Чилийски вестник по радиология. Т. 16 No 3, 2010; 128-133.

ГЕНИТУРИНАР

НАРЪЧНА ПАПИЛЯРНА НЕКРОЗА: ДИАГНОСТИКАТА НА КЛАСИКА В ЕРАТА НА МУЛТИДЕТЕКТОРНАТА ТОМОГРАФИЯ

НАРЪЧНА ПАПИЛЯРНА НЕКРОЗА: ДИАГНОСТИКАТА НА КЛАСИКА В ЕРАТА НА МНОГОСЛУЖБНАТА КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ

Д-р Леонардо Лидид А (1), Марио Мора V (2), Тамара Рамирес П (3) .

1. Асистент по радиология. Campus Occidente, Медицински факултет, Университет на Чили, болница Сан Хуан де Диос.
2. Жител на радиологията. Западен кампус, Медицински факултет, Университет на Чили, болница Сан Хуан де Диос.
3. Лекар-хирург. Медицински факултет, Университет в Чили.

Резюме: Бъбречната папиларна некроза е състояние, причинено от множество фактори, с различни последици, включително развитието на краен стадий на бъбречна недостатъчност и в крайна сметка смърт. Неговото представяне в елиминационната пиелография демонстрира множество модели на папиларни изкопи, които са много добре описани в класическата литература.

С появата на многослойната компютърна томография урография тези открития са усъвършенствани и са добавени и нови признаци, включително, наред с други, откриването на ранни гръбначни промени, които могат да означават в близко бъдеще значителна промяна в еволюцията и прогнозата от тези пациенти. В тази публикация ние преглеждаме и актуализираме образните аспекти на бъбречната папиларна некроза.

Ключови думи: Абсцес, Бъбречна медуларна некроза, Папиларна бъбречна некроза, Нефрокалциноза, Пиелонефрит, Туберкулоза.

Резюме: Бъбречната папиларна некроза е многофакторна същност, която обхваща широк спектър от последици, включително краен стадий на бъбречно увреждане или дори смърт. Появата му върху интравенозни пиелографски снимки разкрива множество модели на папиларно изкопване, доста добре дефинирани в традиционната литература. С появата на многослойната компютърна томография урография тези находки са усъвършенствани и са добавени нови рентгенологични признаци като откриване на ранни бъбречни медуларни промени, наред с други. Прилагането на този начин на изобразяване може да се превърне в значителни краткосрочни подобрения в развитието и прогнозата на тези пациенти. Тази статия има за цел да предостави както преглед, така и актуализиране на проблемите с изобразяването на бъбречна папиларна некроза.

Ключови думи: Абсцес, бъбречна папиларна некроза, нефрокалциноза, пиелонефрит, бъбречна медуларна некроза, туберкулоза.

Въведение

Бъбречната папиларна некроза (RPN) не се определя като патологична единица, а по-скоро като описателен термин за многофакторно състояние, при което много пъти съществуват различни възможни причини; най-известните включват: диабет, злоупотреба с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), пиелонефрит, туберкулоза, тромбоза на бъбречни вени, отхвърляне на бъбречна трансплантация, сърповидно-клетъчна анемия и обструктивна уропатия. Други редки причини за RPN са: тежък детски синдром на диария, остра тубулна некроза и алкохолизъм. Традиционно диабетът описва фулминантна форма, свързана с инфекция на урината, запушване на урината и смърт. В момента обаче, може би произтичаща от по-добър контрол на инфекцията, тази много насилствена картина вече не се вижда често, наблюдавайки по-скоро други прояви на заболяването: хроничната двустранна форма и ранните исхемични промени (1,2) .

Сред непосредствените последици от острата папиларна некроза (APN) са описани влошаване на бъбречната функция и нефротичен синдром (3). Въпреки че няма специфично лечение, традиционно се смята, че контролирането на причиняващите причини може да предотврати прогресирането на заболяването (4). Тази концепция се е развила, като се наблюдава, че ранното откриване, станало възможно чрез мултидетекторна компютърна томография (MDCT) и което не е било възможно при традиционните образни методи, отваря възможността не само да се спре, но в крайна сметка да се обърне лезията, преди да се консолидира (5) .

