РЕЗЮМЕ:

Въведение: Не е необичайно възрастните хора да се консултират за няколко специфични и отслабени симптоми или признаци, които затрудняват постигането на окончателна диагноза. Следователно е предизвикателство да се намери тази връзка с основната патология.

Представяне на случая: 80-годишен пациент, дошъл в спешното отделение поради астения, повишена базална диспнея и възприемане на ритмично и продължително сърцебиене.

Дискусия: Изправени сме пред пациент със синусова тахикардия с неизвестна причина. След изключване на възможни причини за синусова тахикардия, ехокардиограмата показва остра митрална регургитация поради разкъсване на сухожилна връв с адаптационните механизми, които това води до себе си.

Завършеност: Наличието на персистираща синусова тахикардия трябва да ни приведе в готовност при всеки пациент, защото вероятно крие основна патология, особено при възрастните хора.

РЕЗЮМЕ :

Въведение: Не е необичайно възрастните хора да се консултират за неспецифични и отслабени симптоми или признаци, които трудно достигат до финалната диагноза. Следователно е предизвикателство да се намери тази връзка с основната патология.
Доклад за случая: 80 години, дошли в спешното отделение умора, диспнея и възприемане на ритмично сърцебиене.
Дискусия: Открихме случай на синусова персистираща тахикардия. След като изключихме други причини за синусова тахикардия, обективирахме остра митрална недостатъчност поради спукани хорди.
Заключение: Фактът, че локализирането на синусова тахикардия винаги трябва да получава предупреждение, защото най-вероятно е да се скрие основната патология, особено при възрастните хора .

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО:

Представяме случая на 80-годишна пациентка, която дойде в Спешната помощ, за да представи за 15 дни картина на астения, общо лошо състояние и влошаване на нейната базална диспнея до почивка, свързана с усещане за непрекъснато и ритмично сърцебиене, но по-интензивно през последните дни, както през деня, така и през нощта. Той отрече болки в гърдите и загуба на тегло. Нямаше ортопнея или повишен оток в долните крайници. Не е имала скорошни промени в лекарствата или хранителни нарушения. Той не съобщава за термометрирана треска или катарални симптоми през предходните дни.

Като история от интерес тя е имала алергия към пеницилини и производни, артериална хипертония с адекватен контрол и е била носител на биологична аортна протеза в продължение на единадесет години. Проследява периодични прегледи в Кардиологичната консултация с 4-месечен Холтер, който показва синусов ритъм с адекватна вариабилност на сърдечната честота и трансторакална ехокардиограма, също преди 4 месеца, която показва нормално функционираща аортна протеза, със силно калциран митрален пръстен с недостатъчност лека митрална без белодробна хипертония и нормоконтрактилни вентрикули.

Предишната изходна ситуация на пациента беше адекватна, автономна амбулация, с IABVD, а някои от тях бяха инструментални. Само умерено-минимално усилие диспнея го ограничава функционално (Barthel 80/100). Той не представи амнестичен дефицит или емоционални или сензорни промени.

При физикалния преглед при постъпване пациентката е била нормална и нормално оцветена, с изходно ниво на насищане 97%, била е тахикардична, без шумове, със запазен везикуларен шум и анодинова почивка.

бележки

Фиг. 1. Рентгенова снимка на гръдния кош при постъпване

В анализа той разкрива левкоцитоза (9 800 хиляди/µl със 77% сегментирана). Hb 10,8 gr/dl, Hto 33%, MCV 98 и тромбоцити 191000 хиляди/µl. Коагулация и газове в артериалната кръв без промени. Рентгенографията на гръдния кош (фиг. 1) при постъпване показва предишен медианен стереотомен шев, кардиомегалия и данни за посткапилярна хипертония. Електрокардиограмата при постъпване показва синусова тахикардия при 100 удара в минута с данни за хипертрофия на лявата камера и изображение на блока на клона на левия сноп (вече известен).

По време на престоя си в отделението той се подобрява клинично с диуретично лечение, но симптоматичната синусова тахикардия продължава.

Търсейки причината за синусовата тахикардия, бяха извършени няколко допълнителни теста, за да се изключат възможни причини за синусова тахикардия, като вентилационна перфузионна сцинтиграфия, която беше отрицателна за тромбоемболична патология. Нормални хормони на щитовидната жлеза, ферокинетичен профил, витамин В12 и фолиева киселина.

Направена е трансторакална ехокардиограма, която показва наличие на тежка митрална регургитация поради разкъсване на сухожилна връв в митрална клапа с обилно количество калций и умерена белодробна хипертония. Като се имат предвид тези констатации, се изисква катетеризация на дясно сърце и коронарна ангиография преди възможна операция за смяна на клапата.

