КОНСЕНСУС ЗА ЛАПАРОСКОПСКОТО ЛЕЧЕНИЕ НА АНЕКСИАЛНИ МАСИ.

Откриването на аднексален тумор е чест факт в ежедневната клинична практика.

Повечето кистозни аднексални тумори са доброкачествени.

С генерализирането на ултразвук, диагнозата на тазовите тумори се увеличи значително.

Когато се открие аднексален тумор с яйчников произход, е необходимо да се отговори на няколко въпроса: съответства ли на неопластичен или функционален тумор? Дали това е доброкачествена или злокачествена маса?

Днес използването на лапароскопския подход е общоприето като първоначален подход към доброкачествените аднексални тумори.

По отношение на сложни или съмнителни аднексални тумори, след предоперативната оценка има общо мнение да се установи лапароскопският подход като първоначален вариант, тъй като високият процент е доброкачествен и лапаротомичният подход би предполагал прекомерно лечение. Има обаче две стъпки в оценката за установяване на окончателното лечение, едната предоперативна и другата интраоперативна. .

ПРЕДОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА.

Клиничните критерии, използвани за диагностициране на функционален тумор, са:

  • Жени в репродуктивна възраст под 35 години
  • Едностранен, кистозен, подвижен тумор, без общ ефект или асцит.

Злокачествените тумори обикновено са:

  • твърдо, нодуларно, не много подвижно или неподвижно, двустранно.

С наличието на асцит, хепатомегалия или централна коремна маса, което означава масивно участие на омента.

В статистиката (1) беше ясно посочено, че размерът на тумора е важен фактор, като се има предвид, че всички открити злокачествени тумори са с диаметър над 8 cm. Въпреки това, само поради размера, пациентът не може да бъде лишен от първоначална лапароскопия.

Други параметри, които могат да се използват като помощ при диагностицирането, са туморните маркери, като се вземат предвид техните ограничения.

Ca 125 е най-използваният, неговата специфичност в пременопауза е ниска, може да има високи стойности при доброкачествени патологии като ендометриоза, миома и възпалително заболяване на таза; Стойности над 200-300 ug/ml са подозрителни за злокачествено заболяване.При жените в пременопауза трябва също да поискаме алфа плодов протеин, липопротеин с ниска плътност (LDH) и бета-HCG

В постменопауза Повишаването на Са 125 е по-специфично за злокачествено заболяване, въпреки че в литературата само в 50% от случаите на стадий I е увеличено. С гранично ниво от 30 ug/ml, свързано с ултразвукова оценка, той постига чувствителност от 89% и специфичност от 79%.

Ембрионалният канцерогенен антиген (CEA) е повишен между 30% и 70% от пациентите с рак на яйчниците с епителен произход, но наличието на този маркер е свързано с хистологичния тип и диференциация на тумора; пациентите с муцинозни или недиференцирани тумори са по-склонни да имат положителни стойности.

Друг елемент, който прави възможно прецизирането на диагнозата на аднексалните тумори, е ултразвукът, особено трансвагиналният, който осигурява по-голяма разделителна способност. Коремната ехография се използва само ако е голям тумор.

Морфологичните характеристики, за които трябва да мислите, са:

  • размерът на тумора, тези по-големи от 8 см са по-склонни да бъдат злокачествени,
  • броят на кистите, ако повече от 3 са подозрителни,
  • двустранността на придатъчните маси,
  • наличието на дебели прегради,
  • съществуването на папили,
  • неправилен контур
  • нехомогенно съдържание
  • наличието на асцит, което навежда на мисълта, че може да съответства на злокачествен тумор.

Едновременно с това, използването на Доплер, показващо намаляване на съдовото съпротивление и намаляване на индекса на пулсативността, също води в тази посока.

С комбинацията от морфологични параметри и доплер се повишава чувствителността при диференциацията между доброкачествени и злокачествени тумори на придатъка.

Напоследък се предлага, че 3D трансвагиналният ултразвук с цветен доплер може да предостави подходяща информация относно възможността за злокачествено заболяване на аднексалния тумор: централната васкуларизация с съдове с ниско съпротивление изглежда е индекс с висока връзка с злокачествеността

ЛАПАРОСКОПСКА ИНТРАОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА

Той позволява да се изследват морфологичните характеристики на тумора, освен че позволява изследване на тазовата и коремната кухина. Желателно е винаги, когато присъствието на патолога в стаята е възможно, с инспекция на тумора на екрана на монитора с патолога, която започва по това време с екипа с макроскопската инспекция на тумора и завършва с инспекцията в съда и екстемпорални

Сред откритията, които ще ръководят доброкачествена патология, намираме следното:

  • гладка капсула, с малко и фини съдове,
  • нормален маточно-яйчников лигамент,
  • тънка стена.

Като характеристики на злокачествен тумор се открояват следните:

  • мултилокулация,
  • папиларни израстъци,
  • повишена и анархична васкуларност,
  • двустранност и асцит.

След като бъде достигната тази точка, с данните за възрастта на пациента, ултразвуковото изследване с доплер, маркерите и лапароскопската визуализация на тумора, е възможно грубо да се установи естеството на туморния аднексал .

Те се класифицират на:

  1. доброкачествена появяваща се придатъчна маса
  2. придатъчна маса, подозирана за злокачествено заболяване
  3. злокачествена придатъчна маса

АНЕКСИАЛНА ТУМОРАЦИЯ НА ВЪНШЕН ВИД

Продължава лапароскопски .

-Кистата може да бъде пробита и аспирирана. Не се препоръчва, тъй като съществува хипотетичен риск от разпространение на злокачествени клетки и също така има голям брой рецидиви.

-Извършването на цистектомия е идеално. Той се дисектира и изрязва, без да се счупи кистата, като се извлича с торбичка. В случай на разкъсване се извършва аспирация на течността, изследва се вътрешната повърхност на кистата, цистоскопия .

-Оофоректомията е изборът при пациенти без генетични желания, когато цистектомията не е възможна поради технически причини или поради характеристиките на тумора.

  • Аднексектомия в случай на пациенти в перименопауза за нейното анатомопатологично проучване.

Някои фактори, които ще бъдат взети под внимание при определяне на техниката:

  • възраст под 40 години = цистектомия,
  • между 41 и 50 години = аднексектомия
  • възраст над 50 = двустранна аднексектомия.
  • размер на тумора
  • технически затруднения

Възможностите за извличане на парчето са:

  • поставяне на парчето в торба и евакуация чрез аспирация на течното съдържание.
  • защитен в чанта, през троакара или чрез разширяване на параилиачния разрез.
  • чрез задна колпотомия, през тупика на Дъглас

veress

(СЕГО ПРОТОКОЛИ № 7 НА ГИНЕКОЛОГИЧНАТА ЕНДОСКОПИЯ)

ПОДОЗРЯВАЙТЕ АНЕКСИАЛНА МАСА НА ЗЛАНИЧНОСТ

Интервенцията продължава с лапароскопия, отговаряща само на следните изисквания:

Присъствие на патолог в отделението, в противен случай е по-добре да насочите пациента към центъра, където може да се намери патолог.

  • -перитонеална промивка за цитологично изследване или стремеж за изследване на вече съществуващата течност.
  • -инспекция на коремната кухина
  • -биопсия на подозрителни лезии
  • -изрязване на тумор на торбата без разкъсване
  • -интраоперативно патологично изследване

В случай на злокачествено заболяване, преминаването към лапаротомия ще се извърши с онкологични критерии до момента; За предпочитане е пациентът да бъде насочен към операция с компетентен хирург в онкологията, отколкото да се разреши патологията лошо чрез промяна на прогнозата за оцеляване .

Ако се предполага, че е невъзможно да се извлече парчето в неговата цялост, било поради неговия размер или наличието на сраствания, също оценете превръщането в средна лапаротомия.

АНЕКСИАЛНА МАСА С МАРКИРАНИ ЗНАЦИ ЗА МАЛИГИТЕТ

Подходният път за лечение на рак на яйчниците е лапаротомия .

Лапароскопията е осъществима в напреднали стадии за биопсия на тумора и включване на пациента в химиотерапевтични протоколи. В литературата тази Neo Adjuvancy има по-малко терапевтични резултати от първичната хирургия.

Някои съвети, за да се опитате да избегнете потенциалните рискове от разпространение поради разкъсване на злокачествена маса на яйчниците, са следните:

  • Аднексектомия с отстраняване на торбичка
  • Обилно измиване с дестилирана вода в случай на разливане на съдържанието на тумора.
  • Измиване на мястото на разреза на троакар с разтвор на повидон-йод.
  • Премахване на перитонеума от тази област в последващата лапаротомия
  • Преминаване към лапаротомия следващата или възможно най-скоро
  • В случай на протокол за химиотерапия, това трябва да се установи възможно най-скоро

  1. Адамс PJ: Доброкачествени заболявания на женската репродуктивна система: симптоми и признаци. NOVAK Гинекология. 13-то издание. McGraw-Hill Interamericana 2004; 13: 287-344
  2. Ardaens Y, Coquel P: Imagerie des kystes et tumeurs de l'ovaire. Encycl Méd Chir. Elsevier, Париж. Gynécologie, 680 A-26, 2000, 14 стр.
  3. Di Saia P, Creasman W.: Маса на придатъци и ранен рак на яйчниците. Клинична гинекологична онкология. Изд. Harcourt Brace, пето издание на испански. 1999; 10: 255-283
  4. Querleu D .: Tumeurs bénignes (non endokrines) et kystes de l'ovaire. Енцикл. Med. Chir. (Париж-Франция), Gynécologie 680-A-20, 1992, 9 стр
  5. Статистика за туморите на яйчниците от Патологичната лаборатория, Д-р Кармен Алварес; Д-р Адела Сика

Този протокол не трябва да се тълкува строго, а трябва да служи като ръководство за индивидуализираните грижи на всеки пациент и не изчерпва всички възможности за проучване и лечение.