Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

лечение

Спондилоартритът (Sp) е група от ревматични заболявания, които споделят различни имуногенетични, клинични, радиологични и еволюционни характеристики 1. Тази група включва анкилозиращ спондилит (AS), реактивен артрит, псориатичен артрит (PsA), артрит, свързан с възпалителни заболявания на червата и подгрупа на младежкия хроничен артрит. Спондилоартритът има преобладаване от 0,2-1,2% в европейските популации от Кавказ 2 и значително социално-икономическо въздействие 3. В тази статия ранната диагноза на АД ще бъде особено оценена.

AD е хронично и инвалидизиращо ревматично заболяване, характеризиращо се с възпалителна болка в кръста, ограничена подвижност на гръбначния стълб и с променлива честота периферен артрит, ентезит и остър преден увеит.

Доскоро ранната диагноза на АД имаше относителна стойност в резултат на липсата на специфични терапевтични мерки. Въпреки че ситуацията не се е променила коренно, понастоящем има данни, че продължаването на лечението с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), крайъгълен камък в контрола на симптомите, може да има защитен ефект срещу структурни увреждания, когато се приема от непрекъснато От друга страна, анти-TNF * агентите предлагат възможности за ефективно лечение срещу прогресиране на заболяването, ако се прилагат в ранните етапи 5. По същия начин е показано, че анти-TNF агентите имат благоприятен ефект върху почти всички важни аспекти на заболяването като болка, умора, функционален капацитет, подвижност, периферен артрит, ентезит и възпаление, наблюдавани при ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).

Причините за диагностичното забавяне на АД са многобройни. Въпреки че възпалителните болки в кръста и скованост обикновено са първоначалните прояви на АД, тяхната стойност е ограничена и недостатъчна за поставяне на диагнозата. Няма специфичен лабораторен маркер, а нормалните стойности на утаяване на еритроцитите (ESR) или С-реактивен протеин (CRP) не изключват процеса. От друга страна, няма валидирани диагностични критерии за AD. Модифицираните критерии за класификация от Ню Йорк 6 често се използват за диагностика в клиничната практика. Според тези критерии пациентът може да бъде класифициран с дефинирана AS, ако има поне един клиничен критерий (възпалителна болка в кръста, ограничена подвижност на лумбалната част на гръбначния стълб или ограничение на гръдното разширение) и един рентгенологичен критерий (двустранен рентгенографски сакроилеит от степен 2 или клас 3-4 едностранно). Тези критерии имат чувствителност от 83% и специфичност от 98%.

Използването на критериите за класификация в Ню Йорк за ранна диагностика на AD има множество проблеми. Първият е, че дори като се вземат предвид само клиничните данни, ограничената лумбална подвижност и намаленото разширение на гръдния кош може да са късни явления. Вторият и основен се крие в недостатъците на рентгенографския сакроилеит като ключов елемент за класификация на случаите на скорошно начало. От една страна, при 50-70% от пациентите, които развиват АД, рентгенографският сакроилеит отнема между 5 и 10 години, за да бъде наблюдаван, а при 15-25%, дори по-дълго. В допълнение, така нареченият сакроилеит от степен 2 (минимални аномалии с малки локализирани зони на ерозия или склероза без промяна на ставното пространство) понякога е трудно да се очертае. Всъщност в 20% от случаите причисляването на сакроилеит към 1 или 2 степен може да е погрешно 8. По този начин критериите за класификация на AD, използвани за диагностика, могат да бъдат късни и понякога объркващи.

За да се премахнат тези ограничения, в началото на 90-те години се появяват критерии за класификация на спондилоартрит, при които радиологичният сакроилеит не е от съществено значение. Както критериите на Amor et al 9, така и тези на Европейската група за изследване на спондилоартропатии (ESSG), като последният се основава на възпалителна болка в кръста или периферен артрит със съвпадението на други фактори като фамилна анамнеза, псориазис, уретрит/цервицит/диария, възпалително заболяване на червата, редуващи се болки в седалището или ентезопатия, позволиха голям брой пациенти да бъдат класифицирани 10. Проблемът с тези критерии се оказа липсата на последователност в надлъжните следи. Проучване, проведено в Испания, установи, че след 5 години само 53% от случаите, дефинирани по-рано с критерии за ESSG, продължават да бъдат включени в тази група, така че понастоящем те не се считат за достатъчно последователни 11. Положителният принос на тези критерии обаче е разграничаването на ежедневната практика на концепцията за недиференциран спондилоартрит.

Недиференциран спондилоартрит. Аксиален спондилоартрит

Счита се, че пациентът има недиференциран спондилоартрит, ако отговаря на критериите ESSG или Amor за спондилоартрит, без доказателства за дефиниране на по-специфичен субект. Няма патогномонични клинични данни за недиференциран спондилоартрит (Spi), въпреки че възпалителната болка в кръста, периферният артрит и по-рядко ентезитът са най-характерните клинични характеристики на Spi 12 .

Възпалителната лумбална болка първоначално се определя като хронична болка (с продължителност повече от 3 месеца), с начало преди 40-годишна възраст, с коварно начало, облекчена с упражнения и придружена от сутрешна скованост, продължаваща повече от 30 минути. Други автори посочват, че редуващи се болки в седалището и предимно нощни гръбначни болки също биха били от значение за нейното определяне. Понастоящем се счита за възпалителна болка в кръста, ако са изпълнени поне два от четирите елемента, посочени в курсив 15 .

Пациентите със Spi обикновено нямат рентгенографски промени на сакроилиачните стави, типични за AD, въпреки че понякога могат да бъдат открити синдесмофити.

Недиференцираният спондилоартрит понякога се тълкува като по-малко агресивни форми на АД. Неотдавнашните серии, включително серията REGISPONSER, установиха, че едновременно с това еволюцията, агресивността и клиничните и аналитични прояви са сходни при пациенти с AD и Spi (Таблица 1) 16 .

Що се отнася до еволюцията на Spi, има основно две подгрупи: тези, които преминават към EA и тези, които винаги остават недиференцирани. Пациентите, които прогресират до АД, могат да го направят бързо или обикновено са необходими години, за да покажат структурните промени в сакроилиачните стави, които го определят. Има фактори, както клинични, така и техники за образна диагностика (ЯМР), които помагат да се идентифицират в ранните етапи пациентите, които са най-вероятно да развият АД. Поради тази причина, за да се определи тази подгрупа като част от клиничния спектър на АД, е измислен терминът недиференциран спондилоартрит с предимно аксиално засягане или по-точно аксиален спондилоартрит.

Ранна диагностика на анкилозиращ спондилит/аксиален спондилоартрит

Наскоро беше предложено, че при пациенти с възпалителна болка в кръста, но без радиологичен сакроилеит, е възможно да се постави диагнозата на аксиален спондилоартрит, ако клиничните, аналитичните и/или образни данни, представени в конкретен случай, предлагат вероятност по-голяма от 90 % за AD/аксиална болест на спондилоартрит 17 .

Отправната точка за изчисляване на крайната вероятност е разпространението на аксиален спондилит (включително AE и аксиален недиференциран спондилоартрит без сакроилеит) сред пациенти с всякакъв вид хронична болка в кръста (с продължителност повече от 3 месеца) и което е 5% (вероятност за предварително тестване) 18. Ако болката в кръста е възпалителна, тази вероятност се повишава до само 14%, очевидно недостатъчна. Знанието, че чувствителността и специфичността на диагностичния тест в комбинация с вероятността за предварително тестване позволяват изчисляването на вероятността за представяне на теста след болестта, е накарало германските автори да предложат математически модели, приложими за диагнозата AD/аксиален спондилоартрит.

Като се вземат предвид данните за чувствителността и специфичността на различни проучвания и при различни популации, Rudwaleit е определил количествено теглото (коефициент на вероятност [LR]) на определени клинични, лабораторни и образни параметри при последващото развитие на AD (Таблица 2). Колкото по-висок е LR, толкова по-висока е диагностичната стойност на параметъра. Данните, отразени в таблица 2, трябва да се считат за най-добрата оценка, докато не бъдат потвърдени в проспективни проучвания.

Вероятността за представяне на заболяването (аксиална AE/SpA), дефинирана като крайна вероятност, по-голяма от 90%, ще се определи с дърво на решенията или по-лесно от продукта на LR, намерени при конкретен пациент.

Като се започне от разпространение от 5% за AD/аксиален спондилоартрит сред пациенти с хронична болка в кръста, ако продуктът на LR на параметрите, открити при пациент, е например около 20, вероятността от заболяването ще бъде 50% . Ако продуктът е 80, вероятността ще бъде около 80%, но ако продуктът на различните LR е по-голям от 200, вероятността ще бъде по-голяма от 90%, което е приемливо да се вземе предвид диагнозата AD/аксиален спондилоартрит (фиг. 1).

Фигура 1. Вероятности за развитие на анкилозиращ спондилит/аксиален спондилоартрит според произведението на коефициентите на вероятност (LR) на предразполагащите фактори на конкретен пациент. Променено от Rudwaleit et al 7 .

Стойността на тази методология е доказана наскоро при популации с настъпила скорошна болка в кръста 19. Прилагайки при пациенти, насочени към ревматолога, както за хронична болка в кръста, така и за възпалителна болка в кръста, критериите на Amor, тези на ESSG, диагностичния алгоритъм и LR продукта, при последния метод (най-надежден), вероятността за идентифицирането на AE/недиференциран спондилоартрит е 98,7% при популацията с болки в кръста от повече от 3 месеца и 99,2% в случаите на възпалителна болка в кръста. Само 0,5 и 1% от пациентите с механично увреждане в двете споменати кохорти са били погрешно диагностицирани.

Новите диагностични техники, като прилагането на ултразвукови средства за по-добра идентификация на ентезит или информация, получена от развитието на геномиката, могат в бъдеще да подобрят диагностичния капацитет.

Преди всеобщо приемане на предложената диагностична методология обаче е необходимо да се гарантира тежестта на различните параметри в добре подбрани популации от самото начало и тяхното потвърждаване в надлъжни проучвания.