гастроезофагеалния

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Анали на вътрешната медицина

печатна версия В ISSN 0212-7199

An. Med. Interna (Мадрид) В том 24 В № 6 В Юни В 2007

Нощно изпотяване, вторично за гастроезофагеалния рефлукс

Гастроезофагеален рефлукс като причина за нощно изпотяване

П. Йънг, B.C. Finn, J.E. Bruetman, H. Trimarchi

Медицинска клиника. Британска болница. Буенос Айрес. Аржентина

Нощното изпотяване се определя като многократно наличие на изпотяване по време на сън, което ви принуждава да смените спалното бельо.
В насочени проучвания този признак е силно променлив и се среща при 30% от пациентите, които не са акушерки, и при 60% от бременните жени. Причините са разнообразни: инфекции, тумори, лекарства, ендокринни разстройства, панически атаки и различни, така че всеки пациент с нощно изпотяване се превръща в диагностично предизвикателство.
Представяме двама пациенти с нощно изпотяване, които след многобройни проучвания са диагностицирани с гастроезофагеален рефлукс, представящ отличен отговор и изчезване на изпотяване с антирефлуксно лечение.
Тази презентация, заедно с преглед на литературата, има за цел да подчертае значението на разглеждането на гастроезофагеален рефлукс в диагностичния алгоритъм на пациенти с нощно изпотяване, след като бъдат изключени потенциално сериозни процеси.

Ключови думи: Нощно изпотяване. Гастроезофагеален рефлукс. Хиперхидроза.

Нощното изпотяване е определено като изпотяване, което изисква от пациента да смени спалното бельо.
В настоящите проучвания нощното изпотяване се появява при 30% от не акушерските пациенти и засяга приблизително 60% от бременните жени.
Диференциалните диагнози включват инфекции, злокачествени заболявания, лекарства, горещи вълни и панически атаки, което прави всеки пациент предизвикателство.
Представяме двама пациенти с нощно изпотяване. След изключване на системни заболявания беше поставена диагнозата гастроезофагеален рефлукс, с отличен отговор на антирефлуксното лечение.
Представянето на нашите двама пациенти, съчетано с задълбочен преглед на литературата, подчертава значението на гастроезофагеалния рефлукс като причина за нощно изпотяване.

Ключови думи: Нощно изпотяване. Гастроезофагеален рефлукс. Хиперхидоза.

Въведение

Нощното изпотяване се определя като многократно наличие на изпотяване по време на сън, което изисква смяна на спалното бельо (1-3). Lea и сътр. (4). оценени пациенти, приети в клиника, хирургия, акушерство и гинекология, които са представили нощно изпотяване през трите месеца преди хоспитализацията и процентът на не акушерските пациенти с нощно изпотяване е бил 33% и до 60% от бременните жени. Към днешна дата няма проучвания за разпространението и честотата на това образувание (2).

През 1989 г. Рейнолдс публикува поредица от 200 пациенти с нощно изпотяване, установявайки, че 44% са имали гастроезофагеален рефлукс (GER) и че 80% от тази група са реагирали задоволително на антирефлуксното лечение (5). Трябва да се отбележи, че тази серия включва само пациенти с нощно изпотяване без температура.

Описани са два случая, лекувани в британската болница между 2004-2005 г. и преглед на литературата.

Случаите допринесоха

Случай 1. 43-годишна пациентка с анамнеза, че е живяла 7 години в Амазонка (от 28 до 35 години), с медицинска професия, която се позовава на диспепсия без редовно лечение.

Консултация за нощно изпотяване от 8 години еволюция.

Отрича треска, загуба на тегло, пушене, употреба на наркотици или незаконни наркотици.

Той не представи значителни данни за физически преглед.

Направени са лаборатория, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), хормони на щитовидната жлеза, електрофоретична протеинограма и комплемент, като всички те са били в нормални граници.

Извършват се кръвни и уринарни култури, които са отрицателни (3 двойки кръвни култури и 2 култури от урина). Реакция на Манту и отрицателни вирусни, бактериални и паразитни серологии.

Ревматоидният фактор, антинуклеарният фактор, ANCA C и P бяха добавени, като всички бяха отрицателни.

Рентгенографията на гръдния кош не показва патология.

