Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Клинични прояви, диагностика и лечение
Хипотиреоидизмът е клиничният и биохимичен синдром в резултат на намаляване на хормоналното производство на щитовидната жлеза. Първичният хипотиреоидизъм се дължи на присъщо заболяване на щитовидната жлеза и се характеризира с намалени нива на тироксин (Т4) с повишени нива на тиротропин (TSH). Авторът прави преглед на характеристиките на това заболяване, както и на неговите клинични прояви, неговата диагностика и лечение.
Щитовидната жлеза е основната отговорна за метаболитния контрол в организма. Освобождава хормони, способни да увеличат протеиновия синтез в тъканите и консумацията на кислород в тъканите и е от съществено значение за растежа и развитието на плода. Фигура 1 обобщава синтеза и освобождаването на тиреоидни хормони.
Фиг. 1. Синтез и освобождаване на тиреоидни хормони.
Секреторните клетки произвеждат обемен гликопротеин (тиреоглобулин), който се освобождава във фоликула, съставлявайки по-голямата част от колоида. Благодарение на действието на тиреоидната пероксидаза (TPO), близо до апикалната мембрана, йодът се окислява и бързо се свързва с аминокиселинните остатъци на тирозин, които са част от тиреоглобулина. Йодирането на тирозин и свързването на йодираните производни, също катализирани от TPO, ще доведе до появата на тиреоидни хормони, които остават свързани с тиреоглобулина. Колоидът, част от който е тиреоглобулинът, който от своя страна съдържа хормони на щитовидната жлеза, се поема в клетката чрез пиноцитоза под формата на малки капчици и се транспортира до плазмената мембрана близо до кръвоносната капиляра. Пиноцитните везикули се сливат с лизозоми, съдържащи ензими (протеази), които освобождават различните йодирани производни и активни хормони, част от които се изхвърлят в кръвта.
Щитовидната жлеза освобождава предимно тетрайодтиронин или тироксин (Т 4) и в по-малка степен трийодтиронин (Т 3). В периферната тъкан Т4 се трансформира чрез монодейодиране на фенолния пръстен в Т3 или rT3 (обратен трийодтиронин), ако загубата на йод настъпи върху тиросиличния пръстен. След освобождаването тиреоидните хормони веднага се комбинират с плазмените протеини. Тироксин-свързващият глобулин (TBG) улавя повечето освободени хормони и свързва тироксина с по-висок афинитет от трийодтиронина. Тироксинът също се свързва с тироксин-свързващия преалбумин (TBPA) и в по-малка степен с албумина.
Високият афинитет на плазмените протеини към тиреоидните хормони прави освобождаването им в тъканта много бавно. Трийодтиронинът изисква цял ден, за да премине в тъканта само 50%, докато тироксинът, с по-висок афинитет, изисква 6 дни. След като достигнат тъканта, те се съхраняват свързани с вътреклетъчни протеини и се използват в продължение на дни или седмици. Това забавено освобождаване оправдава дългия латентен период за началото на неговото действие и продължителните ефекти след приложението на тироксин, тъй като само свободният хормон е способен да упражнява своето метаболитно действие.
По-ниският афинитет на трийодтиронин към протеини може да обясни неговото по-бързо действие и по-кратка продължителност. Ситуации, които модифицират дела на плазмените протеини или техния афинитет към хормоните на щитовидната жлеза, ще увеличат или намалят дела на свободния хормон със съответните му ефекти.
Тиреоидните хормони се метаболизират чрез дейодиране в определени тъкани и особено на чернодробно ниво чрез конюгация. Конюгираните производни се хидролизират в червата и отново освобождават хормона, който влиза в ентерохепаталната верига, като по този начин удължава техния полуживот. До 20% от тироксина се елиминира с изпражненията.
Йодът е основен елемент за синтеза на тиреоидни хормони. Щитовидната жлеза има особена икономия на този елемент, тъй като клетките на щитовидната жлеза имат специфични помпи, способни да извличат йод от кръвта и да го натрупват в клетката при концентрация до 30 пъти по-висока от плазмената, за да го включат в синтеза на хормони на щитовидната жлеза. Въпреки че други тъкани, като слюнчените жлези или бъбреците, също са способни да натрупват йод в концентрации, по-високи от плазмата, щитовидната жлеза е органът, който най-добре успява да оптимизира икономията на йод. След освобождаването на активните хормони йодът от неактивните производни се използва повторно. По същия начин част от йода, съдържащ се в хормоните, се възстановява след употреба. От друга страна, щитовидната тъкан адаптира своята физиология по такъв начин, че хормоналното производство да бъде гарантирано с максимално използване на йод.
Вероятно първичният хипотиреоидизъм, най-честата форма на хипотиреоидизъм, не е нищо повече от автоимунно заболяване, което обикновено се появява като последствие след тиреоидит на Хашимото. Той произвежда фиброзна, хипотрофична щитовидна жлеза с малка или никаква функция. Втората най-честа причина за хипотиреоидизъм е посттерапевтичният хипотиреоидизъм, особено след лечение с RAI или след операция за хипертиреоидизъм. Хипотиреоидизмът, който се появява по време на лечение с йодиди, пропилтиоурацил и метимазол, обикновено намалява след прекратяване.
Въпреки че по-голямата част от пациентите с гуша имат хипертиреоидизъм или еутиреоидизъм, хипотиреоидизъм с гуша може да се наблюдава при ендемична гуша. В този случай се освобождава TSH, щитовидната жлеза хипертрофира поради действието на този хормон и жадно улавя йод, с последваща поява на гуша. Ако йодният дефицит е тежък, пациентът може да развие хипотиреоидизъм, но след появата на йодирана готварска сол, това заболяване е практически премахнато от Съединените щати. Ендемичен кретинизъм може да се наблюдава и при деца на хора с ендемичен хипотиреоидизъм.
Има и редки наследствени ензимни аномалии, способни да променят синтеза на тиреоиден хормон, като по този начин причиняват хипотиреоидизъм с гуша.
Вторичен хипотиреоидизъм възниква, когато има промяна на оста хипоталамус-хипофиза, както поради недостатъчна хипоталамусна секреция на TRH, така и поради липса на хипофизна секреция на TSH.
Има и пациенти, които нямат симптоми и имат нормални серумни концентрации на свободен Т 4, макар и с повишен TSH. Тази ситуация представлява така наречения субклиничен хипотиреоидизъм.
Първичният хипотиреоидизъм представлява 98% от случаите на хипофункция на щитовидната жлеза.
Клиничният спектър е много широк и се обуславя от три основни фактора: двете основни общи действия на хормоните на щитовидната жлеза (консумация на кислород и термогенни ефекти), интензивността на хормоналния дефицит и възрастта на индивида към момента на установяване на дефицита . По този начин всички пациенти ще имат различна степен на астения и летаргия (намалена консумация на кислород), непоносимост към студ (намалена термогенеза) и забавен растеж и психомоторно развитие в детска и юношеска възраст. Но освен това са засегнати всички органи, апарати и органични системи (таблица 1).
Диагнозата на пълната форма на хипотиреоидизъм при възрастен е лесно да се установи клинично с малко внимание на тази възможност. Любопитно е обаче, че заболяване с толкова ясни симптоми може да продължи години, без да бъде диагностицирано или объркано с други процеси. При по-слабо напредналите или пауцисимптоматични форми клиничната диагноза е по-трудна, така че заболяването често остава незабелязано. Асимптоматичните форми на латентен хипотиреоидизъм могат да бъдат открити само чрез лабораторни тестове.
Диагнозата хипотиреоидизъм при новороденото и детето често е трудно да се установи от клиничните находки в ранните етапи. Ако обаче педиатърът е внимателен и познава проблема добре, той може да улови насока, която води до диагнозата. В случай на неонатален хипотиреоидизъм е постигнат решаващ напредък при системното определяне на T 4 или TSH при новороденото.
Най-полезният тест за диагностика на първичен хипотиреоидизъм е изходният TSH, който неизменно е повишен при това състояние. В момента заявката за безплатен Т 4 обикновено придружава заявката за изходен TSH за установяване на диагнозата хипотиреоидизъм. Определянето на общия Т4 не осигурява никакво предимство пред това на TSH и свободния Т4 в случай на това диагностично съмнение, а още по-малко предимство има това на Т3, тъй като понякога серумният Т3 е леко намален или е нормален, поради до относително по-висока секреция на този хормон или по-висока периферна конверсия на Т4 в ТЗ. Когато в недвусмислен случай на хипотиреоидизъм с намаляване на свободния Т 4, TSH е нормален или нисък, трябва да се започнат необходимите изследвания за диагностициране на възможен вторичен или третичен хипотиреоидизъм.
Други тестове на щитовидната жлеза рядко са показани. Изследването на наличието в серума на антитиреоидни антитела е валидно изследване за установяване на диагнозата автоимунен тиреоидит като етиология на хипотиреоидизма. Сцинтиграфията на щитовидната жлеза не е показана при хипотиреоидизъм при възрастни. За разлика от това, при хипофункция на щитовидната жлеза при новородени и кърмачета сцинтиграфията на щитовидната жлеза може да предостави допълнителна диагностична информация в случай на извънматочна локализация на щитовидната жлеза.
Определянето на антитела срещу стомашни париетални клетки е оправдано при хипотиреоидизъм с автоимунен произход, тъй като тези антитела са положителни в една трета от случаите и могат да придружават или предшестват появата на пернициозна анемия.
Подходящо е да се помнят някои биохимични промени, които могат да се появят при хипотиреоидизъм и които, въпреки че нямат конкретна стойност, могат да помогнат за предизвикване на съмнение за състоянието. Сред тях трябва да се спомене повишаването на холестерола, CPR, ASAT и LDH.