При APN, класически диагностицирана чрез интравенозна урография, използването на контрастна компютърна томография (CT) и компютърна томография урография (UroTC) може да демонстрира по-голямо разнообразие от изменения, включително различни видове контрастиращи изкопи в бъбречната медула, невзискателни лезии заобиколен от екскретирана контрастна среда и медуларни калцификации (1). По същия начин дефектът на пълнене в бъбречното легенче може да съответства на отделена папила, така че внимателното наблюдение на папило-калицеалния комплекс може да ни помогне при диференциалната диагноза между съсиреци, тумори, литиаза и други причини (4) .

В този преглед ще се съсредоточим върху различните прояви на това заболяване в UroTC, със специален акцент върху диференциалната диагноза и новия принос, който този метод на изследване е направил за диагностиката и прогнозата на тази патология.

Анатомия и патофизиология на папиларна некроза

Бъбречната събирателна система произхожда от бъбречната кора, където първият уринарен филтрат навлиза в гломерулната капсула и след това преминава към бъбречните събирателни каналчета, които се сливат, образувайки събирателни канали, които пресичат медулата и след това се изпразват на върха на пирамидалния медулар, наречен бъбречната папила. Броят на бъбречните папили е силно променлив, от 4 до 18, със средно 7 до 9 в типичен бъбрек; всеки от тях се поддържа от съответната по-малка чашка, която приема потока от събирателните канали.

Медулата и бъбречната папила са особено уязвими на хипоксия, поради особеното разпределение на тяхното напояване и хипертоничната среда, която ги заобикаля. Дори при здрави индивиди има относителна хипоксия, вторична за забавяне на кръвния поток във ваза ректуса, така че условия, които намаляват притока на кръв, могат да доведат до откровена исхемична некроза .

Класически рентгенологични признаци

Класическите рентгенологични находки на папиларна некроза първоначално са описани при интравенозна урография. Понастоящем тези признаци също могат да бъдат демонстрирани, поне със същото качество на изображението, във фазата на отделяне на UroTC, като добавя като предимство с този последен метод възможността за използване на фини разфасовки и мултипланарни реконструкции, които позволяват да се анализират фините находки и да се постигне пълна оценка на чашките, факт, който не е бил възможен при класическата екскреторна урография, тъй като не винаги е била постигната пълна депроекция от тях (1,6) .

Рентгенологичната диагноза на RPN се основава на демонстрация на изменения на папило-калицеалния комплекс с фокална загуба на бъбречен паренхим. Тези промени могат да бъдат разделени в зависимост от тяхната специфичност на две групи (Фигура 1) (4) .


наръчна

1. Характерни признаци на папиларна некроза:

? Централен папиларен изкоп: "яйце в чаша", наричано още "топка в тройник" (7)
? Едностранно или двустранно изкопно изкопване („нокът на омар“)
? Сянка в пръстен или пръстен за печат ("пръстен за печат").

2. Неспецифичен знак:

? Потири в "палка" или в "барабан" ("бухалка") (4) .

В допълнение към тази форма на класификация, тези признаци са класически разделени на три форми:

- Медуларната форма: изкопът се извършва на върха на папилата, придавайки класически вид, наречен „яйце в чаша“ или известен също на англосаксонски език като „топка в тройник“ (буквално топка на пиедестал) (Фигура 2). Отлепването на папиларите започва в централната част на чашката, образувайки кръгла или овална кухина (балон) (1) .



-Папиларната форма: настъпва некроза на голяма част от папилата, започвайки от опашните блудове и полученият дефект обикновено е с триъгълна форма.

Описателният термин в англосаксонската литература, "нокът на омар" или нокът на омар, се отнася до рентгенографския модел на двустранно папиларно изкопно изкопване (Фигура 3) (1) .


- Формата in situ, при които няма отделяне на папилата, което е почти неоткриваемо при елиминационна пиелография. По този начин дестинацията на върха на папилата се отделя, но остава вътре в изкопаната чашка, заобиколена от контраст (давайки знака на сянката в пръстен или „пръстен с печат“), да се абсорбира напълно, да премине към системата за събиране (отделена папила ) или калцира частично или напълно (нефрокалциноза). Папиларна калцификация може да се появи във всеки от описаните по-горе примери и може да представи поне два вида морфологии: аналгетична нефропатия (Фигура 4) и калцификация на триъгълния пръстен (или периферията на некротичната папила); Според някои автори последното е модел на нефрокалциноза, особено свързан с папиларна некроза * 328) .


