Оценка на хипертромбичните състояния при целиакия при възрастни
Д-р. Olano Gossweiler Carolina *, Trucco Aguirre Elena *, Gabús Bagnulo Raúl **, Maidana Luis **, Zeballos Zas Elbio Juan ? *.
* Клиника по гастроентерология на Медицинския факултет Hospital de Clínicas, Монтевидео, Уругвай.
** Болница Maciel, Монтевидео, Уругвай.
За информация или препечатка се свържете с: Дра Каролина Олано Госвайлер. Клиника по гастроентерология на Медицинския факултет Hospital de Clínicas, Монтевидео, Уругвай. Имейл: [email protected]
Дата на приемане септември 2005 г. - Дата на ревизия април 2006 г. - Дата на одобрение. Юни 2006 г.
ВЪВЕДЕНИЕ
Целиакия (CD) е ентеропатия, която засяга предимно тънките черва, която се среща при генетично предразположени индивиди и се утаява от поглъщането на храни, съдържащи глутен (протеин, съдържащ се в пшеница, ечемик и ръж) (1) С приблизително разпространение при възрастни за района от 147 на 100 000 живородени (екстраполиран от данните, получени в Аржентина), той се счита за модел на автоимунно заболяване, представящ генетично предразположение, екзогенен стимулатор (глутен) и автоантитела (Ac tTS). (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8).
Диагнозата на CD се основава на положителността на анти-глиадин (много чувствителен, но не много специфичен), анти-ендомизий и анти-тъканни трансглутаминазни антитела при пациенти с характерни промени в биопсията на тънките черва (BID). Всички тези промени ще се върнат с диета без глутен (1) (9) (10) (11) (12) (13) (14).
Поради този компромис с ентероцитите може да се получи картина на малабсорбция на въглехидрати, протеини, мазнини и мастноразтворими витамини, сред които тази на витамин К може да причини хикоагулация на кръвта поради липса на карбоксилиране на фактори VII, IX, X и протромбин, проявяващо се клинично чрез кожно, лигавично и висцерално кървене. Този дефицит на витамин К обаче също така участва чрез протеин С. в инхибирането на коагулацията, генерирайки състояния на свръхкоагулация. При вторични форми тромботичният риск се определя от основно заболяване, като неоплазия, възпалително заболяване на червата, диабет, нефротичен синдром, затлъстяване и др. (петнадесет)
Има физиологични инхибитори на коагулацията, които неутрализират активираните фактори, възпрепятстващи процеса да надвиши увредената област, това са Антитромбин I, Антитромбин II и Антитромбин III (AT III), който е най-важният физиологичен инхибитор, предизвиквайки голямо внимание от хората, които го правят не го имат специална предразположеност към венозна тромбоза. (16)
Протеин С е гликопротеин, зависим от витамин К, с молекулно тегло 60 000 далтона с подчертано структурно сходство с фактори II, VII, IX и X, който веднъж активиран, развива своето антикоагулантно действие чрез частична протеолиза на кофактори 5а и 8а, които водят до инактивиране, изискващи фосфолипидни повърхности (клетъчни или тромбоцитни мембрани) и кофактор, който е протеин S, който също зависи от витамин К. (17)
Целта на тази работа е определянето на стойностите на протеин С, S и AT III при възрастни пациенти с целиакия в търсене на тромбофилни състояния.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Проведено е проспективно проучване, в което са включени 20 възрастни пациенти (над 14 години) с диагноза CD, поставена от наличието на чревна вилозна атрофия, с добро клинично развитие след диета без глутен.
Пациентите на антикоагулантна терапия от всякакъв тип (хепарин, ASA и др.), Приемащи орални контрацептиви или естрогени, както и бременни жени, пациенти в покой или носители на синхронно заболяване, благоприятстващо хиперкоагулируеми състояния: новообразувания, възпалителни заболявания на червата, диабет, затлъстяване, нефротичен синдром и др.
С помощта на протокол за извличане на данни бяха анализирани: фенотипичен пол, възраст, време на диагнозата (първа чревна биопсия (BID)), спазване на безглутеновата диета (според доклада на пациента), клинични прояви на нарушения на коагулацията, и двете хипопулация (кожно, лигавично или висцерално кървене), както и хиперкоагулация поради повърхностна или дълбока венозна тромбоза.