Хипотиреоидизмът при възрастни понякога може да бъде объркан с нефротичен синдром поради подуване и бледност на кожата; последната и придружаващата анемия също могат да предизвикат объркване с хематологичните процеси
Възрастният хипотиреоидизъм понякога може да бъде объркан с нефротичен синдром поради подуване и бледност на кожата; последната и придружаващата анемия също могат да предизвикат объркване с хематологичните процеси. Следователно не е изключение, че диагнозата се установява в нефрологични или хематологични отделения, където пациентите са били погрешно насочени. В случаите на инфантилен хипотиреоидизъм е от съществено значение да се мисли за това заболяване, предвид важността на ранното му разпознаване, при най-малкото нарушение на интелектуалното развитие, всеки дефект в растежа или зреенето на скелета, както и при всички случаи на миксематозус кома, вече пропускът на правилната диагноза е много сериозен при тези обстоятелства.
Много важен аспект на диференциалната диагноза на хипотиреоидизъм се състои в разграничението между основните форми, които имат хипофизен или хипоталамусен произход. Клиничните данни предлагат малко помощ в това отношение, с изключение на хиперхолестеролемия, която се проявява само при първичните форми, по-малката тенденция към мукоидна инфилтрация на вторичните и третичните форми или собствената семиология, ако има такава, на хипотамо-привързаността. хипофиза.
СЪВЕТИ ОТ АПТЕКАТА
* Фармацевтът трябва да направи фармакотерапевтично проследяване на пациенти с хипотиреоидизъм. Преди всичко той ще полага специални грижи за взаимодействията, които могат да възникнат с други лекарства, които пациентът приема, като левотироксин.
* Трябва също така да наблюдавате взаимодействията, възникващи с фармацевтични съвети, като антиациди (намаляват абсорбцията на левотироксин) или катехоламини (епинефрин), които се използват за лечение на симптоми на настинка (повишават нивата на катехоламин поради действието на левотироксин).
* Трябва да вземете предпазни мерки с дозата на левотироксин при пациенти в напреднала възраст и сърдечни пациенти.
* Трябва да се има предвид, че се използват насоки за увеличаване на дозата, например: като се започне с 25 µg левотироксин на ден или 50 µg през ден. Увеличете със скорост 12,5 µg/2 седмици или 25 µg/4 седмици до достигане на поддържащата доза.
Лечение на хипотиреоидизъм
Преди да започне лечението, клиницистът трябва да определи дали има надбъбречна недостатъчност или не. Това е възможно, когато хипотиреоидизмът е от хипоталамусен или хипофизен произход (по-рядко също и от този с тиреоиден произход, вторичен за автоимунен тиреоидит).
Предпазни мерки трябва да се вземат и при пациенти, заподозрени в коронарна атеросклероза (напреднала възраст или с някои от най-важните рискови фактори).
В първия случай, хипокортизолизмът, добре поносим при хипотиреоидизъм, лесно ще доведе до надбъбречна криза след заместване на щитовидната жлеза. При тези обстоятелства лечението с хидрокортизон трябва да предшества добавянето на левотироксин. Във втората ситуация лечението с хормони на щитовидната жлеза трябва да се извършва бавно.
Избраният препарат за лечение на хипотиреоидизъм е левотироксин, който е оптичен изомер на тироксин (Т 4), тъй като има по-дълъг полуживот от Т 3 (L-трийодтиронин) и позволява по-удобно приложение.
Деца и юноши
Таблица 2 показва дозите на левотироксин за тези възрастови групи.
Пациенти в напреднала възраст, пациенти с исхемична болест на сърцето или сърдечна недостатъчност
В тези ситуации дозата трябва да бъде разделена, като се започне с 12,5-25 µg седмично и не се опитва да се достигне общата доза преди 8 седмици или повече. Крайната цел не трябва да бъде напълно да нормализира циркулиращите хормонални стойности, а да коригира симптомите в ситуация на субклиничен хипотиреоидизъм. При пациенти в напреднала възраст, с намален клирънс на щитовидните хормони с до 50%, тази цел обикновено се постига с доза, която често е половината от дозата за възрастни.
Пациентът обикновено е еутиреоиден, благодарение на факта, че нивата на Т 3 все още са в рамките на нормалното. Ситуацията с еутиреоидизъм обаче може да бъде по-очевидна, отколкото реална, както се вижда от ситуацията на пациента, след като е била лекувана. Във всеки случай, дори и при еутиреоидизъм, ситуацията често се придружава от дислипидемия и тъканна хипотироксинемия (което е много важно да се вземе предвид, особено по време на бременност). Ситуацията причинява и откровен хипотиреоидизъм поради йодно претоварване или прием на литий. Дозата, въпреки че трябва да бъде индивидуализирана, на практика прилича на тази при клиничен хипотиреоидизъм. Терапевтичният контрол ще се извърши чрез измерване на стойности на TSH, ако хипотиреоидизмът е от щитовидна жлеза и този на Т 4, ако е от хипоталамусен или хипофизен произход.
Ако пациентът е бил изложен на парентерално хранене, дозата на левотироксин по този път е 70-80% от пероралната.
Извън тези ситуации (и при микседема кома) левотироксин ще се прилага в доза преди някое от храненията (по-добре преди закуска). Тъй като полуживотът на левотироксин е 7 дни, ако се пропусне доза, тя не трябва да се „компенсира“ чрез увеличаване на следващата. Нищо няма да се случи, ако забравянето не е систематично.