Терапевтичната употреба на течности се използва за възстановяване на баланса на вътрешната среда, откъдето произтича значението на адекватните насоки за терапия с течности при много и различни патологии, които причиняват хидратен, електролитен или киселинно-алкален дисбаланс.

70% от тялото е вода. Две трети се намират вътре в клетките (вътреклетъчно отделение), а останалата трета, извън тях (извънклетъчно отделение), или в интерстициума (интерстициално отделение), или, малка част, в кръвоносните съдове (вътресъдово отделение).

Всяко от тези отделения има различни свойства (обем, разтворени разтворени вещества, рН ...) и всичко това представлява вътрешната среда. Поддържането му е в основата на живота до такава степен, че нашите пациенти живеят или умират в зависимост от това.

Видове течности

Течностите се класифицират според тяхната клинична употреба в няколко групи:

1 Когато става въпрос за разтвор със състав, подобен на този на извънклетъчното отделение по отношение на количеството и вида на разтворените вещества, ще говорим за заместващ разтвор, тъй като ще го използваме, за да замести обема, загубен при дехидратация. Те са изотонични разтвори, които могат да съдържат само натрий и хлор (0,9% NaCl, наричан още физиологичен физиологичен разтвор) или също други електролити като калий, калций и/или магнезий и бикарбонатен предшественик като лактат, способен да компенсира малки промени в рН ( лактиран звънец и неговите модификации).

В рамките на тези заместващи разтвори физиологичният физиологичен разтвор се подкислява, тъй като съдържа малък излишък на хлор, който понижава рН, което го прави полезен при пациенти с алкалоза. Разтворите с бикарбонатен предшественик се наричат ​​алкализиращи: те могат да повишат pH чрез трансформиране на прекурсора в бикарбонат, поради което се използват при пациенти с ацидоза.

домашни

Фигура 1. Можем да направим свой собствен разтвор за поддържане, като смесим половин литър изотоничен кристалоид с половин литър 5% глюкоза и добавим 20 ml 2 М калиев хлорид (14,5%) към сместа.

3 Когато е необходимо да се осигури на пациент електролит с дефицит, ние използваме малки обеми разтвори, наречени добавки, като калиев хлорид, монокалиев фосфат, калциев глюконат или бикарбонатни разтвори.

4 Ако трябва бързо да увеличим вътресъдовия обем или обема на кръвта, ще използваме разтвори, които привличат течност в съдовете от интерстициума и я задържат в тях. Това е известно като плазмени разширители и има два вида: такива, които действат чрез повишаване на осмотичното налягане (7,5% NaCl или хипертонично) и такива, които правят това чрез повишаване на колоидосмотичното налягане (колоиди; виж таблицата).

Изчисляване на общия обем, който ще се прилага • Дефицитът се изчислява от степента на дехидратация. По принцип дехидратациите под 7% трудно се оценяват и над 12% пациентът показва признаци на шок. Оценката на 10% дехидратация при пациент с признаци е правилна. Следователно ще прилагаме около 100 ml/kg течност, която може да бъде само заместващ разтвор или заместващ разтвор + колоид.
• Ако все още има патологични загуби, ние ще се опитаме да ги изчислим и добавим към обема на дефицита.
• След това ще приложим разтвор за поддръжка, за да компенсираме физиологичните ежедневни загуби. За това ще ни трябват около 60 ml/kg/ден.
Общо ще прилагаме 160 ml/kg/ден плюс патологични загуби, ако има такива.
5 Когато трябва да възстановим водата във вътрешността на клетките след тежка дехидратация, ще използваме хипотонични разтвори, с по-малко разтворени вещества от плазмата, които се наричат ​​плазмени разредители (глюкоза 5%, NaCl 0,45%).

Какво е колоид? Колоидите съдържат големи молекули, които изпълняват функция, подобна на тази на плазмените албумини за поддържане на обема на кръвта. Поради това те са полезни при пациенти с хипопротеинемия. Сред тях откриваме декстрани, желатини и нишестета.
Колкото по-голям е размерът на молекулите в един колоид, толкова по-малко мощен е той за привличане на вода към съдовете, но колкото по-дълго продължава ефектът му. Днес съществуват така наречените полидисперсни разтвори, които съдържат молекули с различно тегло, като по този начин съчетават мощност и скорост.

Насоки за флуидна терапия

90% от пациентите, при които използваме флуидна терапия, попадат в едно от тези три предположения:

  • Дехидратирани са.
  • Те ще бъдат оперирани.
  • Са в хиповолемичен шок.

Само останалите 10% ще представляват други проблеми като алкалоза, промени в нивата на калий и т.н.

Установяването на режим на флуидна терапия означава определяне на: вида или видовете течности, от които се нуждае всеки пациент, общия необходим обем и на всеки един от тях, скоростта на приложение и избрания за всеки случай път или пътища.

След това ще видим най-честите насоки.

Дехидратирани пациенти

Проблем за справяне. Те са пациенти с дефицит на обем поради патологични загуби на течности (повръщане, диария, полиурия ...) или поради липса на консумация на течности. Те също могат да страдат от калиев дефицит или хипопротеинемия, което трябва да се има предвид.

Течен тип. Като цяло дефицитът е в извънклетъчното пространство, така че ще изберем заместващо решение. Когато приключим с рехидратирането, нашият пациент ще има натрупани физиологични загуби (урина, изпражнения, слюнка ...), които ще компенсираме с поддържащ разтвор. Ако все още има патологични загуби, ние ще ги компенсираме със заместващ разтвор. При пациенти с анорексия или пациенти с диария, повръщане или полиурия калият ще бъде нисък, така че е препоръчително да го добавите към заместващия разтвор (10 ml 2M ClK на литър разтвор).

Като цяло, за тези пациенти са показани лактатни разтвори на Ringer с алкализиращ капацитет.

Тези със стомашно повръщане, при което се губи киселина, се нуждаят от подкисляващ разтвор като физиологичен разтвор.

При пациенти с хипопротеинемия ще ни трябва колоид за поддържане на обема на кръвта. Ние ще го прилагаме заедно със заместващия разтвор (максимум 20 ml/kg/ден).

Сила на звука. Общият обем, който трябва да се приложи за 24 часа, е сумата от изчисления дефицит, дневните физиологични загуби и новите патологични загуби, които могат да възникнат (виж таблицата).

Скорост. Колкото по-бавен е процесът на дехидратация, толкова по-бавно трябва да рехидратираме, но като общо правило ще заместим 50% от общия обем, изчислен за 24 часа, за 2-4 часа, а останалите за 20 часа. Това предполага скорост от около 20 ml/kg/h през първите часове и около 5 до 10 ml/kg/h през останалата част от деня, в зависимост от това дали има или не патологични загуби, които трябва да се вземат предвид.

Пациенти със сърдечни заболявания и/или бъбречна недостатъчност са изключение. Не трябва да надвишаваме 5 ml/kg/h в тях и винаги трябва да бъдем внимателни към признаци на свръххидратация.

Чрез. По принцип е за предпочитане да се използва парентерален път. Ще запазим устния път за фазата на поддръжка. Сред възможните парентерални пътища е най-добре да се използва интравенозният път, който е най-бърз и позволява да се прилага всякакъв вид разтвор, включително колоиди. При малки пациенти, при които е трудно да се канюлира съд, той може да бъде заменен от вътрекостния. Когато не е възможно да хоспитализираме пациента за цялото време, необходимо за рехидратирането му, можем да прилагаме течности подкожно или интраперитонеално, стига да е заместително решение.

Прилагането на течности трябва да се извършва асептично по всякакъв начин, но особено ако е интравенозно, вътрекостно или интраперитонеално. В тези случаи мястото на пункцията трябва да бъде подготвено така, сякаш е хирургично поле (обръснато, измито и асептизирано).

Хирургични пациенти

Проблем за справяне. Те са пациенти, които ще бъдат подложени на обща анестезия и хирургическа интервенция. Всичко това изисква превантивна терапия с течности, за да се избегне тежка хипотония. Те включват хипотензивните ефекти на анестетиците, загубите на течности под формата на кръвоизлив или изпаряване по време на операция и часове на лишаване от храна и вода преди и след интервенцията.

Тип течност. Нашата цел е да увеличим обема на кръвта временно по време на хирургичното време. Решение за заместване ще бъде достатъчно.

Сила на звука/скорост. Ще прилагаме течности със скорост между 5 и 10 ml/kg/h по време на анестезията, след което ще я намалим със скорост на поддържане (2-3 ml/kg/h) времето, което остава без пиене.

Чрез. Това е IV, тъй като ние се интересуваме да действаме директно върху обема. Той може да бъде заменен от вътрекостен с еднаква ефективност.

Пациенти с хиповолемичен шок

Проблем за справяне. Пациентът в шок има сериозна хипотония с една или друга етиология, но това компрометира живота му в много кратък срок. Необходими са течности, които да повишат това напрежение поне над 60 mmHg. Той също е силно дехидратиран и обикновено е ацидотичен. В зависимост от вида на загубите, причинени от хиповолемия и шок (кръвоизливи, загуби, богати на протеини, загуба на вода без електролити при топлинен удар ...), ще имаме и други проблеми (анемия, хипопротеинемия, хипернатриемия и др.).

Течен тип. Първоначалната ни цел е да увеличим обема на кръвта бързо и трайно. Ще започнем с администриране на комбинация от два "болуса". Първият от хипертоничен разтвор на 7,5% NaCl, а вторият от колоиден. Тези течности ще мобилизират голямо количество течност в съдовото отделение от вътрешността на клетките, като по този начин ще влошат дехидратацията на пациента.

След това ще се справим с дехидратацията с лактирани разтвори за заместване от типа Рингер, за да не се влоши ацидозата. Може да се наложи да ги комбинирате с кръв, колоиди или плазмени разредители. След като шокът приключи и пациентът се рехидратира, ние ще започнем да прилагаме разтвори за поддръжка.

Сила на звука/скорост. Хипертоничните и колоидните "болуси" се прилагат по 3-5 ml/kg всеки. Бързо преминахме към заместващ разтвор при 40 ml/kg/h. След това изчисляваме общия обем за вливане, както при дехидратирания пациент, но в този случай се изчислява воден дефицит от 12% (120 ml/kg) и се добавят дневните нужди от вода „щедро“ (още 120 ml/kg).

През първия час пациентът ще получи 40 ml/kg заместващ разтвор или смес от заместващ разтвор и колоид (20 ml/kg от всеки) или заместващ разтвор и кръв (20 ml/kg от всеки).

През следващите четири часа ще прилагаме само заместващ разтвор и ще намалим скоростта наполовина (20 ml/kg/h), като по този начин постигаме пълно възстановяване на дефицита за пет часа. От шестия час до дванадесетия, ние ще прилагаме 10 ml/kg/h (общо 60 ml/kg) заместващ разтвор.

През останалата част от деня ще намалим ритъма до 5 ml/kg/h и ще използваме поддържащ разтвор.

Чрез. Изборът отново е интравенозният/вътрекостният, тъй като ние се интересуваме от въздействието върху кръвното налягане (Фигура 2).

Фигура 2. Канюлирането на венозна линия е от съществено значение при терапиите с течности, насочени към лечение на пациенти в шок или
хирургически.

До края

Течната терапия сега е част от лечението на повечето пациенти, наблюдавани в спешното отделение, на почти всички приети в интензивно лечение и може да се каже, че на всички пациенти, подложени на някаква операция. Следователно е необходимо адекватно познаване на физиологията на вътрешната среда и на промените, които различните патологии упражняват върху хомеостатичния баланс, както и правилна и пълна информация за вече общо установените протоколи за течна терапия.

Тази статия има за цел само да даде някои прости насоки, с които читателите, интересуващи се от тези въпроси, могат да започнат и по-късно да продължат да задълбочават въпроса, чрез проучване на цитираната библиография.

За нас ще бъде много лесно да видим, че включването и щедрото използване на флуидна терапия в нашата ежедневна клинична практика ще доведе до ясно подобрение на нашите резултати, което нашите пациенти несъмнено ще оценят.