При медуларните и папиларните форми изкопът може да бъде обширен и да създаде „отделена папила“, която при движение към бъбречното легенче причинява симптоми на уретерална колика и става видима при урография или в отделителната фаза на UroTC като хидронефроза и пълнене дефекти в бъбречното легенче, които поставят диференциални диагнози с радиолуцитна литиаза, гъбична топка или съсиреци (Фигура 5).



Фигура 5 (а) и (б). Попълнете дефект, заобиколен от контраст, на превъзходната калиларна група при пациент с известна папиларна некроза. В този случай присъствието на литиаза е изключено в изследването без контраст, така че тази находка евентуално съответства на съсирек или по-вероятно на папиларни фрагменти, отделени от съседна централна некроза на комплементарна морфология, което се предлага в (а).

Когато папилата се отдели или реабсорбира, тя оставя кухина или чашка със сакуларен или луковичен вид, знак, известен в англосаксонската литература като „тояга на калифа“ (фигура 6) (9). С течение на времето надлежащият бъбречен паренхим (оставащ мозък + кора) атрофира, определяйки появата на белег на това ниво.

Фигура 6а и б. Модел на папиларна некроза на чашката в "палка" (горен полюс). Обърнете внимание на централния изкоп на долния полюс в (b).

Диференциална диагноза

В случаите на напреднало заболяване с откъснати папили, а също и по време на фазата на заздравяване, кухини, съседни на чашките, се наблюдават в областта на медуларните пирамиди, при чиято диференциална диагноза други причини за кистозни лезии в същите тези области или в бъбречния синус: хидронефроза, вродени мегакалиции, парапелични кисти или каудални дивертикули. Вродените мегакалиции са рядко заболяване, което трябва да бъде диагностицирано след изключване на предишно или едновременно обструктивно състояние (2) .

Трябва да се установи разликата с хидронефрозата, тъй като в този обект въпросните "кухини" включват практически всички чашки (хомогенна и дифузна ангажираност), а при папиларна некроза има чашки, засегнати в различна степен (представяйки вече описаните морфологични модели), редуващи се с други без участие, асиметрия, типична за некроза '1210). Освен това при PN кухините имат неправилен контур, противно на гладкия контур на хидронефроза и се простират само до дъговидните артерии (бъбречна кора) (1). Неговата диференциация може да бъде трудна при някои пациенти с пост-обструктивна или рефлуксна бъбречна атрофия, тъй като при тях се наблюдава и папиларна атрофия, вторична в сравнение с хиперпресура на урината (2) .

Останалите споменати образувания (кисти и дивертикули) могат да бъдат разграничени по местоположението им, особено последното, по отношение на блудовете или инфундибулите (1) .

Диференциалната диагноза при калцирани форми на папиларна некроза включва и други причини за медуларна нефрокалциноза (медуларен гъбен бъбрек с неговия модел на букет цветя) и литиаза, в случай на отделени папили (2) .

Освен споменатите диференциални диагнози, бъбречната туберкулоза е особено важна, тъй като една от най-ранните й прояви съответства на PN, която е трудно да се разграничи от останалите причини, описани вече (2). В този контекст, изяденият от молци вид на папиларните връхчета в класическата пиелография не е толкова специфичен и е трудно да се разграничи от други аномалии (10). Въпреки че е описано, че периферните туберкулозни разкопки имат по-дълбоко разширение в медулата от тези, наблюдавани при други видове PN, наличието на свързани находки в останалата част на пикочната система (инфундибуларна и/или пиелична стриктура или запушване с проксимално разширение вторично или мултифокално засягане на отделителния тракт на урината) са параметрите, които най-накрая трябва да бъдат подкрепени в подкрепа на тази диагноза (2,10) .

Ранни промени в папиларната некроза

Едно от предимствата на MDCT по отношение на класическите методи е характеризирането на ранните исхемични промени. Те не са видими в традиционната екскреторна урография или в екскреторната фаза на MDCT, но са показани в нефрографската фаза като малки, лошо дефинирани области на хипокаптанта на върха на гръбначната пирамида.