ДИСКУСИЯ:

Фиг. 2 TT изображения на ехокардиограма, извършени по време на приема.

Изправени сме пред пациент с остра митрална регургитация (МИ) поради разкъсване на сухожилната връв и произхода на синусовата тахикардия, която пациентът е представил при постъпване.

Както при всяко сърдечно заболяване, диагнозата започва с адекватна медицинска история и задълбочен физически преглед, като се изследват потенциалните причини. Електрокардиограмата и рентгенографията на гръдния кош са полезни за поставяне на диагнозата, но ехокардиографията е от съществено значение за глобалната оценка на МИ.

Синусовата тахикардия се характеризира с преувеличено увеличаване на сърдечната честота, свързано с по-високи физиологични изисквания. Трябва да извършим диагностика на изключване, за да открием причината за споменатата тахикардия (схеми 1 и 2).

ИМ е диагностициран за първи път от Corvisant през 1803 г. и през 1832 г. Хоуп описва характерния регургитатен апикален систоличен шум. Не е необичайно обаче този шум да отсъства или да е с ниска интензивност, какъвто беше случаят при нашия пациент, който забави изпълнението на ехокардиограмата.

Митралната клапа е съставена от митралния пръстен, листчетата, хордовите сухожилия и папиларните мускули. Аномалии във всяка от тези структури могат да причинят ИМ.

Точното идентифициране на механизма на ИМ, причината и тежестта е от съществено значение за насочване на медицинското лечение и/или потенциалната нужда от поправка на клапа или хирургична намеса.

Най-честите причини за тежък МИ са пролапс на митралната клапа в 30-60%, исхемия в 20-30% и ендокардит в 10-12%.

Както при всички остри или хронични увреждания на сърдечната клапа, те налагат хемодинамично претоварване на сърцето. Най-важният основен феномен е този на обемното претоварване, тъй като част от обема на изтласкване на лявата камера реорганизира в лявото предсърдие. Съществува феномен на променен баланс между напрежението и силите на коарктация, които действат върху споменатите листовки. Ако регургитацията на клапата се поддържа с течение на времето, се активират компенсаторни механизми като ремоделиране на миокарда, което води до концентрична хипертрофия.

Ако митралната регургитация е остра, преобладават симпатиковите адаптационни механизми като тахикардия или вазоконстрикция, какъвто е случаят при нашия пациент.

Клиничната еволюция на тези пациенти е бързо прогресивна с появата на признаци и симптоми на белодробна конгестия и ниска продукция, които реагират зле на консервативното медицинско лечение и изискват операция на клапата.

Коронарната ангиография се разглежда, когато трябва да се следва хирургично поведение, за да се изключи свързаната с нея коронарна болест. Правилната катетеризация позволява измерване на налягането в дясната камера. Повишаването на налягането в белодробната артерия е полезно като отрицателен прогностичен фактор, въпреки че не изключва операцията.

Пациентката и членовете на нейното семейство бяха информирани за рисковете и ползите от митралната хирургична намеса, както и за ограниченията на консервативното лечение. И накрая, те приеха възможността за сърдечна хирургия, като в момента се очаква такова изпълнение.

Ъгъл 1. ПРИЧИНИ ЗА СИНУС ТАХИКАРДИЯ

Хипертиреоидизъм

Треска по каквато и да е причина

Изчерпване на сърдечния обем

Генерализирано безпокойство

Феохромоцитом

Сепсис

Анемия

Хипотония и шок

Белодробна тромбоемболия

Остра коронарна исхемия или AMI

Сърдечна недостатъчност

Хронично белодробно заболяване

Хипоксия

Излагане на автономни стимуланти: никотин, кофеин или лекарства.

Захарен диабет с вегетативна дисфункция

Други вегетативни нарушения.

Ъгъл 2 . ПРИЧИНИ ЗА ОСТРО ИМ

БИБЛИОГРАФИЯ

Perloff JK, Roberts WC. Митралният апарат. Функционална анатомия на митралната регургитация. Тираж 1972; 46: 227-238.

Lehman KG, Francis CK, Dodge HT и TIMI Study Group. Митрална регургитация при ранни миокардни инфаркти: честота, клинично откриване и прогностични последици. Ann Intern Med 1992; 117: 10-17.

Sabbah HN, Rosman H, Kono T, Alam M, Khaja F, Goldstein S. За механизма на функционалната митрална регургитация. Am J Cardiol 1993; 72: 1074-1076.

  • Spodick DH. Нормален синусов сърдечен ритъм: синусова тахикардия и синусова брадикардия предефинирани. Am Heart J. 1992; 124: 1119.
  • Юсуф S, Camm AJ. Дешифриране на синусовите тахикардии. Clin Cardiol. 2005; 28: 267-76.