Коремна извънматочна бременност. Представяне на казус

Коремна извънматочна бременност. Доклад за случая

Тахилума Сантана Педраса, Хорхе Луис Естепа Перес, Барбара Рафаел Труй

Обща университетска болница д-р Густаво Алдерегия Лима, Сиенфуегос, Сиенфуегос, Куба, CP: 55100

Коремна извънматочна бременност е рядко състояние, като в литературата се съобщават много малко случаи. Състои се от имплантиране на бременността в някои от коремните структури, поради което се счита за рядък сорт извънматочна бременност и което обикновено се свързва с висок процент на майчина и фетална смъртност; майчината смъртност е седем пъти по-висока, отколкото при тръбна бременност и до 90 пъти по-висока, отколкото при нормална бременност. Представен е случай на пациент с анамнеза за бронхиална астма, който е отишъл в спешното отделение на здравния център в Монталбан, принадлежащ към община Либертадор в столичния окръг на Боливарската република Венецуела, за представяне на коремна болка, придружена от гадене и стомашна пълнота, която е била лекувана в хирургичния процес. Проучвателна лапаротомия разкри коремна извънматочна бременност. Извършена е клинова резекция на засегнатата област на десния яйчник и изрязване на ембрионалната торбичка.

Ключови думи: коремна бременност, извънматочна бременност, доклади от случаи.

Коремна извънматочна бременност е рядко състояние, като в литературата се съобщават много малко случаи. Състои се в имплантиране на бременност в някои от структурите на корема от това, което се счита за рядък сорт извънматочна бременност и обикновено се свързва с висок процент на майчина и фетална смъртност; в тези случаи майчината смъртност е седем пъти по-висока, отколкото при тръбна бременност и до 90 пъти по-висока, отколкото при нормална бременност. Съобщаваме за случай на пациент с анамнеза за бронхиална астма, който е посещавал спешното отделение на здравния център на Монталбан, в община Либертадор, в столичния квартал на Боливарската република Венецуела поради болки в корема с гадене и стомашна пълнота . Пациентът е лекуван чрез хирургичен процес. Чрез проучвателна лапаротомия беше открита коремна извънматочна бременност. Извършена е частична дясна оофоректомия, както и екзереза ​​на ембрионалната торбичка.

Ключови думи: коремна бременност, извънматочна бременност, доклад за случая.

ВЪВЕДЕНИЕ

При извънматочна бременност имплантацията се извършва извън ендометриалната лигавица на маточната кухина: фалопиевата тръба, маточната интерстиция, шийката на матката, яйчниците, коремната или тазовата кухина. Известно като „великият симулатор“ в гинекологията, това е разстройство, което може да причини смъртта на жената, която страда от него, а продуктът на зачеването почти винаги се губи. (1)

В света, включително Куба, честотата на извънматочната бременност се увеличава до 5 пъти повече в сравнение със 70-те години. (1)

Извънматочната коремна бременност е рядко заболяване, с много малко съобщени случаи. Terán et al., Които цитират други автори, заявяват, че честотата на коремна извънматочна бременност се съобщава с големи вариации; Те съобщават, че според Beacham има 1 на 3 337 живородени деца, а според Cattaneo и Sievers от 1 на 10 000 живородени до 1 на 550 000 живородени. Тези записи с големи разлики са дадени според географското местоположение, социално-икономическия статус и степента на развитие на здравните звена. Степента на майчина смъртност варира от 0,5 до 18%, а перинаталната от 40 до 95%. Рискът от майчина смърт от коремна бременност е 7,7 пъти по-висок в сравнение с маточната извънматочна бременност и 90 пъти по-висок, отколкото при нормална бременност, а неонаталната смъртност се отчита 75-95%. (две)

Възможно е коремната бременност да е първична или вторична. За да го считате за основен, се изискват следните изисквания: (3)

а) И двете тръби и яйчниците трябва да са нормални.
б) Не трябва да има данни за маточно-перитонеални фистули.
в) Бременността трябва да бъде свързана изключително с перитонеалната повърхност, несвързана с маточната фимбрия.

Ако е вторично, трябва да има решение за непрекъснатост на матката или тръбите за нейното екстериоризиране в кухината или за първоначалното им имплантиране в яйчника да бъде освободено и имплантирано в коремната кухина. (3)

Той представя неспецифични симптоми с подчертана коремна болка с необясним произход. Диагнозата му е много трудна и ултразвукът диагностицира само 60% от случаите. (две)

Диагнозата в тези случаи е много трудна, тъй като няма ясна симптоматика, както при туборна извънматочна бременност, но с добра анамнеза е възможно да се разпознаят някои предшестващи, които по някакъв начин могат да направят диагнозата, като: инфекции на таза (корема туберкулоза), вродени аномалии, ендометриоза, предшестваща извънматочна бременност, операции на матката или маточните тръби, асистирана репродукция, ин витро оплождане, индукция на овулация, използване на маточни устройства и други. (две)

Идентифицирани са елементи, които оказват влияние върху появата му, а именно: ниво на развитие в здравеопазването, икономическо състояние и географски различия. Изтъква се, че повечето от тях са вторични при разкъсването на тръбна или яйчникова бременност и първичните, продуктът на оплождането извън тръбата.

По отношение на лечението, хирургията лесно решава проблема с екстракцията на плода, възникващите въпроси са във връзка с плацентата. Съществуват противоречиви критерии относно поведението, което трябва да се следва, тъй като най-голямата опасност, която представлява отлепването, е остър кръвоизлив, тъй като плацентата в коремната бременност има силно разширени съдове, анатомично лошо оформени и дълбоко проникнали в съседни структури, причинявайки кървене, което може да компрометира живота на пациентът. Повечето от изследваните автори обаче избират неговата екстракция, когато условията са благоприятни, но ако е необходимо да се напусне плацентата in situ, се препоръчва да се използва метотрексат в продължение на 5 дни в доза от 10 mg/ден и да се повтаря на всеки 6 седмици до 3 цикъла. (две)

Усложненията на майката включват хемоперитонеум, остра анемия, дисеминирана вътресъдова коагулация, инфекции, когато плацентата е останала, белодробна емболия и образуване на фистула в червата. Феталните усложнения включват забавяне на растежа, белодробна хипоплазия, тежки олигоамниони с анормален растеж на крайниците, аномалии на плода и деформации. (3)

Поради рядкостта, с която се случва коремна извънматочна бременност, проблемите, които могат да възникнат при тяхната диагностика и неблагоприятните последици за здравето на жените, беше решено да се представи този случай.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

27-годишен пациент, венецуелска националност, с анамнеза за бронхиална астма, който дойде в клиниката за представяне на болки в корема от месец и половина еволюция.

Тя съобщи, че месец и половина по-рано е започнала с болки в долната част на корема между ануса и влагалището, много интензивни, които почти са я довели до припадък. След два дни еволюция в леглото, той отиде в здравен център, където това беше интерпретирано като бъбречна колика, за което му бяха предписани тестове и лечение със 100 mg бускер на всеки 8 часа и 500 mg цефалексин на всеки 8 часа. .

Дни по-късно тя продължи с коликираща болка в долната част на хемиабдомена, свързана с епигастралгия, гадене и усещане за стомашна пълнота, за което се върна в медицинския център, където беше показано лечение с антибиотици, но болката продължи, свързана с епигастралгия. чрез повръщане и непоносимост към храна.

Тя е отведена в друг център, където гастроентеролог я преценява и й се прилагат стомашни протектори, омепразол 20 mg на всеки 8 часа. Малко подобрено на 7 дни с новото лечение.

След седмица с лечението болката се върна с по-голяма интензивност, главно в хипогастриума, свързана с изразена астения, умора и загуба на апетит.

През описания период тя е имала кратък менструален цикъл, продължил два дни, и бедна на кървене.

Симптомите на силна коремна болка в хипогастриума, свързани с изразена астения, умора и загуба на апетит, които са свързани с бременността, придружават пациента през целия период преди откриването на това.

Тя беше приета в медицинския център за комплексна диагностика „Мария Грегория Геновева Гереро Рамос“, община Либертадор в столичния квартал, с допълнителни изследвания, проведени два дни преди това, при които бяха отразени ниските стойности на хемоглобина.

Той е приет за спешно лечение и са посочени други допълнителни изследвания.

Положителни данни при физически преглед:

Лигавиците: влажни и безцветни.
Корем: леко разтегнат, мек, потискащ, дифузно болезнен при повърхностна и дълбока палпация, с перитонеална реакция към хипогастриума, болка при декомпресия.
Вагинален преглед: болезнен при преглед, затрудняващ бимануалния преглед, с куполна култура, без левкорея.
Жизнени признаци: тахикардия от 99 в минута. Кръвно налягане 119/66.

Гинекологична история: две бременности, две раждания, без аборти.

Лабораторни изпити:

Hb: 84 g/L
Време за съсирване: 9 минути.
Време за кървене: 1 минута.
Левкоцити: 11,0 x 10-9/L
Кръвна глюкоза: 4,6 mmol/L
Брой на тромбоцитите: 250 х 109/л

Образно изследване:

Абдоминална UTS: наблюдава се обилно количество интраперитонеална течност, освен това се наблюдава бременност от около 10 седмици, разположена в перитонеалната кухина, със запазена жизненост и нормален размер на матката. Останалата част от кухината и интраабдоминалните органи без промяна.

За всичко по-горе той преди това беше съживен и откаран в хола по спешност.

Извършена е проучвателна лапаротомия. Установена е интраабдоминална извънматочна бременност, разположена между матката и ректума.

Извършена е клиновидна резекция на засегнатата област на десния яйчник и изрязване на ембрионалната торбичка. Плацентата не може да бъде напълно дефинирана; Фигура 1, показана по-долу, отразява кървава област, която може да съответства на мястото на имплантиране. Следователно ембрионалната торбичка е премахната и е показано профилактично антибиотично лечение.

Оперативните находки са голям хемоперитонеум (2900 ML, изчисляване на общата загуба).

Установена е интраабдоминална извънматочна бременност, която се намира между матката и ректума, подхранвайки се от десния яйчник. (Фигура 1).

коремна бременност

Изваден осакатен плод. (Фигура 2).

Няма интра или следоперативни усложнения.

Той е лекуван с 1 g цефтриаксон, профилактично. Пациентът е изписан след 5 дни със задоволително развитие.

ДИСКУСИЯ

Ектопичната коремна бременност е втората по-рядка след роговицата. Коремната имплантация е предизвикателство за акушер-гинеколога поради ограничената честота и опит, който съществува за грижите им.

Поради рядката честота на коремна бременност, трябва да се внимава много при нейното управление, като обикновено се диагностицира след нередовна клинична картина, (4) както се случи в случая, който сега се появява, в който представените симптоми са били интерпретирани погрешно и пациентът е лекуван за лечение други заболявания.

Това е субект с висок риск за майката и плода, който трябва да се има предвид, когато е изправен пред определени признаци и симптоми. (4)

Както често се случва, диагнозата се поставя по време на операция и едно от най-опасните усложнения е кървенето, което може да бъде много интензивно, така че трябва да се борави с опитен и технически способен персонал. (4)

По принцип е препоръчително плацентата да се остави на мястото, където е прикрепена, и да се поддържа наблюдение чрез ултразвук и BHCG (бета фракция на хормона хорион гонадотропин).

Рискът от напускане на плацентата в корема е, че може да причини чревни запушвания, инфекции, сраствания, абсцеси и дехисценция. (4)

Що се отнася до лечението, при всички случаи процедурата е хирургична и възможностите зависят от гестационната възраст и мястото на имплантиране. Най-широко използваното лечение е извършването на лапаротомия с отстраняване на извънматочната бременност. (5.6)

Лечение, което се препоръчва за лечение на плацентата, е метотрексат, който причинява трофобластна дегенерация, намаляване на размера и васкуларизация. (4)

В този случай, след като интраабдоминалната извънматочна бременност е потвърдена в оперативния акт и е извършена клиновата резекция на засегнатата област на десния яйчник, ембрионалната торбичка е изрязана или е извършено отстраняването на плацентата, въпреки че не беше напълно дефиниран, така че не беше извършена друга процедура. В прегледаната литература е установено, че някои автори, когато потвърдят съществуването на плацентата, притискат пъпната връв възможно най-близо до плацентата и извършват ултразвукови проследявания и контрол на гонадотропина, за да наблюдават неговата инволюция и оценка на нейното разграждане или изберете избор за работа с метотрексат. Ако плацентата се вкара в не жизненоважен орган (омент, тръба), не трябва да се прави опит за нейното отделяне, а по-скоро да се отстрани органът с плацентата. Когато се вкара в жизненоважен орган, пъпната връв трябва да се пререже възможно най-близо до плацентата и да се остави на място. (5-7)

Както показа представянето на този случай, извънматочната бременност е „великият симулатор“, много пъти нейните симптоми се интерпретират според друго заболяване.