Ако гръбначният исхемичен процес се дължи на вазоспазъм и циркулацията се възстанови в рамките на разумен период или ако предразполагащите условия се коригират, засегнатата папиларна тъкан може да се възстанови (15) .

Фокалният пиелонефрит и бъбречните абсцеси са лезии, които могат да бъдат подобни и трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза на тези ранни промени. В тези случаи основата за установяване на диференциална диагноза е главно местоположението и на второ място моделите на поемане. Пиелонефритът рядко засяга гръбначния мозък и обикновено има лобарно или сегментно участие, като не се забравя наличието на периферно поглъщане във венозната фаза. Абсцесите обикновено са кортикални или на кортико-медуларната граница и обикновено представляват поглъщаща стена, което не се наблюдава в PN (1) .

Папиларната некроза е широко известен обект в класическата радиологична литература от многофакторен произход, с множество модели на разкопки, видими в елиминационната пиелография и с много подобен морфологичен корелат в UroTC.

Ранната диагноза, с визуализация на медуларното поемане и диференцирането му от други патологични образувания, е едно от основните нововъведения на този нов метод на изследване, който в бъдеще може да подобри лечението и прогнозата на този тип пациенти.

Благодаря

На Карлос Орелана Сигер, (Langosta Lobster S.A.) за фотографския достъп до омара, използван в това проучване, и на Кристиан Рамирес Писара за сътрудничеството му в обработката на изображения.

Библиография

1. Jung DC, Kim SH, Jung SI, Hwang SI. Бъбречна папиларна некроза: Преглед и сравнение на находките при КТ с мултидетекторни редове и интравенозна урография. RadioGraphics 2006; 26: 1827-1836. [Връзки]

2. Дейвидсън А. Паренхимни заболявания с нормален размер и контур на бъбреците. В: Рентгенологията на бъбреците на Дейвидсън, 3-то издание, Мадрид. Редакционен Марбан. 2001: 327-356. [Връзки]

3. Халат JC. Страничен ефект на НСПВС: Преглед. Вестник на Хирургичното медицинско дружество на спешната болница Перес де Леон. 1997; 28 (1): 48-54. [Връзки]

4. Rankin S. Бъбречна паренхимна болест, включително бъбречна недостатъчност, реноваскуларна болест и трансплантация. В: Адам А, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ, редактори. Адам: Диагностичната рентгенология на Грейнджър и Алисън, 5-то изд. 2008, Elsevier Limited; глава 39. [Връзки]

5. Lang EK, Macchia RJ, Thomas R, Davis R, Ruiz-Deya G, Watson RA et al. Откриване на медуларна и папиларна некроза на ранен етап чрез многофазна спирална компютърна томография. J Urol 2003; 170 (1): 94-98. [Връзки]

6. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Мултидетекторен ред CT урография при оценка на хематурия. Радиография 2003; 23 (6): 1441-1456. [Връзки]

7. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Класически признаци в урорадиологията. Радиография 2004; 24 Допълнение 1: 247-280. [Връзки]

8. Federlene J. Раздел 3: Бъбреци и пикочни пътища. В: Federlene et al, Диагностично изобразяване на корема. Първо издание. Алтона. Редакционен Amirsys. 2005. pp: lll-3-246, 111-3-106. [Връзки]

9. Бабарич З. Бъбречна недостатъчност. В: Barbaric Z. Рентгенология на отделителната система. 2-ро издание, Мадрид. Редакционен Марбан. 1995. стр. 251-267. [Връзки]

10. Джандър П. Глава 10: Инфекциозни болести на пикочните пътища. В: Witten D et al (Eds). Клинична урография, атлас и рентгенологичен диагностичен тракт Том II. 1 издание. Барселона. Редакционен Salvat.1983.pp 245-378. [Връзки]

Кореспонденция: Д-р Леонардо Лидид А. Медицински факултет. Западен кампус. Чилийски университет. Кутия 33052-поща 33. Сантяго. [email protected]

Доклад, получен на 5 юли 2010 г., приет за публикуване на 23 август 2010 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

General Holley # 2363-A, Of. 404, Провиденсия
ZPI КОД 7510032
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]