жлеза

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Анали на здравната система на Навара

печатна версия В ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra В том 32 В № 3 Памплона Септември/Декември 2009

ОРИГИНАЛНИ ПРЕДМЕТИ

Нарушения на щитовидната жлеза, дължащи се на амиодарон

Ефектите на амиодарон върху щитовидната жлеза

M. Toni 1, E. Anda 1, J. Pineda 2, J.P. Мартинес де Естебан 1, доктор по медицина Ollero 1

1. Ендокринологична служба. Болница Навара. Памплона
2. Служба за вътрешни болести. Болница García Orcoyen. Естела.

Ключови думи. Амиодарон Хипотиреоидизъм Тиреотоксикоза.

Ключови думи. Амиодарон. Хипотиреоидизъм. Тиреотоксикоза.

Въведение

Поради честата употреба на амиодарон в нашата общност, значителен процент промени в щитовидната жлеза, вторични за това лечение, са открити и оценени в консултацията по ендокринология. Целта на тази работа е да направи преглед на пациентите, изследвани между 2001 и 2007 г. по тази причина и да определи вида на заболяването на щитовидната жлеза, както и диагнозата и лечението.

Амиодарон е широко използвано лекарство за профилактика и лечение на суправентрикуларни и камерни аритмии.

Дисфункцията на щитовидната жлеза, причинена от амиодарон, може да бъде под формата както на тиреотоксикоза (TIA), така и на хипотиреоидизъм. Тези промени могат да се дължат на присъщите свойства на лекарството или на претоварването с йод, което причинява 6 .

Индуцираният от амиодарон хипотиреоидизъм има вариращо разпространение, вариращо от 1% до 25%. Тази широка вариабилност се дължи на различните фактори, които влияят на външния му вид, като обичайния прием на йод, женския пол или настоящото автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Той е по-разпространен в географските райони с висок принос на йод 7 .

TIA е по-разпространен в райони с дефицит на йод-8. Има две различни клинични картини: TIA тип 1 и TIA тип 2. TIA 1 обикновено се развива при субекти с основно заболяване на щитовидната жлеза и се причинява от Jod-базиран ефект (поради претоварване с йод), докато TIA 2 се среща при пациенти, които нямат подлежаща щитовидна жлеза заболяване и е следствие от медикаментозен деструктивен тиреоидит 5. По същия начин са описани смесени форми, които споделят характеристики и на двете, и в които допълнителните тестове не са убедителни 9. Диференциалната диагноза между различните форми на тиреотоксикоза е важна, тъй като лечението е напълно различно: TIA тип 1 се лекува главно с антитиреоидни лекарства, а тип 2 с кортикостероиди 2,5,10 .

Тази диференциална диагноза може да бъде направена основно със сцинтиграфия на щитовидната жлеза с технеций (високо усвояване при тип 1 и нула при тип 2) 11, с доплер ултразвук (повишена васкуларизация при тип 1 и намалена при тип 2) 12 и напоследък започна да говори относно използването на сцинтиграфия със sestaMIBI (чието усвояване е увеличено при тип 1) 11,13 .

Определянето на хормонални и антитиреоидни антитела се извършва чрез хемилумнинисценция (Имулит 2000 г.), чиито референтни стойности за TSH са 0.4 и 4 µU/mL, за свободен T4 0.8 и 1.9 ng/dL, за антитела срещу тиреоглобулин 0-20 U/mL и за антитела срещу пероксидаза 0-10 U/mL.

81,9% от пациентите са били на лечение с амиодарон за предсърдно мъждене от тип сърдечна аритмия, 9,3% за суправентрикуларна тахикардия и останалите 8,8% за други видове сърдечни аритмии.

Тези промени в щитовидната жлеза, последващи лечението с амиодарон, представляват приблизително 1% от новите консултации, направени в нашия отдел.

Извършихме статистическо проучване, използвайки t тест на Student, коефициент на корелация на Pearson и тест на Fisher, когато е необходимо. Вероятност по-малка от 0,05 се счита за значима. Използван е програмата за статистически пакет за социални науки (SPSS) версия 15.0 за Windows.