Определянето на протеин С, протеин S и антитромбин III се извършва с търговски комплекти STACLOT PROTEIN C, STACLOT PROTEIN S и ANTITHROMBIN III на лабораторията Boehringer Mannheim) с нормални граници 70-130%, 65-140% и 80-120 % съответно, чрез извличане на 6 cc венозна кръв, при условията, установени от хематологията (материал за еднократна употреба, обучен техник и др.) чрез пробиване на вените на лакътната гънка и поставянето им в епруветки с антикоагулант. Пробите се съхраняват при правилно съхранение на студ и винаги се анализират от един и същ техник със специално посвещение на обекта.
Данните са получени от база данни, създадена за тази цел в програмата EPI INFO на Центъра за контрол на заболяванията (Атланта), която също е използвана за извършване на изчисленията. За числените променливи средната стойност е използвана като мярка за централизация, а обхватът като мярка за дисперсия. Качествените променливи са изразени в проценти. Тестът на Fisher е използван при анализа на променливите. Значителна р стойност се счита за стойности, по-малки или равни на 0,05.
Изследвани са 20 пациенти, 5 мъже (25%) и 15 жени (75%), на възраст между 15 и 51 години, със средна стойност 24 + - 11.
При 6 пациенти (30%) времето, изминало от диагнозата до момента на проучването, е било една година или по-малко, а при 14 (70%) е по-дълго от този период.
Девет пациенти (45%) се съобразяват с безглутеновата диета, за разлика от 11 (55%), които не са. Само 2 пациенти са представили симптоми на нарушения на коагулацията, единият от които с портална тромбоза, диагностицирана чрез доплер ултразвук, а другият с хематоми, гингиворагия и хемороидално ректално кървене.
Установено е, че протеин С е намален при 11 пациенти (55%) и нормален или увеличен при 9 (45%). В 2 случая бяха открити стойности на долната граница на нормалност (71 и 72%). Ако стойностите са класифицирани под нормата, при тежък дефицит (
Протеин S е намален само при един пациент (5%), като е нормален или е увеличен при останалите (95%).
Установено е, че антитромбин III е намален при 5 пациенти (25%) и нормален или увеличен при 15 от тях (75%). В никакъв случай дефицитът не беше тежък (
Протеинът S е установен за нормален или повишен (95%) в двете анализирани ситуации, с р = 0,5500 без статистическа значимост (таблица II).
AT III показва по-голяма разлика от предварително оценените протеини, въпреки че и тя не е била значима (p = 0,2213) (таблица II).
Ако се анализират протеин С и антитромбин III при пациенти с диагноза под една година, няма разлика в сравнението на намалени или нормални стойности (Таблица III).
При пациенти с диагноза от повече от една година, протеин С също не показва разлики, като е по-забележителен в откритията както на протеини S, така и на AT III, с предимно нормални или повишени стойности (таблица III).
Тестът на Fisher, извършен за тези стойности, не е бил значим, нито съвместното изследване на двете променливи, както е показано в таблици II, III, IV, V.
В CD, където е възможно да се наблюдава дефицит на витамин К, сериновите протеази, зависими от този витамин (Prot C, Prot S и фактори II, VII, IX и X) намаляват. Балансът между тези антагонистични параметри може да няма забележим клиничен израз, но по-голямата степен на участие в едната или другата посока може да определи клиничния и/или параклиничен вид на кървене или тромбоза. (15) (16) (17)
Хемостатични нарушения са съобщени в CD, но тяхната честота и роля е трудно да се установи. Описани са преходни увеличения на броя на тромбоцитите, които често се променят, както и изолиран случай на намаляване на протеин С, който се подобрява с безглутенова диета или високи нива на антикардиолипинови антитела при пациент с дилатативна кардиомиопатия и венозни тромбоза. дълбоки. (18) (19) (20) (21) (24). В друг доклад, където асоциацията на CD и тромбоза на дълбоки вени се добавя към констатацията за хроничен улцерозен колит, е по-трудно да се установи значението или не на CD в неговата етиология, тъй като възпалителните заболявания на червата сами по себе си са протромботични. (22)
При анализа на тази серия от 20 пациенти бе установено, че протеин С е намален при 11 от тях, със съвместима клинична експресия само при един пациент, който е имал портална тромбоза без портална хипертония.
Анализът на таблиците, както по отношение на спазването на диетата, така и еволюцията на заболяването, не показва различия в статистическата стойност, което означава, че тромботичният риск би бил същият за тези пациенти, които не спазват диетата или са имали диагноза по-малко от една година, с последващо тежко засягане на червата, на онези, които със сигурност са имали частично възстановена лигавица (пациенти, които са спазили диетата или са имали еволюция след диагнозата повече от една година).
Важно е обаче да се отбележи, че от четирите пациенти, които са представили дефицит на протеин С, класифициран като тежък, трима от тях не са спазили диетата (двама от тях с скорошна диагноза и третият с 6 години известно заболяване без спазване на лечението).
Това изследване не може да бъде сравнено с други в международната библиография, тъй като не са открити подобни анализи на титруване на протеини С, S и AT III при търсенията, извършени в системите MEDLINE и LILACS през последните 30 години.
Интересен клиничен случай на CD, който се проявява под формата на кръвоизлив, дължащ се на варикоза на хранопровода, вторичен за кавернома на вената Porta, включва Prot C и S в неговата етиология, но те не са тествани. (2. 3)
Има проучване на 3 клинични случая, при които се наблюдава засягане на чернодробната вена и спленомегалия, както и описание на случай на дете с индийска националност с тромбоза на далачната вена и анамнеза за диария от 7 години на еволюцията, при която е поставена диагноза CD. В тях авторите посочват, че хипертромбичността при пациенти с целиакия ще засегне главно чернодробните и мезентериалните вени и спленопорталната ос. Що се отнася до етиологията, тези автори не стигат до конкретни заключения, но се предполага, че може да има увреждане на чревното ниво с преминаването на вещества, които стимулират тромбичността. Испански автори описват случай на Budd Chiari и EC, който предполага дефицита на Prot C и S в неговата етиология, но за разлика от предишното проучване, те минимизират влиянието на географските фактори. (25)
Авторите на тази работа са съгласни с Marteau et al. при които са необходими повече епидемиологични проучвания, за да се разбере по-добре връзката между тези две образувания и да се определи дали тя представлява вторичен елемент на малабсорбцията или е асоциация на лезии. (19)
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
20 възрастни пациенти с целиакия са анализирани в търсене на тромбофилни състояния на базата на титруване на протеин С, протеин S и антитромбин III, свързвайки ги със спазването на безглутенова диета и времето на диагнозата. Въпреки че констатациите не са статистически значими, те пораждат загриженост за бъдещи проучвания, с анализ на други параметри, по-голям брой пациенти и в различни моменти в еволюцията.
БЛАГОДАРЯ
На проф. Д-р Хенри Коен, директор професор в клиниката по гастроентерология на Медицинския факултет, за безценното му сътрудничество при коригирането на тази работа.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. OMG Practice Guieline: Целиакия, февруари 2005 г. [Връзки]
2. Rewers M. Епидемиология на цьолиакия: какво е разпространението, честотата и прогресията на цьолиакия?. Гастроентерология 2005Apr; 128 (4 добавки): 47-51. [Връзки]
3. Колин П. Трябва ли възрастните да се изследват за цьолиакия? Какви са ползите и вредите от скрининга? Гастроентерология 2005Apr; 128 (4Suppl): 104-8. [Връзки]
4. Dubé C, Rostom A, Richmond S, Cranney A, Saloojee N, Garritty Ch, Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaladze V, Pan I, MacNeil J, Mack D, Patel D, Moher D. Преобладаването на цьолиакия при среднорискови и рискови западноевропейски популации: Систематичен преглед. Гастроентерология 2005Apr; 128 (4 Suppl): 57-67. [Връзки]