По този начин се събират случаи като този, докладван от Васкес Мартинес, при който доносена първична примигравида с обща оклузивна предлежаща плацента в очакване на прекъсването на бременността й представя силна болка в корема, придружена от повръщане и която е интерпретирана като диспептично разстройство. Тъй като симптомите й продължават, тя е подложена на коремна ехография, която показва изображение, предполагащо разширен жлъчен мехур с възможна литиаза, състоянието се интерпретира като холецистит и се третира като такова. В крайна сметка се получи коремна извънматочна бременност. (4)

Друг случай, докладван от Теран, отразява пациент, който е отведен в операционната със следната диагноза: първична гравитация, 38-седмична бременност, жив единичен плод, тазово предлежание, хидроцефалия, плацента с ниско вмъкване, тежки олигоамниони. Това беше и коремна бременност. (две)

Мартин Моралес описва случая на пациент с медицински показания за прилагане на мизопростол с анамнеза за неуспешна менструална регулация. При експлораторна лапаротомия беше проверено наличието на 12-седмична извънматочна бременност с прилепнала плацента към омента и повече от 1500 кубика кръв в кухината. (8)

Някои други случаи допълнително доказват важността на подозрението за извънматочна бременност, като се имат предвид симптомите, които го предполагат, както е илюстрирано в съобщения от Tamayo Lien, на пациент, който дори е имал връзки на тръбите чрез лапароскопия и е представил извънматочна бременност. (9)

1. Фернандес Аренас В. Повишава се извънматочната бременност в света. Rev Cubana Obstet Ginecol [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано 2012 г. на 23 февруари]; 37 (1): [прибл. 11р]. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X2011000100010&script=sci_arttext

2. Terán Mendizabal R, García Sainz M, Oquendo Benavides V, Terceros Berrios G. Срок на коремна извънматочна бременност с жив плод. Rev Med (Cochabamba) [списание в Интернет]. 2010 г. (цитирано на 23 февруари 2012 г.); 21 (1): [прибл. 8 стр]. Достъпно на: http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2074-46092010000100013&lng=es&nrm=iso

3. Кастро Диего SJ, Spelzini RI, Villalobo MP. Извънматочна бременност: коремен вариант. Представяне на дело. Rev Argent Ultrason. 2010; 9 (3): 138-40

4. Vázquez Martínez YE, López Menéndez J, Vera Fernández V, Pérez García N. Коремна бременност при първа бременност. Rev Cubana Obstet Ginecol [списание в Интернет]. 2009 г. (цитирано на 23 февруари 2012 г.); 35 (3): [прибл. 6р]. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2009000300013

5. Barreras González JE, Menéndez Chil O, Hernández Gutiérrez JM, Cáceres Lavernia HH. Хетеротопна бременност. Представяне на казус. Rev Haban Cienc Méd [списание в Интернет]. 2008 г. (цитирано на 23 февруари 2012 г.); 7 (1): [прибл. 7р]. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-519X2008000100017

6. Zahoor S, Hussain M, Yasmin H, Noorani KJ. Хетеротопна бременност-резултат и управление. J Coll Physicians Surg Pak. 2004; 14 (8): 494-5

7. García Mirás R, Gallego Ramos J, Prado González J, Trilles Aguabella E. Хетеротопична бременност. Представяне на казус. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2001; 27 (1): 34-8

8. Martín Morales LM, de la Paz Muñiz R, Montero Silverio O. Коремна извънматочна бременност. Medicentro [списание в Интернет]. 2011 г. (цитирано 2012 г. на 2 февруари]; 15 (3): [прибл. 4р]. Достъпно на: http://www.medicentro.sld.cu/pdf/Sumario/ano 2011/v15n3a11/006embarazo13revisado.pdf

9. Tamayo Lien TG, Varona Sánchez JE. Постоперативна стерилизация извънматочна бременност. Относно един случай. Rev Cubana Obstet Ginecol [списание в Интернет]. 2005 г. (цитирано 2012 г. на 23 февруари]; 31 (3): [прибл. 4р]. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X2005000300009&script=sci_arttext

Получено: 12 септември 2012 г.
Одобрен: 23 октомври 2012 г.

Тахилума Сантана Педраса. Специалист от първа степен по цялостна обща медицина. Специалист от първа степен по обща хирургия. Асистент. Общоуниверситетска болница д-р Густаво Алдерегия Лима. Сто пожара. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons