Текстът завършен

www.medigraphic.org.mx

° С

Опит с междукостната клапа

заден обратен поток: клинични случаи

на обратен поток: клинични случаи

обратен

Д-р Фелипе Хернандес Агилар, * Д-р Дасаев Фернандо де ла Пас Мартинес, * Д-р Фернандо Рогел Родригес, * Д-р Хесус Фернандо Ромеро Еспиноса, ** Д-р Диего Алехандро Морено Ибара, *** Д-р Израел Салазар Визует ***

Загубата на кожното покритие на ръката е предизвикателство за пластичния хирург и често изисква кожни присадки и/или кожен клапан. Представяме 10 пациенти, претърпели операция за загуба на кожно покритие поради травматични рани, използвайки заден междукостен клапан. Тези пациенти бяха насрочени за покриване на кожата в периода от март 2010 г. до март 2016 г. и ние ги прегледахме ретроспективно по отношение на демографските фактори, етиологията, местоположението на рани, размера на клапите, резултатите и усложненията. От 10-те пациенти преживяемостта на клапата е обща при осем и частична при двама. При петима пациенти е настъпила лека до умерена венозна конгестия, без да се нарушава крайният резултат на клапата. Предпочитанието при използване на задните междукостни обратни клапи на съдовете обикновено осигурява адекватно кръвоснабдяване, за да покрие повечето дефекти на дисталната част на предмишницата, задната част на ръката и предната и гръбната повърхност на китката. Заключваме, че задният междукостен клапан е надеждна и ефективна алтернатива за покриване на рани, когато обхватът на неговия педикул го позволява.

РЕЗЮМЕ

Загубата на кожното покритие на ръката е a предизвикателство за пластичния хирург и често изисква кожа

присадки и/или кожен клапан. Представяме 10 оперирани пациенти

за загуба на кожна покривка поради травматични наранявания, като се използва a

задна междукостна клапа. Тези пациенти бяха насрочени за покритие на кожата от март 2010 г. до март 2016 г. и ние ги прегледа ретроспективно от гледна точка на демографията фактори, етиология и местоположение на раната, размер на клапата, резултати и усложнения. От 10-те пациенти оцеляването на клапата беше общо при осем пациенти и частично при двама. При петима пациенти имаше лека до умерена венозна конгестия без компрометиращ крайния резултат на клапата. Предпочитанието

при използването на задните междукостни съдове отзад

клапи, обикновено осигуряват адекватно кръвоснабдяване в с цел покриване на повечето дефекти на дисталната част на предмишницата, задната част на ръката и предната и гръбната повърхност на китката. Ние заключете, че задният междукостен клапан е надежден и ефективна алтернатива за покриване на рани, където обхватът на педикулата го позволява.

Ключови думи:

Задна междукостна клапа, рани на ръцете, реконструкция, покритие на кожата.

Ключови думи: Задна междукостна

клапа, рани в

ръка, реконструкция,

кожно покритие.

* Втора година резидент на специалността

на пластичната хирургия и

Реконструктивна. ** Пластичен и реконструктивен хирург. Ръководител на службата

Пластична хирургия и

Реконструктивна. *** Пластичен и реконструктивен хирург.

Пластична хирургия и

Реконструктивна. Медицински център «Lic. Адолфо Лопес Матеос ». Толука, щат Мексико.

Авторите на това

статия нямат конфликт на интереси

Получено: 26 юни 2017 г. Прието за публикуване: 31 януари 2018 г.

адекватна.2 Междукостната артериална клапа

задната част (AIP) е описана от Zancolli и An-grigiani, 3 и Masquelet and Penteado, 4 където

докладвайте самостоятелно хирургичната техника за повдигане на клапата.

Задният междукостен клапан с обратен поток е гъвкав капак, идеален за малки и средни кожни покриващи дефекти в дисталната ръка, китката и предмишницата. Това е тънък, гъвкав дизайн на капака с кратко обездвижване и минимална заболеваемост на мястото на донора, без да се нарушават основните артерии.

Въведение

Нараняванията на ръцете представляват голямо предизвикателство за пластичния и реконструктивен хирург, който често изисква вземане и прилагане на кожни присадки и/или създаване на кожен клапан, независимо дали е свободен или надупчен.

www.medigraphic.org.mx

Целта на тази работа е да опише показанията, хирургичната техника и резултатите, получени при травмираща ръка, с използване на задния междукостен артериален клапан с обратен поток за покриване на кожата на гръбната повърхност на ръката и китката.

Материал и метод

Планирахме общо десет пациенти между март 2010 г. и март 2016 г. за реконструкция на гръбната повърхност на ръката и китката поради загуба на кожно покритие вследствие на травма, използвайки задния междукостен клапан с обратен поток. Пациентите са оперирани

хирургично от същия хирург (Кадър

I). Преглеждаме ретроспективно променливите

като демографски фактори, етиология, местоположение на дефекта, размер на клапата, краен резултат и усложнения. По време на непосредствения и посредствения следоперативен период венозната конгестия и оцеляването се оценяват по клинични критерии.

Дизайн на клапата

С предмишница пронизирана и лакът сгънат, на дорзалната повърхност на предмишницата се чертае линия, минаваща от дисталната радиоулнарна става до страничния епикондил. Маркираща точка за основния перфоратор се изчертава на 1 см дистално от средната точка на

линия, тъй като педикулата е разположена дистално в кръстовището на средната и проксималната трета от оста на линията и перфоратора на кожата, точно дистално от средната линия на оста. Проксималната или горната граница на клапата не трябва да надвишава точка 6 cm дистално от страничния епикондил, когато клапата е антеградна. Точката на въртене в нашия клапан беше 2 cm проксимално от дисталната радиоулнарна става. Дължината на педикулата зависи от разстоянието от точката на въртене до проксималния ръб на рецепторното място. Размерите на кожния дефект бяха измерени въз основа на микропортен хартиен шаблон, поставен и централизиран в точката, съответстваща на перфоратора, обозначаващ клапата. Размерите на използваните клапи могат да варират, като се вземат предвид максималните размери от 18 см дължина и 8 см ширина на гръбната предмишница при възрастни.

Хирургична техника

При пациент в легнало положение, под обща анестезия, се прилага исхемия с помощта на превръзка Esmarch, поставена на ръката без обезкървяване на крайника, за да се локализира задната междукостна артерия и съпътстващите я вени.

Чрез субфасциална дисекция се идентифицира екстензорното сухожилие carpi ulnaris (ECU) и екстензорната преграда digiti minimi (EDM). След това се прави втори разрез.

Таблица I. Серия случаи.

Случай Възраст Пол Размер на дефекта (cm) и свързано състояние Показания засегнати Местоположение на ръката

www.medigraphic.org.mx

На радиалната граница, успоредна на началната, на еднакво разстояние от преградата; идентифицират се задната междукостна артерия и кожните перфоратори. Изолиран е от междумускулната преграда до произхода си през

пътека от 2 cm. След като се постигне достатъчна дължина на педикула, клапата се тунелира и се поставя на мястото на реципиента с кардинални шевове и след това равностойни конци. На мястото на донора се поставя присадка с частична дебелина; поставя се шина на предмишницата и хирургичната процедура се прекратява.

Десетте пациенти, претърпели операция, са мъже на възраст от 29 до 56 години. Индикацията за реконструкция е загуба на кожното покритие на ръката, главно на гърба, първото пространство и китката. При осем пациенти на гърба и при двама за реконструкция на първата комисура.

Оцеляването на клапата е общо при осем пациенти (Фигури 1 до 3) и частично на две, наблюдавайки некроза на дисталния край на раната, която в крайна сметка няма усложнения.

В осем случая се наблюдава лека до умерена венозна конгестия, която не компрометира крайния резултат. Двама пациенти са имали епидермолиза, която е излекувана спонтанно (Таблица I). Осем пациенти не са имали дискомфорт. При едната клапата беше изтънена поради излишъка си шест и осем месеца след първоначалната интервенция, документирайки резултата на една година проследяване (Фигура 4). При пациенти с големи дефекти на покритието клапата позволява покриването им с приемлив незабавен следхирургичен резултат. (Фигури 5 до 7), както и тези, при които дефектът включваше първата комисура (Фигури 8 до 10).

При лечението на травматични рани със загуба на кожното покритие на гърба на ръката с остеотендинозна експозиция се изисква клапан.5,6 Сред опциите

реконструктивни, имаме свободни клапи, педали и ингвинална клапа

7 В случаите, в които оперираме, не го правим

Използваме безплатни клапи, за да намалим времето за намеса и да избегнем усложнения, произтичащи от анастомозата

Дефект 10 × 8 cm, включващ първия ъгъл и задната част на ръката.

Фигура 2. Повдигане на клапата.

www.medigraphic.org.mx

Когато открием непокътнати радиалните и лакътните артерии, възможностите за възстановяване на кожното покритие на китката и ръката, можем да подчертаем радиалните клапи, гърба

улнарна, предна междукостна артерия и задна междукостна артерия.9 Предпочитание

При използването на задния междукостен обратен клапан, той обикновено осигурява адекватно кръвоснабдяване, за да покрие повечето дефекти на дисталната част на предмишницата, задната част на ръката и предната и гръбната повърхност на китката. Тази клапа е алтернатива на радиалната клапа и свободните клапани; Основните му предимства са неговата дебелина, текстура и цвят, подходящи за задната част на ръката и минимална заболеваемост на донорската област. Когато има целостта на лъчевата и лакътната артерия, има различни реконструктивни възможности, от които се откроява радиалната клапа; това обаче изисква жертване на една от големите артерии на предмишницата и е отличен вариант за реконструиране

Основният недостатък на задния междукостен артериален клапан е възможността за представяне на различни анатомични варианти, сред които се откроява липсата или хипоплазията на задните междукостни съдове в средната трета на предмишницата.11

В литературата е описано ретроградно задръстване на островния клапан. Mazzer

и сътрудници12 съобщават за инцидент

34% оток и задръствания. Иманиши и

сътрудници13 са учили през

контрастно инжектиране, венозният дренажен механизъм на вените на ретроградните поточни клапи, стигайки до заключението, че клапаните предотвратяват преминаването на директен поток през тях, но че придружаващите вени позволяват индиректен поток, отколкото в противен случай не би било възможно.

Венозната ретрограда в задния междукостен клап може да бъде лека и венозната конгестия неизменно води до загуба на дисталната му част, което обикновено е най-важно. Това задръстване е пропорционално на дължината на клапата. Компресирането на съпътстващите вени в тунела, създаден за транспониране на клапата, се предлага като възможна причина за венозна конгестия.

Penteado и Masquelet4 съобщиха само за един

случай на частична некроза на клапата в неговата серия от осем случая. Коста и сътрудници

докладвани през 2001 г. в тяхната серия от 78 пациенти, един случай на пълна некроза и четири на частична некроза, с обща честота на исхемия на

Фигура 4. Следоперативна еволюция в едногодишно проследяване.

Дефект 12 × 8 cm, обхващащ задната част на ръката.

www.medigraphic.org.mx

6%. Brunelli et al., 16 също в

2001, съобщават за честота на некроза на клапата от 13% в тяхното проучване (15/113), от които 12 са имали частична некроза на клапата и три са имали пълна некроза на клапата. В нашата поредица осем представиха венозна конгестия, която отслабва, без да се компрометира крайният резултат, и два случая на епидермолиза, които отстъпват; това съответства на посоченото в литературата.

Описано е също, че повдигането на клапата е технически трудно; ние обаче вярваме, че има критични точки, които трябва да се вземат предвид по време на повдигането на клапата, които биха могли да го улеснят. Важно е да започнете дисекцията, търсейки преградата, а не съдовете

сами по себе си. Намирайки тази преграда, съдовете могат лесно да бъдат визуализирани да работят в най-повърхностната си част. Дисекцията трябва да продължи от радиалната му страна, като лигира всички намерени клони. Задният междукостен нерв е по-дълбок с напредването на дисекцията и може лесно да бъде отделен чрез разделяне на междумускулната преграда между невроваскуларната ос. По-проксималната дисекция към избрания перфоратор затруднява отделянето на съдовете и задния междукостен нерв. Задната междукостна артерия трябва да се лигира близо до появата на перфоратора. Включването на перфоратори, по-близки до първоначално планираните, трябва да се избягва, за да се избегне разрезът на клоните на задния междукостен нерв. Що се отнася до увреждането на задния междукостен нерв, Brunelli et al16 описват серия от 113

задните междукостни артериални клапи, където те съобщават за 5% парализа на разтегателните мускули на китката или пръстите, обикновено екстензор carpi ulnaris (ECU), удължителят digiti minimi (EDM) или удължител pollicis longus (EPL), всички те са напълно възстановени шест месеца след интервенцията. В нашата казуистика не открихме това усложнение.15,16

Задният междукостен клапан е надеждна и ефективна алтернатива за покриване на рани, когато обхватът на педикула му позволява. За реконструктивни хирурзи без опит в

Фигура 7. Завършен заден междукостен клапан.

Фигура 8. Дефект на първата комисура от 5 × 3 cm и издигане на задния междукостен клапан.

www.medigraphic.org.mx

Микрохирургичните процедури представляват надеждна, възпроизводима реконструктивна възможност и това е клапа, която трябва да се отчете в хирургичното оръжие на реконструктивния хирург.

Препратки

1. Acharya AM, Bhat AK, Bhaskaranand K. Обратната задна междукостна артериална клапа: Технически съображения за повдигане на по-лесно и по-надеждно клапа. J Hand Surg Am 2012; 37 (3): 575-582. 2. Dogra BB, Manmohan S, Chakravarty B, Basu S.

Задна межкостна артериална клапа за дефекти на ръката.

MJAFI 2006; 62 (1): 33-35.

3. Zancolli EA, Angrigiani C. Задна межкостна островна клапа на предмишницата. J Hand Surg Br 1988; 13 (2): 130-135. 4. Penteado CV, Masquelet AC, Chevrel JP. Анатомични

основа на фасциокутанната клапа на задната междукостна артерия. J Surg Radiol Anat 1986; 8 (4): 209-215.

5. Costa H, Pinto A, Zenha H. Задният междукостен клапан е основна техника в реконструкцията на ръцете. Опитът от 100 анатомични дисекции и 102 клинични случая. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60 (7): 740-747.

6. PC Cavadas, Ibañez J, Landin L, Roger I. Използване на обърнатия заден междукостен клапан при поетапна реконструкция на осакатяващи наранявания на ръцете преди прехвърляне на пръст. Plast Reconstr Surg 2008; 122 (6): 1823-1826.

7. Yoon CS, Noh HJ, Malzone G, Suh HS, Choi DH, Hong JP. Клапан без перфоратор на задната междукостна артерия: Лечение на дефекти на ръцете и краката със среден размер.

J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014; 67 (6): 808-814. 8. Парк JJ, Kim JS, Chung JI. Задна междукостна свободна

клапа: различни видове. Plast Reconstr Surg 1997; 100 (5): 1186-1197.

9. Lu LJ, Gong X, Lu XM, Wang KL. Обратният заден междукостен клапан и неговият композитен капак: опит с 201 клапата. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60 (8): 876-882.

10. Puri V, Mahendru SJ, Rana R. Задна междукостна артериална клапа, фасцио-подкожна педикуларна техника: изследване на 25 случая. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60 (12): 1331-1337.

11. Hsu C, Chang J. Повторно посетена задната междукостна артериална клапа. Op Tech Plast Reconstr Surg 2002; 9 (4): 173-180.

12. Mazzer N, Barbieri CH, Cortez M. Задната междукостна островна клапа на предмишницата за кожни дефекти в ръката и лакътя. Проспективно проучване на 51 случая.

J Hand Surg Br деветнадесет и деветдесет и шест; 21 (2): 237-243.

13. Imanishi N, Nakajima H, Fukuzumi S, Aiso S. Венозен дренаж на дистално базиран по-малък сафено-сурален вено-невроадипофасциален педициран фасциокутанен клапан: рентгенографско перфузионно проучване. Plast Reconstr Surg

1999; 103 (2): 494-498.

14. Chen HC, Cheng MH, Schneebergen AG, Cheng TJ, Wei FC, Teng YB. Задна междукостна клапа и неговите вариации за покриване на рани на ръцете. J Травма

1998; 45 (3): 570-574.

15. Costa H, Gracia ML, Vranchx J et al. Задният междукостен клапан преглед на 81 клинични случая и 100 анатомични дисекции - оценка на неговите показания при реконструкция на дефекти на ръката. Br J Plast Surg 2001; 54 (1): 28-33.

16. Brunelli F, Valenti P, Dumontier C, Panciera P, Gilbert A. Задната междукостна обратна клапа: опит с 113 клапата. Ann Plast Surg 2001; 47 (1): 25-30.

Д-р Фелипе Хернандес Агилар

Върби Mz. 58 лейтенант 44, (Huizache и Pino Eucalipto), полк. Bosques de Cantabria, Толука, 50210, щат Мексико. Тел: 55-45-24-8375