Пациентът е имал диспепсия и киселини, което предполага ГЕР заболяване, за което е извършена храносмилателна ендоскопия, която разкрива езофагит от втора степен. Той започна лечение с омепразол 40 mg/ден, симптомите изчезнаха, както и нощното изпотяване и последният се появи отново, когато лекарството беше спряно. Извършва се контролна рНметрия, която не показва обратен хладник.

Случай 2. 69-годишен пациент от мъжки пол с анамнеза за операция Billroth II през 1986 г. поради язва на дванадесетопръстника. Отрича пушенето, употребата на наркотици или незаконните наркотици.

Консултация през юни 2004 г. за представяне на нощно изпотяване с повече от 6 месеца еволюция. Отрича треска, загуба на тегло или симптоми на ГЕР.

Няма значителни данни за физически преглед.

Лабораторната и рентгенография на гръдния кош (отпред и профил) са нормални.

През август 2004 г. видео ендоскопия на горната част на храносмилателната система показва значително количество жлъчен и жлъчен рефлукс към хранопровода с езофагит от първи клас. Биопсията показа хроничен мононуклеарен инфилтрат и културата на helicobacter pylori е отрицателна.

Лечението започна с омепразол 40 mg/ден, домперидон 10 mg на всеки 12 часа и холестирамин 4 грама четири пъти на ден с изчезване на нощно изпотяване седмично.

През октомври същата година е извършена нова видео ендоскопия на горната част на храносмилателната система, която не показва никаква патология.

При по-късен контрол, през март 2005 г. пациентът продължава безсимптомно.

Нарушенията при повече от изпотяване се класифицират в рамките на хиперхидрозата, която може да бъде генерализирана или локализирана (6). Нощното изпотяване е сред генерализираната хиперхидроза.

ГЕР е повишената експозиция на лигавицата на хранопровода на стомашно съдържимо, това е нормално физиологично събитие и може да се появи до веднъж на час. Причините за трансформация на този нормален процес в хроничен и рецидивиращ не са добре дефинирани, но са включени множество фактори (7).

Съобщава се, че ГЕР заболяването е по-често при бременни жени (7).

Около 10% от американците имат епизоди на киселини всеки ден, а 44% имат поне веднъж месечно. ГЕР заболяването засяга приблизително 25-35% от населението на САЩ (7).

Най-честите симптоми са киселини и киселинна регургитация.

Тези класически симптоми на рефлукс липсват при 40-60% от пациентите с ГЕР астма, при 57-94% от пациентите с прояви в гърлото, носа и ушите и при 43-75% от пациентите с кашлица. Хронични поради ГЕР (8 ).

Рихтер в неотдавнашен преглед на знака за екстраезофагеална симптоматика, описва проявите на нивото на гърлото, носа и ухото, белите дробове и други като несърдечна болка в гърдите, зъбни ерозии и сънен апнея, но не споменава нощното изпотяване екстраезофагеален знак за ГЕР заболяване (8).

Важно е да запомните, че ГЕР заболяването може да бъде напълно асимптоматично.

Рейнолдс през 1989 г. е първият, който предлага в поредна поредица от 200 пациенти връзката между ГЕР и нощно изпотяване. В тази серия 44% са имали ГЕР и до 80% са реагирали на антирефлуксно лечение. Трябва да се отбележи, че в тази серия са включени само пациенти с нощно изпотяване без температура (5).

Тъй като първоначалното описание на Рейнолдс, само един случай е докладван през 2002 г. от Galván Betancor et al. (9). Те описват 34-годишна пациентка, при която след 9 години нощно изпотяване се поставя диагнозата ГЕР заболяване, симптомите й изчезват с антирефлуксно лечение.

Представяме двама пациенти, единият от които е имал киселинен рефлукс, а другият алкален, което предполага, че спусъкът за изпотяване не е PH, а самият рефлукс, въпреки че може да е сумата и на двамата. Предполага се, че рефлуксът би задействал на нивото на долната част на хранопровода (чрез химически или механичен стимул) рефлекс, чийто аферент би бил блуждаещият нерв към ядрото на единичния сноп. Оттам стимулиращите влакна биха се отклонили към ростралния хипоталамус, който чрез симпатиково активиране би предизвикал изпотяване (10).

Потните жлези, които наброяват 2 500 000 при човек, живеещ в умерен климат, са холинергични, въпреки че тяхната инервация се осъществява посредством пост-ганглиозни влакна на симпатиковата нервна система. Изпотяването се контролира от механизми, които присъстват на почти всички нива на нервната система. Скоростта на изпотяване може да бъде наистина прекомерна, достигайки до 1,6 литра на час (6).

Преоптичната област и предният хипоталамус участват в посредническите реакции, които водят до загуба на топлина, например чрез изпотяване (5). Различни сложни невроендокринни пътища, включващи норепинефрин, естрогени, тестостерон, серотонин и ендорфини управляват терморегулаторния център и тяхната дисфункция се проявява при лица с прекомерно изпотяване (11).

Колебанията в изпотяването и галваничната реакция на кожата на дорзалната повърхност на ръката варират по време на сън, като са значително по-малко по време на REM сън, отколкото по време на REM сън. Тези резултати показват, че изпотяването и притока на кръв се регулират в зависимост от етапа на съня, което предполага, че системата за регулиране е тясно свързана с терморегулацията, която се контролира от симпатиковата нервна система (12).

Нощната симпатикова хиперароза може да бъде патофизиологичният субстрат на нощното изпотяване поради ГЕР.

При първоначалната оценка трябва да се установи дали нощното изпотяване е проява на важно или потенциално сериозно системно заболяване, като винаги се вземат предвид най-разпространените патологии (2,3).

Ограничавайки се до пациенти с нощно изпотяване без треска, ние сме представени с различни диагностични съображения (класификация на Рейнолдс) (5), а именно: инфекции, злокачествени заболявания, лекарства, ендокринни и различни.

Първото голямо разделение, което възниква при оценката на пациенти с нощно изпотяване, е наличието или липсата на висока температура. Треската сама по себе си ни кара първо да разглеждаме инфекциите, последвани отблизо от онкохематологични заболявания (2,3).

Съобщава се за инфекции като ендокардит, остеомиелит, туберкулоза, абсцеси (белодробни или интраабдоминални), мононуклеоза, хистоплазмоза и кокцидиоидомикоза при нощно изпотяване без температура (2,3).

В подгрупата на хематологични новообразувания нощното изпотяване често се описва при левкемии и болест на Ходжкин, като по-рядко се свързва с неходжкинов лимфом.

Твърдите тумори могат да се представят с нощно изпотяване без температура, в тази група са зародишните клетки, медуларният рак на щитовидната жлеза, ракът на простатата и ясноклетъчният рак на бъбреците (2,3).

При разпит и физически преглед трябва да се изследва за признаци на симптоми като кашлица, отхрачване, диспнея, загуба на тегло, умора, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия. Попитайте за пътуване до ендемични райони за грануломатозни или паразитни заболявания, рискови фактори за туберкулоза, синдром на придобита човешка имунна недостатъчност, хронична употреба на кортикостероиди.

Като друга причина за нощно изпотяване без температура се предполага, че се свързва с множество лекарства (Таблица I). В тази група трябва да помним, че както употребата, така и въздържанието могат да причинят изпотяване (2,3).


Сред ендокринологичните причини (Таблица II) трябва да откроим горещи вълни (горещи вълни), като една от най-важните диференциални диагнози поради честотата при жените, от перименопаузата нататък. Смята се, че повече от 85% от белите жени ги представят през поне първата година от перименопаузата и до 50% ги страдат за период между 3 и 5 години (13,14). Горещите вълни се проявяват като усещане за натиск в главата, последвано от топлина в главата, шията и горната част на гърдите, с последващо изпотяване и понякога студени тръпки (11).


Често, когато се представя по време на съня, жената не е в състояние да опише с точност своите усещания, като набляга само на изпотяването. Необходимо е да се подчертае, че тези горещи вълни обикновено са първият симптом на менопаузата, появяващи се до две години преди менструални нередности, те са по-чести при чернокожи жени и при тези, които развиват менопаузата в резултат на хирургично отстраняване на яйчниците (13, 14).

През 2002 г. беше описана връзката между нощното изпотяване в перименопауза и депресивния синдром, тъй като пациентите с горещи вълни са значително по-предразположени да страдат от депресия по време на менопаузата (15).

Има много други причини за нощно изпотяване без треска (различни), но поради тяхното разпространение трябва да подчертаем паническата атака, посттравматичния стрес, ангината пекторис, бременността, розацеята, синдрома на хроничната умора, темпоралния артериит и обструктивните сънни апнеи (13, 16).

От тази голяма подгрупа от различни елементи паническата атака и синдромът на посттравматичен стрес заслужават отделен коментар. И двете са свързани с подчертано повишаване на активността на вегетативната нервна система (15,16). Представянето по време на сън е описано, посочено от пациента като изпотяване плюс тревожност или свързано с кошмари или нощни ужаси.

Както описахме, има множество снимки, които дават нощно изпотяване без температура и 80% от диагнозите се достигат чрез разпит и физически преглед, следвайки процес на клинични разсъждения.

Винаги помнете, че пациентът е по-вероятно да има често срещано заболяване с нетипично представяне, отколкото рядко заболяване, и че ако лекарят избере по-малко вероятната диагноза, той греши през повечето време (17).

След като бъдат изключени потенциално сериозните причини за нощно изпотяване без температура (разпит, пълен физически преглед и някои допълнителни изследвания според случая), трябва да имаме предвид възможността симптомите да се дължат на наличието на ГЕР. Впоследствие може да се опита терапевтично проучване с омепразол.

Библиография

1. Плесен JW. Диагностицирането на нощно изпотяване изисква ясна дефиниция. Am Fam Physician 2003; 68: 1266. [Връзки]

2. Viera AJ, Bond MM, Yates SW. Диагностициране на нощно изпотяване. Am Fam Physician 2003; 87: 1019-24. [Връзки]

3. Сметана GW, Фигатнер JG. Диагностика на нощно изпотяване. JAMA 1993; 270: 2502-3. [Връзки]

4. Прочетете MJ, Aber RC. Описателна епидемиология на нощно изпотяване при постъпване в университетска болница. South Med J 1985; 78: 1065-7. [Връзки]

5. Рейнолдс, Вашингтон. Нощното изпотяване знак ли е за езофагеален рефлукс? J Clin Gastroenterol 1989; 11: 590-1. [Връзки]

6. Wenzel FG, Horn TD. Неопластични нарушения на еккринните жлези. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 1-17. [Връзки]

7. Moayyedi P, Talley NJ. Гастроезофагеална рефлуксна болест. Lancet 2006; 367: 2086-100. [Връзки]

8. Рихтер JE. Екстраезофагеални презентации на гастроезофагеална рефлуксна болест: Общ преглед. Am J Gastroenterol 2000; 95 (Допълнително): S1-S3. [Връзки]

9. Betancor FG, Francès Urmeneta A, Ángel-Moreno A, Pérez Arellano JL. Нощно изпотяване без температура. Помислете за гастроезофагеален рефлукс. Rev Clin Esp 2002; 202: 43-6. [Връзки]

10. Goyal RK, Hirano I. Ентеричната нервна система. N Eng J Med 1996; 334: 1106-15. [Връзки]

11. Shanafelt TD, Barton DL, Adjei AA, et al. Патофизиология и лечение на горещи вълни. Mayo Clin Proc 2002; 77: 1207-18. [Връзки]

12. Kobayashi R, Koike Y, Hirayama M, Ito H, Sobue G. Функция на симпатиковия нерв на кожата по време на сън - проучване с ефекторни гъби. Автономна неврология: Основни и клинични 2003; 103: 121-6. [Връзки]

13. Предишен JC, Хичкок CL. Нощното изпотяване често е вазомоторни симптоми. Am Fam Physician 2004; 70: 1226. [Връзки]

14. МакУини IR. Значение на нощното изпотяване. J Fam Pract 2002; 51: 457-8. [Връзки]

15. Mold JW, Mathew MK, Belgore S, DeHaven M. Преобладаване на нощно изпотяване при пациенти с първична медицинска помощ: Проучване на OKPRN и TAFP-Net. J Fam Pract 2002; 51: 452-6. [Връзки]

16. Rietsema WJ. Травматично разстройство в миналото като причина за нощно изпотяване. Am Fam Physician 2003; 68: 806. [Връзки]

17. Eddy DM, Clanton CH. ИЗКУСТВОТО НА ДИАГНОСТИКА, Решаване на клинико-патологичното упражнение. N Engl J Med 1982; 306: 1263-8. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Барбара Фин.
Британска болница Perdriel, 74
1280 г. Буенос Айрес, Аржентина.
имейл: [email protected]

Приет документ: 19 януари 2007 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons