цикъла спазъм-болка-спазъм. Те също така показват превъзходство по отношение на облекчаване на болката в сравнение с парацетамол или аспирин
- Не е ясно до каква степен облекчаването на болката се определя чрез отпускане vs. седативен ефект (на мускулните релаксанти)
- Най-общо, комбинацията от мускулен релаксант и НСПВС или инхибитор на COX-2 или комбинация от мускулен релаксант и трамадол/ацетаминофен изглежда по-добра от използването само на отделните агенти.
Pareek A, et al. 2009 г. 7
197 пациенти от двата пола на възраст между 18 и 70 години
Оценка на ефикасността и безопасността на фиксираната доза комбинация ацеклофенак-тизанидин спрямо ацеклофенак самостоятелно при пациенти
с остра болка в кръста прилагане на ацеклофенак 100 mg тизанидин на всеки 12 часа срещу Ацеклофенак (100 mg) q12 h в продължение на 7 дни
Променливи: интензивност на болката, функционално подобрение (с помощта на модифицирания тест на Шобер: оценява вертебралната подвижност)
- Приложението на ацеклофенак - тизанидин е значително по-добро от прилагането само на ацеклофенак по отношение на подобряването на интензивността на болката (в движение и в покой), подвижността (флексия на гръбначния стълб) (със значителна разлика в полза на комбинираната група) 7 дни след започване на лечението. И двете лечения се понасят добре
- Комбинацията от ацеклофенак-тизанидин е по-ефективна от ацеклофенак самостоятелно, представяйки благоприятен профил на безопасност при лечението на остра болка в кръста
Childers MK, et al. 2005 г. 8
Наблюдателно, проспективно, рандомизирано проучване
Променливи: оценява дали има подобрение на мускулния спазъм, болка (болка във врата/остра болка в кръста) и цялостното удовлетворение на пациента при прилагане в продължение на 7 дни:
- циклобензаприн 5 mg три пъти дневно в продължение на 7 дни като монотерапия.
- циклобензаприн 5 mg ибупрофен 400 mg 3 пъти дневно
- циклобензаприн 5 mg ибупрофен 800 mg 3 пъти дневно при пациенти с болка във врата или остра болка в кръста, свързана с мускулен спазъм
- Трите лечебни групи показват значително подобрение в предложените променливи 3-7 дни след началото на терапията
- Няма значителни разлики между трите предложени лечения по отношение на цялостната оценка на пациента при подобряване на симптомите
- Добра глобална поносимост на 3-те лечения (те не показаха значителни разлики)
- Най-често съобщаваните нежелани реакции (независимо от приложеното лечение) са: умора, сънливост, гадене и световъртеж
- Авторите заключават, че комбинираната терапия на циклобензаприн 5 mg плюс ибупрофен не е по-добра от циклобензаприн 5 mg самостоятелно.
Cherkin DC, et al. 1998 г. 9
Надлъжно наблюдателно проучване
219 пациенти на възраст 20-69 години с остра болка в кръста
Тези, които представиха:
1. Предишна операция на гръбначния стълб
2. Системно или висцерално заболяване
3. Известно лечение на остеопороза или кортикостероиди
6. Необяснима загуба на тегло
7. Фрактура на гръбначния стълб или изкълчване
8. Прогресивни или тежки неврологични признаци
9. Трайно увреждане
10. Злоупотреба с вещества
Интервенция: фармакологично лечение е показано на тези пациенти, които са показали болка, излъчваща крака, по-малко от 3 седмици на развитие (предишно медицинско посещение), по-тежки симптоми, желание за лечение (изразено от пациента) и по-голяма степен на увреждане (69% НСПВС, 3% мускулни релаксанти, 12% наркотици, 4% ацетаминофен. 20% не са получили никакво фармакологично лечение
Те стигат до заключението, че ефектът на НСПВС се засилва от мускулните релаксанти. Пациентите, на които е предписано, освен НСПВС, мускулен релаксант са имали по-малко симптоми след 1 седмица лечение, отколкото тези, които са получавали само НСПВС
Болките в кръста са едно от най-честите оплаквания в спешното отделение и в Първичната помощ. Почти 90% от населението ще го изпита в даден момент от живота си. Въпреки че причините и тяхното развитие са доброкачествени при повече от 90% от пациентите, не бива да пренебрегваме предупредителните признаци/симптоми, които могат да изложат живота на пациента на риск 10 .
Целта на лечението е да облекчи симптомите в краткосрочен план 2. Няма ясни доказателства, които да показват превъзходство/ефективност между един или друг мускулен релаксант (ниво Б на доказателства) 3, така че изборът на продукта трябва да се основава на профила на възможните нежелани реакции, предпочитанията на пациента, възможността за злоупотреба и възможното лекарство взаимодействия (ниво С на доказателства) 4 .
Заключения за клинична практика
1. Прегледите и проучванията показват, че има по-голяма ефективност при облекчаване на болката и функционални ограничения при остра болка в кръста (механична и без алармени симптоми) при комбинирана терапия: мускулни релаксанти и НСПВС (ниво В на доказателства).
2. Мускулните релаксанти могат да бъдат от полза за пациентите, които понасят добре техните неблагоприятни ефекти, затова се препоръчва индивидуализиране на лечението (ниво на доказателства В).
3. Комбинираната употреба (мускулни релаксанти НСПВС) се препоръчва за онези пациенти, чиито симптоми не се подобряват с монотерапия (НСПВС).
4. Както циклобензапринът, така и тизанидинът могат да бъдат разумен вариант въз основа на наличните до момента доказателства.
5. Мускулните релаксанти трябва да се използват за кратък период от време (две седмици) при остра болка в кръста (ниво С на доказателства).