Автор: д-р Хуан Хосе Гарсия Пеньяс.

нарушения

Секция по невропедиатрия. Университетска детска болница Niño Jesús. Мадрид.

Между 5-40% от децата с аутизъм развиват епилепсия по време на тяхната еволюция, тази асоциация е по-честа в групата пациенти с интелектуални затруднения. Изглежда, че тази висока честота на епилепсия сред аутистичното население следва бимодално разпределение, като първият пик е между 1-5 годишна възраст и втори връх между предпубертетна възраст и юношеска възраст. Въпреки че обикновено се контролират добре с лекарства, до 20-30% от тези епилепсии не са устойчиви на лечение с лекарства.

Лечението на епилепсия при ASD се извършва с голямо разнообразие от антиепилептични лекарства (AED), в монотерапия или комбинирана терапия., като най-често използваните валпроат, ламотрижин, леветирацетам, етосуксимид, карбамазепин, окскарбазепин и топирамат. Все още обаче сме далеч от идеалното AED за епилепсия на ASD. и по-голямата част от AED не представляват адекватен баланс между ефикасност и поносимост и, от друга страна, те не винаги действат благоприятно върху централното ядро ​​на аутистичните симптоми. Тези недостатъци на AED в комплекса за аутизъм-епилепсия обуславят развитието на други стратегии за лечение, с много променливи резултати, включително специфични диети, имуномодулираща терапия, резективна хирургия, системи за стимулация на блуждаещ нерв, множество субпиални трансекции, неврофидбек и транскраниална магнитна стимулация .

Опитът, натрупан с лечение с кетогенна диета (DC) при различни рефрактерни детски епилептични синдроми, включително пациенти с епилептични енцефалопатии с ASD или аутистична регресия, доведе до разглеждането на това лечение като потенциално ефективен и безопасен вариант при лечението на аутистично-епилепсионния комплекс.

DC е диета с висок процент мазнини, ниско количество въглехидрати и достатъчно количество протеини . Има 4 основни типа DC, включително класическия DC, DC със средно верижни триглицериди (MCT), модифицираната диета на Аткинс (MAD) и диетата с нисък гликемичен индекс (LGIT). Последният механизъм, чрез който DC подтиска епилептичната активност, все още е неизвестен.

DC обикновено се използва като допълнителна терапия при детска епилепсия, рефрактерна на AED . Това лечение трябва да се има предвид при онези случаи, при които два правилно показани и добре поносими AED са били неуспешни при монотерапия или комбинирана терапия. Индикацията за CD трябва да бъде оценена рано при някои епилептични синдроми и при някои епилептични етиологии, където тази терапия е особено полезна, включително синдром на Dravet, детски епилептични спазми и синдром на West, синдром на Doose, синдром на Lennox-Gastaut, туберкулозна склероза и синдром на FIRES. От друга страна, CD е избрано лечение за специфични метаболитни заболявания като дефицит на глюкозния транспортер тип I и дефицит на ензима пируват дехидрогеназа.

Като цяло, 50-60% от пациентите, лекувани с DC, имат поне 50% намаление в честотата на своите припадъци, като остават без припадъци до 15-20%.

Децата с фокална структурна лезия, които могат да бъдат кандидати за операция на епилепсия, са по-склонни да бъдат без припадъци с операция, отколкото с CD . Медицинските противопоказания за DC включват дефицит на пируват карбоксилаза, порфирии, нарушения на митохондриалната бета-окисление, нарушения на биогенезата на карнитина и нарушения на метаболизма на кетонното тяло. Някои деца и юноши, които не са в състояние да се съобразят с ограниченията, предвидени от DC и които могат да го нарушат, по принцип не са добри кандидати да следват DC.

Усложненията в началната фаза на CD обикновено са храносмилателни или метаболитни, те са по-чести при кърмачета и включват, но не се ограничават до дехидратация, повръщане, диария, отказ от храна, хипогликемия и метаболитна ацидоза. Еволюционните усложнения на CD са чести, въпреки че обикновено са леки и се понасят добре, подчертаване на храносмилателната (повръщане, запек, диария и/или коремна болка) и метаболитна (хиперхолестеролемия, хиперурикемия, хипокалциемия, хипомагнезиемия, дефицит на карнитин и/или метаболитна ацидоза). Бъбречната литиаза е усложнение, което трябва да се има предвид при деца, лекувани с DC и AEDs инхибитори на карбоанхидразата като топирамат и зонисамид, и може да бъде предотвратено с подходяща цитратна добавка.

Кетогенна диета при разстройства от аутистичния спектър.

Натрупаният опит с използването на DC при различни епилептични синдроми, които свързват аутизма и епилепсията, По време на появата на епилепсия или след нейната еволюция, както и потенциалния невропротективен и антиепилептогенен ефект на DC, направете тази терапия все по-обмислена при потенциалното лечение на аутистично-епилепсионния комплекс. Допълнителният благоприятен ефект на DC върху промени в митохондриалния окислителен метаболизъм при пациенти с аутизъм със или без епилепсия е особено обмислен.

В експериментални проучвания върху животински модели, показващи аутистични черти, използването на DC подобрява поведенческите аномалии, увеличава социалното взаимодействие, намалява повтарящото се и стереотипно поведение, подобрява контрола на гърчовете и нормализира атаксията.

Полезността на DC е демонстрирана в различни етиологични модели на аутистично-епилепсионния комплекс, включително туберкулозна склероза с нарушаване на m-TOR пътя, дефицит на пируват дехидрогеназа (PDH), нарушения на биогенезата на митохондриите, дефекти на митохондриалните дихателни вериги, недостатъци на транспортер на глюкоза тип 1 (GLUT1) и различни нарушения на GABA и глутаматните рецептори и/или метаболизма .

В специфични проучвания, които анализират полезните ефекти на CD при пациенти с аутизъм, със или без епилепсия, се установява, че до 60% от лекуваните показват еволюционни подобрения в оценката на Детска аутистична оценка (CARS), подчертавайки положителните промени в глобалните способност за учене, ниво на продължително внимание и взаимно социално взаимодействие.

От друга страна, важно е също така да се подчертае положителният опит с CD при лечението на синдром на Rett, където се постига до 70-75% намаляване на честотата на пристъпите, със свързано подобряване на поведението и социалните контакти и намалена честота и интензивност на маниерите.

Най-големият проблем при деца с ASD, лекувани с DC, е постигането на адекватно спазване на диетата . Субектите с аутизъм са ограничили хранителните си навици и лошо понасят промени в рутината на хранителните си режими, както във вида на храната, така и във външния си вид, вкус, мирис и текстура. От друга страна, тези пациенти, главно юноши без съпътстващо когнитивно увреждане, са по-склонни да правят чести диетични нарушения, когато си набавят храна. Всичко гореспоменато може да доведе до аутистично дете, което отхвърля CD и да обезкуражи родителите да продължат с това лечение, като го смятат за сложна и ограничителна терапия.

DC е ефективна и добре поносима терапия при тези пациенти с рефрактерна епилепсия, които не са добри кандидати за операция. Това лечение доказа своята ефективност в аутистично-епилепсионния комплекс, включително случаи на рефрактерна епилепсия с туберкулозна склероза и различни епилептични енцефалопатии като детски епилептични спазми, синдром на Уест, синдром на Dravet и синдром на Lennox-Gastaut .

От друга страна, благоприятните ефекти на DC върху промените в митохондриалния окислителен метаболизъм, свързани с някои случаи на ASD, положителният опит с DC при животински модели на аутизъм, със или без епилепсия, и отличният отговор на DC при различни генетични и метаболитни етиологии на комплекса за аутизъм-епилепсия, предполагат, че DC може да бъде ефективна алтернативна терапия за тези пациенти.

Все пак се нуждаем от по-специфични клинични проучвания, за да покажем реалната полезност на CD при пациенти с аутизъм и по този начин да можем да изберем най-добрите кандидати, които да посочат това лечение.

Карабало R, Vaccarezza M, Cersósimo R, Ríos V, Soraru A, Arroyo H, et al. Дългосрочно проследяване на кетогенната диета за рефрактерна епилепсия: многоцентров аржентински опит при 216 педиатрични пациенти. Изземване 2011; 20: 640-5.

Нангия S, Caraballo RH, Kang HC, Nordli DR, Scheffer IE. Ефективна ли е кетогенната диета при специфични синдроми на епилепсия? Епилепсия Res 2012; 100: 252-7.

Пулсифер MB, Gordon JM, Brandt J, Vining EP, Freeman JM. Ефекти на кетогенната диета върху развитието и поведението: Предварителен доклад от проспективно проучване. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 301-6.

Napoli E, Dueñas N, Giulivi C. Потенциално терапевтично приложение на кетогенната диета при разстройства от аутистичния спектър. Преден педиатър 2014; 2: 69.

Евангелиу A, Vlachonikolis I, Mihailidou H, Spilioti M, Skarpalezou A, Makaronas N, et al. Приложение на кетогенна диета при деца с аутистично поведение: пилотно проучване. J Child Neurol 2003; 18: 113-8.