5. Gomez JC, Selvaggio G, Viola M, Pizarro B, la Motta G, de Barrio S, Castelletto R, Echeverria R, Sugai E, Vazquez H, Maurino E, Bai JC. Разпространение на цьолиакия в Аржентина: скрининг на възрастно население в района на Ла Плата. Am J Gastroenterol 2001Sep; 96 (9): 2700-4. [Връзки]
6. Catassi C, Ratsch IM, Fabiabi E, Rossini M, Bordicchia F, Candela F, Coppa GV, Giorgi PL. Целиакия през 2000 г.: изследване на айсберга. Lancet 1994; 343: 200-3. [Връзки]
7. Patel D, Kalkat P, Baisch D, Zipser R. Целиакия при възрастни хора. Геронтология 2005; 51 (3): 213-4. [Връзки]
8. Kagnoff M. Преглед и патогенеза на цьолиакия. Гастроентерология 2005Apr; 128 (4Suppl): 10-8. [Връзки]
9. Ferguson A, Arranz E, O'Mahony S. Клиничен и патологичен спектър на целиакия - активен, безшумен, латентен, потенциален. Gut 1993; 34: 150-1. [Връзки]
10. Sategna-Guidetti C, Grosso S. Промяна на модела при целиакия при възрастни: 24-годишно проучване. Европейско списание за гастроентерология и хепатология, 1994; 6: 15-19. [Връзки]
11. Green P. Многото лица на целиакия: Клинично представяне на целиакия при възрастното население. Гастроентерология 2005Apr; 128 (4 Suppl): 74-78. [Връзки]
12. Марш М.Н. Клиничен и патологичен спектър на цьолиакия. Gut 1993Dec; 34 (12): 1740. [Връзки]
13. Rostom A, Dubé C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty Ch, Sampson M, Zhang L, Yazdi F, Mamaldze V, Pan I, MacNeil J, Mack D, Patel D, Moher D. Точност на диагнозата на серологичен тест за цьолиакия: Систематичен преглед. Гастроентерология 2005Apr; 128 (4Suppl): 38-46. [Връзки]
14. Хил I. Какви са чувствителността и специфичността на серологичните тестове за цьолиакия? Дали чувствителността и специфичността варират в различните популации? Гастроентерология 2005Apr; 128 (4Suppl): 2532. [Връзки]
15. Castillo R, Ordinas A. Тромбоза и хиперкоагулация. Антитромботична терапия. В Castillo R, Ordinas A. Клинична хематология. Ediciones Doyma 1991. [Връзки]
16. Еби Ч. Преглед на хипергоагулируемото състояние. Клиники по хематология/онкология в Северна Америка, 1993 г .; 7 (6): 1121-37. [Връзки]
17. Martinez Brotons F. Предтромботични състояния. Медицина 1988; 5 (17): 779-787. [Връзки]
18. Graham DR, Bellingham AJ, Alsted E, Krasner N, Martindale J. Целиакия, представяща се като остри нарушения на кървенето. Postgrad-Med-J 1982; 58 (677): 178-9. [Връзки]
19. Marteau P, Cadranel JF, Messing B, Gargot D, Valla D, Rambaud JC. Асоциация на запушване на вени на далака и цьолиакия при субекти в Северна Африка. J Hepatol 1994; 20: 650-3. [Връзки]
20. Nelson EW, Ertan A, Brooks FP, Cerda JJ. Томбоцитоза при пациенти с целиакия. Гастроентерология 1976; 70 (6): 1042-4. [Връзки]
21. Makhdoom Z, Randall N. Разширена кардиомиопатия, дължаща се на антикадиолипинов синдром в асоциация с Celiac Sprue. J Clin Gastreonterol 2000; 31 (1): 91-92. [Връзки]
22. Casella G, Perego D, Baldini V, Monti C, Crippa S, Buda CA. Рядка връзка между улцерозен колит (UC), целиакия (CD), мембранозен гломерулонефрит, венозна тромбоза на краката и хетерозиготност за фактор V Leiden. J Gastroenterol. 2002; 37 (9): 761-2. [Връзки]
23. Thorburn D, Stanley AJ, Foulis A, Campbell Tait R. Целиакия, представяща се като варикозен кръвоизлив. Gut 2003; 52: 758. [Връзки]
24. Lee E, Pulido J. Неисхемична запушване на централната ретинална вена, свързана с цьолиакия. Mayo Clin Proc. 2005 февруари; 80 (2): 157. [Връзки]
25. Manzano ML, et al. Целиакия и синдром на Budd Chiari: необичайна асоциация. Gastroenterol и Hepatol 2002; 25 (3): 159-61. [Връзки]
26. Марш М.Н. Скрининг за скрита чувствителност към глутен: много въпроси, но малко отговори. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8 (1): 3-6. [Връзки]