Въпреки че както европейските, така и американските насоки препоръчват преди започване на лечението с амиодарон, да се направи измерване на хормоните на щитовидната жлеза, за да се оцени възможна дисфункция на щитовидната жлеза, при нашата серия от пациенти това е извършено само при 20,9% от пациентите (n: 38).

По отношение на откритите промени в щитовидната жлеза, 59% (n: 107) са имали TIA и 41% (n: 75) хипотиреоидизъм. Тази пропорция може да се основава на факта, че Navarra се счита за дискретно недостиг на йод, въпреки че може да бъде предубеден с факта, че всички тиреотоксикози са насочени към нашата консултация, докато хипотиреоидизмът може да бъде проследен в здравния център, без да е посочено специалист.

Хипотиреоидизъм

Седемдесет и пет пациенти са имали хипотиреоидизъм, докато са били лекувани с амиодарон. 54,7% са мъже. 84% са имали TSH над 10 mU/l и в 44% от случаите е открит клиничен хипотиреоидизъм (FT4

Средното време за проследяване на пациентите е 50,1 месеца (± 21,4 месеца): 56% развиват хипотиреоидизъм след приемане на повече от година и половина лечение с амиодарон. При 76% от пациентите амиодаронът е преустановен по време на диагностициране на хипотиреоидизъм, а функцията на щитовидната жлеза също е допълнена с левотироксин.

51,4% от пациентите са развили преходен хипотиреоидизъм в сравнение с 48,6%, които са го направили трайно. Характеристиките на всяка група са обобщени в таблицата, която е изложена, като се установяват значителни разлики във времето на лечение с амиодарон, като са по-големи в групата, развила преходен хипотиреоидизъм и в средното ниво на TSH, което е по-високо в групата. постоянен хипотиреоидизъм (Таблица 2).

Тиреотоксикоза

59,4% развиват TIA 1, в сравнение с 30,6%, които развиват TIA 2. 10% от смесената тиреотоксикоза при първоначалната диагноза по-късно са преназначени като TIA 2 при изследване на еволюцията на пациентите (липса на предишна и последваща патология на щитовидната жлеза и нужда от кортикостероиди по време на проследяване) 8 .

Средната доза амиодарон, която пациентите с TIA 1 са получавали, е 177,1 mg/ден (± 31,3 mg/ден), а при тези с TIA 2 е 165,7 mg/ден (± 27,2 mg/ден), тези разликите не са статистически значими (p> 0,05). Средното време за проследяване при тези пациенти е 43,5 месеца (± 28,9 месеца).

По отношение на диагностичните характеристики, ултразвукът е извършен само при 20,5% от пациентите, при които са установени възли на щитовидната жлеза при 76,5% от TIA 1 и в никакъв случай не TIA 2. Нашият основен инструмент за разграничаване на двата вида тиреотоксикоза в допълнение към клиничната една, беше сцинтиграфията на щитовидната жлеза с Tc 99, която не показва поглъщане при 100% от пациентите с диагноза TIA 2.

7.1% (n: 3) от пациентите с диагноза TIA 2 развиват последващ хипотиреоидизъм (Таблица 4). Не е установена статистическа значимост за позитивността на антитиреоидните антитела при тези пациенти, които са развили заден хипотиреоидизъм, въпреки че пробата е много малка.

По отношение на лечението, 100% от пациентите с TIA 1 са били лекувани с антитиреоидни лекарства в сравнение с 83,3% от тип 2. Средната начална доза е била по-висока в последната група (18 mg в сравнение с 15,5 mg в първата). Средното време на медикаментозно лечение обаче беше по-дълго при TIA 1: 8,2 месеца в сравнение с 6,6 месеца при TIA 2. Лечението с лекарства беше спряно по времето, когато функцията на щитовидната жлеза беше контролирана.

Лечението с амиодарон е прекратено при всички пациенти, както се препоръчва в тези случаи, когато е възможно от кардиологична гледна точка.

В нито един случай не се наблюдава рецидив на TIA, нито един от изследваните не се нуждае от лечение с радиойод, хирургия или перорални холецистрографски агенти.

Страничните ефекти от антитиреоидното лечение са наблюдавани при 3% (n: 3): двама са с хепатотоксичност и един васкулит.

Общо 25 смъртни случая са регистрирани в нашата серия, при 10 пациенти с хипотиреоидизъм и при 15 с тиреотоксикоза (10 с TIA 1 и 5 с TIA 2). Средното време от диагнозата на дисфункция на щитовидната жлеза до смърт е 25,2 месеца (1-69). Те са били на 75,6 години по време на смъртта и причината за смъртта при 48% е сърдечна декомпенсация.

Амиодаронът е антиаритмик, широко използван поради високата си ефективност, но има чести странични ефекти, един от които са нарушения на щитовидната жлеза. Поради тази причина 182 пациенти са били насочени към нашата практика за период от шест години.

В нашето изследване на случая процентът на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза е по-висок от този на хипотиреоидизма, което съответства на факта, че Навара е географска област с недостиг на йод, съвпадаща с данните, публикувани в други области 7 .

По отношение на автоимунитета, някои автори са описали, че амиодаронът е способен да индуцира автоимунитет на щитовидната жлеза при повече от 50% от пациентите 14. Въпреки че в нашата поредица нямахме данни за автоимунитет преди лечение с амиодарон, общият положителен автоимунитет по време на него е 35,2%, което съответства на резултатите на други автори 15, които не са успели да потвърдят тази теория.

В подгрупата пациенти с перманентен хипотиреоидизъм процентът на пациентите с позитивност към антитиреоидни антитела е 36,1%. Обикновено тази еволюция на хипотиреоидизма е почти винаги свързана с хроничен автоимунен тиреоидит 19, но при нашите пациенти не сме открили значителни разлики между наличието на антитиреоидни антитела при пациенти с постоянен (36,1%) или преходен (44,7%) хипотиреоидизъм.

Това, което може да ни насочи към развитието на перманентен хипотиреоидизъм според получените резултати, са по-високите нива на TSH. По този начин, при тези пациенти с по-висок TSH по време на диагнозата, ние трябва да поддържаме по-консервативно отношение при оттегляне на заместваща терапия с левотироксин.

При нашите пациенти с TIA не сме открили разлики по отношение на пола. Литературата обаче описва по-високо разпространение при мъжете, като съотношението мъже: жени е 3: 1 20 .

Тази работа ни кара да настояваме главно за някои аспекти:

- Необходимостта от скрининг на функцията на щитовидната жлеза преди започване на лечение с амиодарон.

- Непрекъснато наблюдение на функцията на щитовидната жлеза в продължение на поне 2-3 години, тъй като хипотиреоидизмът се появява късно в 56% от случаите.

- Препращането на пациенти с ТИА към специализирана консултация предвид важността на диференциалната диагноза и потенциалната тежест на клиничната картина.

Библиография

1. Шезад Басария, д-р, Дейвид С. Купър, д-р. Амиодарон и щитовидната жлеза. Am J Med 2005; 118: 706-714. [Връзки]

2. Iglesias P. Последствия от лечението с амиодарон върху функцията на щитовидната жлеза и нейното текущо управление. Endocrinol Nutr 2007; 54: 354-370. [Връзки]

3. Harjai KJ, Licata AA. Ефекти на амиодарон върху функцията на щитовидната жлеза. Ann Intern Med 1997; 126: 63-73. [Връзки]

4. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli G, Olshansky B, Singh B. Практически насоки за клиницисти, които лекуват пациенти с амиодарон. Подкомисия „Практически насоки“, Северноамериканско общество на ритъма и електрофизиологията. Arch Intern Med 2000; 160: 1741-1748. [Връзки]

5. Enio M. Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. Ефектите на амиодарон върху щитовидната жлеза. Endocr Rev 2001; 22: 240-254. [Връзки]

6. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino E. Различните ефекти на амиодарона върху функцията на щитовидната жлеза. Щитовидна жлеза 2001; 11: 511-519. [Връзки]

7. Martino E, Safran M, Aghini-Lombardi F, Rajatanavin R. Lenziardi M, Fay M et al. Прием на йод в околната среда и дисфункция на щитовидната жлеза по време на хронична терапия с амиодарон. Ann Intern Med 1984; 101: 28-34. [Връзки]

8. Basaria S, Cooper DS. Амиодарон и щитовидната жлеза. Am J Med 2005; 118: 706-714. [Връзки]

9. Франклин JA, д-р Gammage. Лечение на тиреотоксикоза, свързана с амиодарон. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 662-666. [Връзки]

10. Erdogan MF, Gà Gleç S, Tutar E, Baskal N, Erdogan G. Поетапен подход към лечението на амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза. Щитовидна жлеза 2003; 13; 205-209. [Връзки]

11. Piga M, Cocco MC, Serra A, Boi F, Loy M, Mariotti S. Полезността на 99m-Tc-sestaMIBI сканиране на щитовидната жлеза при диференциална диагноза и управление на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза. Eur J Endocrinol 2008; 159: 423-429. [Връзки]

12. Eaton SE, Euinton HA, Newman CM, Weetman AP, Bennet WM. Клиничен опит на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза за 3-годишен период: роля на доплер сонография с цветен поток. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 33-38. [Връзки]

13. Tanda ML, Bogazzi F, Martino E, Bartalena L. Амиодарон-индуцирана тиреотоксикоза: нещо ново за усъвършенстване на първоначалната диагноза? Eur J Endocrinol 2008; 159: 359-361. [Връзки]

14. Monteiro E, Galvao-Teles A, Santos ML, Mourao L, Correia MJ, Lopo Tuna J et al. Антитиреоидни антитела като ранен маркер за заболяване на щитовидната жлеза, индуцирано от амиодарон. Br Med J 1986; 292: 227-228. [Връзки]

15. Safran M, Martino E, Aghini-Lombardi F, Bartalena L, Balzano S, Pinchera A et al. Ефект на амиодарон върху циркулиращите антитиреоидни антитела. BMJ 1988; 297: 456-457. [Връзки]

16. Trip MD, Wiersinga W, Plomp TA. Честота, предсказуемост и патогенеза на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм. Am J Med 1991; 91: 507-511. [Връзки]

17. Дозатор EL, Tang XC, Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Hershman JM. Нарушения на функцията на щитовидната жлеза по време на терапия с амиодарон за персистиращо предсърдно мъждене. Am J Med 2007; 120; 880-885. [Връзки]

18. Сато К, Миякава М, Ето М, Инаба Т, Мацуда Н, Шига Т ел ал. Клинични характеристики на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм в Япония. Endocr J 1999; 46: 443-451. [Връзки]

19. Martino E, Aghini-Lombardi F, Mariotti S, Bartalena L, Lenziardi M, Ceccarelli C et al. Амиодарон йод-индуциран хипотиреоидизъм: рискови фактори и проследяване в 28 случая. Clin Endocrinol (Oxf) 1987; 26: 227-237. [Връзки]

20. Сато К, Миякава М, Ето М, Инаба Т, Мацуда Н, Шига Т ел ал. Клинични характеристики на индуцирана от амиодарон тиреотоксикоза и хипотиреоидизъм в Япония. Endocr J 1999; 46: 443-451. [Връзки]

21. Harjai KJ, Licata AA. Индуциран от амиодарон хипертиреоидизъм: поредица от случаи и кратък преглед на литературата. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 1548-1554. [Връзки]

22. Borowski GD, Garofano CD, Rose LI, Spielman SR, Rotmensch HR, Greenspan Am et al. Ефект на дългосрочната терапия с амиодарон върху нивата на щитовидната жлеза и функцията на щитовидната жлеза. Am J Med 1985; 78: 443-450. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Марта Тони Гарсия
Ендокринологична служба
Болница Навара
Ирунарея, 3
31008 Памплона
Тел. 848422038/676890872

Прием: 20 април 2009 г.
Временно приемане: 1 юни 2009 г.
Окончателно приемане: 1 септември 2009 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons