Изследването и управлението на подуване на слюнчените жлези (TGS) напредна значително през последното десетилетие, особено по отношение на по-малко инвазивни техники и по-добро запазване на жлезите и техните съседни структури. TGS обикновено се появява отстрани на лицето, отдолу и отпред на ушите (паротидна жлеза) или в горната част на шията (паротидна опашка и субмаксиларна жлеза). Субмукозното подуване на устната кухина предполага новообразувание на сублингвални или малки жлези. Понякога интраоралните лезии могат да се появят с язви на повърхността им.
Поради анатомичното си положение паротидната и субмаксиларната TGS могат да бъдат объркани с цервикалната лимфаденопатия. От друга страна, слюнчените новообразувания могат да бъдат погрешно диагностицирани като хроничен аденит, което води до забавяне на диагнозата.
Колко често се появява заболяването на слюнчените жлези и как го получавате?
Въз основа на данни, събрани за 20-годишен период (1988-2007 г.) от стабилна популация в Нотингам, Обединеното кралство, годишната честота на доброкачествени тумори варира от 6,2 до 7,2/100 000 жители. Злокачествените тумори са редки, със стандартизирана по възраст честота между 0,6 и 1,4/100 000 жители в Европа. В Англия се диагностицират почти 450 нови случая на рак на слюнчените жлези годишно. Честотата се е увеличила с 37% между 1990 и 2006 г. Камъните в слюнчените жлези са отговорни за половината от основните заболявания на слюнчените жлези, с 5,9 случая/100 000 души/година във Великобритания, с преобладаване 0, 4. Пет%. Болестта засяга най-често лица между 30 и 60 години, съответстващи на подчелюстните жлези в 80-90% от случаите.
Какви са причините за подуване на слюнчените жлези?
Доброкачествени новообразувания
Повечето слюнчени новообразувания са доброкачествени (65-70%). В рамките на околоушната жлеза почти 80% от туморите са доброкачествени.
Злокачествени новообразувания
Злокачествените новообразувания са рядкост. Слюнчените жлези представят злокачествени новообразувания от множество хистологични типове, но по-голямата част са хистологични варианти на аденокарцином.
Някои често срещани тумори на слюнчените жлези
Доброкачествена
• Плеоморфен аденом
• Тумор на Warthin
• Основноклетъчен аденом
Злото
• Мукоепидермоиден аденом
• Аденоиден кистозен карцином
• Ацинарен клетъчен карцином
• Аденокарцином, неуточнен
• Нискостепенни полиморфни аденокарцими
• Карцином ех плеоморфен аденом
Също така е важно да се разгледат локарегионалните метастази на болестта в парапаротидните и интрапаротидните лимфни възли (плоскоклетъчен карцином и злокачествен меланом). Делът на злокачествените тумори се увеличава, тъй като размерът на жлезата е по-малък, като е 40% в подчелюстните жлези, 50% в малките слюнчени и 90% в сублингвалните жлези
Калкули (сиалолитиаза) и стеноза на слюнчените канали
Сиалолитиазата и дукталната стеноза обикновено се наблюдават с дифузно подуване на жлезата и анамнеза за периодично подуване и болка в слюнчените жлези по време на хранене. Интраоралната палпация може да идентифицира камък по протежение на канала, най-често на пода на устата, в субмаксиларния канал.
Инфекция
Острите инфекции на слюнчените жлези обикновено имат бързо начало с болка и подуване на засегнатата жлеза. Тези симптоми обикновено се причиняват от паротит, който обикновено е двустранен. Диагнозата е по-безопасна, когато са налице системни симптоми като неразположение, треска и лимфаденопатия. Могат да се появят и бактериални инфекции, по-често при дехидратирани и възрастни хора поради липса на слюнчен поток или в резултат на хронична обструкция. Острата бактериална инфекция обикновено е едностранна и причинява зачервяване на кожата и болка в засегнатата жлеза. Последствията включват образуването на абсцеси и понякога оттичането на гной към повърхността на кожата. Хроничните инфекции могат да причинят безболезнен псевдотуморен оток като хроничен склерозиращ сиаладенит (наричан още тумор на Кютнер) и рядко туберкулоза.
Сиаладеноза
Сиаладенозата (генерализирано подуване на жлезата, причинено от хипертрофия на ацинарния компонент на жлезата), може да бъде представен симптом на сериозни системни заболявания.
Системни причини за сиаладеноза
♦ Ендокринни: захарен диабет, хипотиреоидизъм, синдром на Кушинг
♦ Метаболитни: алкохолизъм, анорексия, булимия, цьолиакия, недохранване
♦ Наркотици: антихолинергици, тежки метали, психотропи
♦ Неврогенни: дисавтономия, синдром на Shy-Drager, депресия.
Състоянието може да се наблюдава и при пациенти с психични разстройства, особено булимия или алкохолици. При пациенти с булимия честото предизвикване на повръщане стимулира хиперпродукцията на слюнка, водеща до сиаладеноза. При алкохолиците има мастна инфилтрация в слюнчените жлези. Сиаладенозата обикновено се проявява с постепенно и двустранно разширяване на жлезите. За разлика от неопластичните заболявания, подуването не е добре дефинирано при палпация. Като цяло паротидът е най-засегнат, въпреки че разширяването на подчелюстните жлези не е необичайно и е възможно няколко жлези да бъдат засегнати едновременно.
Какви са проявите, които предполагат злокачествено заболяване?
Има определени клинични червени знамена, които показват инвазия на околните структури и трябва да увеличат индекса на подозрение за злокачествено заболяване. От друга страна, историята на други предразполагащи състояния трябва да предизвиква безпокойство, като бучки, които се появяват в малките слюнчени жлези, при които злокачествените лезии са по-чести. Тъй като обаче много новообразувания на слюнчените жлези се появяват без предупредителни признаци и симптоми, всички отоци заслужават да бъдат проучени, за да се установи причината.
Какви са системните проблеми, които могат да възникнат заедно с подути слюнчени жлези?
ХИВ, свързан със заболяване на слюнчените жлези, е увеличил честотата му. Като цяло, паротидната жлеза участва и в нея подуването може да бъде причинено от няколко патологични процеса: интрапаротидна и парапаротидна лимфаденопатия, образуване на лимфоепителни кисти, синдром на дифузна инфилтрираща лимфоцитоза, паротит и злокачествени тумори. Тези отоци обикновено са придружени от генерализирана лимфаденопатия и ксеростомия. Антиретровирусното лечение постига регресия на не-неопластичните отоци.
Системното възпалително заболяване може да се прояви и с паротидно подуване, което може да се обърка с жлезиста неоплазма. При саркоидозата засягането на паротидите се характеризира с дифузно, невъзлисто, безболезнено подуване. Първичен и вторичен синдром на Sjögren също се наблюдава с подуване на паротидна и субмаксиларна жлеза. Диагнозата му се основава на критериите на Американско-европейския консенсус. Свързано проучване в регистъра установи 16-кратно повишен риск от неходжкинов лимфом при 286 пациенти със синдром на Sjögren, които отговарят на тези критерии. Следователно постоянното или болезнено дифузно подуване при пациент със синдром на Sjögren трябва да предполага, че може да е прогресирало до лимфом - по-често екстранодален лимфом на маргиналната зона. Тези пациенти трябва да бъдат редовно проследявани чрез образни изследвания, за да се открие рано всяка лимфоматозна трансформация.
Кога пациент със слюнчен оток трябва да бъде насочен към специалист?
Имайки предвид риска от злокачествено заболяване, слюнчените маси изискват спешно насочване към хирург за главата и шията с опит в слюнчената хирургия. Пациентите със слюнчена обструкция, която не се разрешава в рамките на няколко седмици, трябва да бъдат подложени на операция за отстраняване на камъните. В някои случаи, при пациенти със сиаладеноза, вторичен лекар трябва да оцени основното системно състояние.
Каква е ролята на образни изследвания при подуване на слюнчените жлези?
Изображенията играят основна роля в диагностиката и лечението на слюнчените тумори. Рентгенологичните изследвания могат да изяснят дали клиничното подуване се дължи на локална лезия или дифузен процес и дали туморът произхожда от жлезистия паренхим или е екстрасаливарен (или екстрагландуларен). От друга страна, аспирационната цитология с фина игла (FNA) под ултразвуково ръководство е ценен инструмент за диагностика при наранявания на слюнчените жлези.
Ултразвук с висока разделителна способност
Ултразвук с висока разделителна способност е избраното образно изследване. Той е бърз, безопасен и има отлична пространствена разделителна способност, улесняваща подробна оценка на границите и вътрешните характеристики на туморните лезии. Процедурата позволява откриване на характеристиките на неоплазмата, като инфилтрирани граници, засягане на кожата и наличие на регионална лимфаденопатия.
Съществува обаче значително припокриване при появата на доброкачествени лезии и нискостепенни злокачествени заболявания на слюнката. Към това се добавя, че няма специфични прояви, които да диференцират най-често срещаните злокачествени тумори. Ето защо ултразвукът често се комбинира с FNA цитология. Ултразвукът е валиден и за изследване на не-неопластични заболявания на слюнчените жлези. Дифузното уголемяване на жлезите е много ценно при сиаладеноза, което позволява да се разграничи от неопластичните отоци. Паренхимните промени в синдрома на Sjögren и ХИВ, свързани със заболяване на слюнчените жлези, имат характерен външен вид, но трябва да бъдат свързани с медицинската история. Ултразвукът може също да идентифицира и насочи дренажа на абсцес при сложни инфекции. При пациенти със съмнение за обструктивна слюнчена болест, тя позволява проследяване на слюнчените канали и оценка на нивото и причината за запушването; обикновено корелира с контрастиращия слюнчен дуктален образ (сиалография).
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)
ЯМР се използва за потвърждаване на анормални ехографски находки. ЯМР с контраст има по-добра разделителна способност от компютърната томография (КТ); позволява подробно очертаване на туморните граници и прецизно локално стадиране. Процедурата също така предоставя полезна предхирургична анатомична информация за положението на тумора и е полезна, когато засягането на паротида е дълбоко в лоба. Той обикновено корелира клинично с фиксирана маса при палпация. Периневралното разпространение на тумора, което често засяга лицевия нерв и се свързва главно с аденоиден кистозен карцином, също може да бъде открито с тези изображения със чувствителност 100% и специфичност 85% в сравнение с хистопатологията (данни от проспективно проучване от 26 пациенти).
Позитронно-емисионна компютърна томография и CT
Откриването на отдалечени метастази е много важно при пациенти със злокачествени тумори на слюнчените жлези. Белите дробове са най-често засегнати от тези метастази. Контрастната КТ е избраното изследване, защото е безопасен метод за изключване на отдалечени метастази.
Изображения на слюнчените канали
Архитектурата на дукталните системи на околоушната и подчелюстните жлези може да бъде оценена чрез контрастна сиалография. Йодираната контрастна среда се инжектира в каналната система чрез много фин катетър и се получават рентгенови снимки, за да се оцени внимателно дуктуалните стриктури и наличието на камъни. Този тип изображения могат да се комбинират с терапевтични интервенционни процедури на слюнката (например, екстракция на камъни, балонна дуктопластика на стриктури) в специализирани центрове. Претеглените флуидни последователности на ЯМР (магнитно-резонансна сиалография) предоставят алтернатива, като неинвазивен образен метод за тази група пациенти. Установено е, че контрастната МР сиалография има чувствителност 80% и специфичност 98%, в сравнение с контрастната сиалография.
Как може да се постигне тъканна диагноза при подути слюнчени жлези?
Не е възможно да се правят препоръки относно клиничната полезност на FNA цитологията поради вариабилността на резултатите от анализираните проучвания (мета-анализ на 64 проучвания). Съществува обаче сигурност, когато диагностичната информация е ограничена до определяне дали тъканта е неопластична или не-неопластична, или е доброкачествено или злокачествено заболяване. Освен това процедурата е приемлива за пациентите и има минимална заболеваемост. Техниката е лесна за изпълнение и относително евтина. Включването на ултразвуково ръководство и намесата на цитолога за незабавна диагностика или определяне на целесъобразността на пробата помага за оптимизиране на диагностичната информация. Процедурата зависи от уменията на оператора и от доклада на цитолога, а в някои случаи стойността е ограничена (например при лимфоми).
Напоследък се използва използването на ядрена иглена биопсия, считана за „минимално инвазивна“ техника. Мета-анализ на 5 проучвания с 277 пациенти заключава, че е по-безопасен от FNA цитологията. Клиничната му полезност обаче е ограничена от необходимостта от локална анестезия, дискомфорт на пациента и риск от увреждане на местните структури. В случай на неадекватен резултат от първи опит за FNA цитология, адекватните честоти на вземане на проби са само леко подобрени в сравнение с многократните опити за FNAB, което вероятно е по-прието както от пациентите, така и от лекарите.
Как трябва да се управлява подуването на слюнчените жлези?
В идеалния случай управлението трябва да се извършва в центрове с мултидисциплинарен екип от лекари, посветени на тази патология, като хирурзи на главата и шията (отоларинголог или лицево-челюстен хирург), рентгенолози, патолози и клиницисти.
Сиалолитиаза и дуктална стеноза
В момента отокът на слюнката, вторичен за обструктивни причини (дуктални камъни или стеноза), се лекува с интервенции, насочени към облекчаване на обструкцията. Класически това лечение се извършва чрез орални разрези, директно върху камъка, за да се отстрани. Камъните, които са най-близо до жлезата и следователно са по-малко достъпни, са лекувани чрез изрязване на жлезата. Дукталните стриктури се разширяват с помощта на малки ковки дилататори или чрез отваряне на стенозираната област (дуктопластика), или и двете. Въпреки това, лечението на обструктивна болест на слюнката е напреднало значително, за да се премахне необходимостта от изрязване на жлезата в повечето случаи. За съжаление, много от тези минимално инвазивни техники не са широко достъпни.
Екстракорпоралната литотрипсия (разработена през 1980 г.) е неинвазивна техника (използва сонди, поставени в кожата над жлезата), която прилага компресивни ударни вълни за фрагментиране на камъните, така че те да могат да бъдат елиминирани чрез слюнка. Тази техника е ефективна само при камъни> 2 мм. В проучване на 322 последователни пациенти е постигната пълна или частична дезинтеграция (♦ Превод и обективна резюме: Д-р Марта Папонети