, Доктор по медицина,

  • Катедра по вътрешни болести, Отдел по сърдечно-съдова медицина, Университет в Мичиган
;

сърдечно-съдови

, Д-р, Мичиганска медицина в Мичиганския университет

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (2)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Отокът е подуване на меките тъкани, вторично натрупване на интерстициална течност. Течността е предимно вода, но течността, богата на протеини и клетки, може да се натрупва при наличие на инфекция или лимфна обструкция.

Отокът може да бъде генерализиран или локализиран (например, ограничен до един крайник или част от крайник). Понякога се появява внезапно и пациентите съобщават, че крайникът е издут внезапно. Най-често отокът се развива коварно, с първоначално наддаване на тегло, подуване на очите при събуждане сутрин и тесни обувки в края на деня. Бавно развиващият се оток може да стане масивен, преди пациентът да отиде на лекар.

Отокът сам по себе си причинява малко симптоми, освен понякога чувство за пълнота или напрежение. Останалите симптоми обикновено са свързани с основното заболяване. Пациентите с вторичен оток при сърдечна недостатъчност (често срещана причина) често се срещат с диспнея по време на тренировка, ортопнея и пароксизмална нощна диспнея. Пациентите с оток, свързан с дълбока венозна тромбоза, често се проявяват с болка.

Отокът, произведен от разширяването на обема на извънклетъчните течности, често се идентифицира в дисталните области на тялото. Следователно при амбулаторни пациенти се установява оток в ходилата и краката, докато тези, които се нуждаят от почивка в леглото, проявяват оток в седалището, гениталиите и задните бедра. Жените, които лежат отстрани, винаги на една и съща страна, може да имат оток в гърдите, който е в по-ниско положение. Лимфната обструкция причинява оток дистално от запушеното място.

Патофизиология

Отокът е резултат от увеличено движение на течността от вътресъдовото пространство към интерстициалното пространство или по-малко движение на вода от интерстициума в капилярите или лимфните съдове. Механизмът е свързан с един или повече от следните фактори:

Повишаване на капилярното хидростатично налягане

Намалено онкотично налягане в плазмата

Повишена пропускливост на капилярите

Обструкция на лимфната система

С навлизането на течността в интерстициалното пространство интраваскуларният обем се намалява. Изчерпването на вътресъдовия обем активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон-вазопресин (антидиуретичен хормон-ADH), насърчавайки бъбречното задържане на натрий. Чрез увеличаване на осмоларността, задържането на натрий в бъбреците стимулира задържането на бъбречна вода и допринася за поддържането на плазмения обем. Повишеното задържане на натрий в бъбреците също може да бъде основна причина за претоварване с течности и следователно за оток. Излишният прием на натрий влошава състоянието.

По-рядко отокът се дължи на намалено движение на течности от интерстициалното пространство към капилярите в резултат на липсата на адекватно онкотично налягане в плазмата, както при нефротичен синдром, ентеропатия, губеща протеини, бъбречна недостатъчност или глад.

При инфекции или след увреждане на капилярните стени от токсин или възпалителен токсин може да се наблюдава увеличаване на пропускливостта на капилярите.

Лимфната система е отговорна за отстраняването на протеини и левкоцити (заедно с определено количество вода) от интерстициума. Лимфната обструкция позволява на веществата да се натрупват в това интерстициално пространство.

Етиология

The генерализиран оток най-често се дължи на

Бъбречно заболяване (особено нефротичен синдром)

The локализиран оток най-често се дължи на

Дълбока венозна тромбоза или друга венозна обструкция или разстройство (напр. Тумор)

Хроничната венозна недостатъчност може да компрометира единия или двата крака.

Най-честите причини са изброени според техния основен механизъм (виж таблицата Някои причини за отоци).

Някои причини за отоци

Повишаване на хидростатичното налягане, претоварване с вода

Дясна сърдечна недостатъчност (първична или вторична спрямо ляво сърдечно заболяване или констриктивен перикардит), която директно повишава венозното налягане

Симетричен и безболезнен оток в намаляващите части на тялото, който оставя фовеята при компресия и често се свързва с диспнея по време на тренировка, ортопнея и пароксизмална нощна диспнея

Често белодробни хрипове, S3, S4 или и двата галоп ритъма и раздуване на яремната вена, хепато-югуларен рефлукс и знак на Кусмаул

Рентгенова снимка на гръдния кош и ЕКГ

Бременност и предменструално състояние

Отбелязва се в анамнезата

Лекарства (напр. Миноксидил, нестероидни противовъзпалителни лекарства, естрогени, флудрокортизон, дихидропиридин, дилтиазем, други блокери на калциевите канали)

Симетричен безболезнен оток в намаляващите региони, обикновено оставящ лека фовея при компресия

Ятрогенен (напр. Излишна течност интравенозно)

Видно от историята и медицинската история

Повишено хидростатично налягане, венозна обструкция

Остър оток, който оставя ямки при компресия, в един крайник, обикновено долния, обикновено с болка; понякога със знак на Хоманс (болка в прасеца, когато кракът е дорсифлексиран)

Еритема, топлина и нежност, които могат да бъдат по-малко забележими от тези, свързани с инфекция на меките тъкани

Често има предразполагащ фактор (напр. Скорошна операция, травма, обездвижване, заместване на хормони, рак)

Хроничен оток в единия или двата долни крайника, с кафеникаво оцветяване, дискомфорт, но не силна болка, а понякога и кожни язви

Често се свързва с венозни варици

Външна венозна компресия (тумор, бременна матка или болезнено коремно затлъстяване)

Безболезнен оток, който се развива бавно

Ако туморът компресира горната куха вена, обикновено се наблюдават венозна конгестия на лицето, разтягане на вените на врата и отсъствие на венозни пулсови вълни над обструкцията

Ултразвук или компютърна томография (КТ) при съмнение за тумор

Продължително отсъствие на помпена активност на скелетните мускули във вените на крайниците

Продължителна неподвижност (напр. Престой в леглото или дългосрочен въздушен полет)

Симетричен безболезнен оток в намаляващите части на тялото

Намалено онкотично налягане в плазмата †

Генерализиран оток, често значителен асцит и от време на време периорбитален оток

24-часова проба от урина за идентифициране на загуба на протеин

Измерване на плазмените протеини

Ентеропатия, губеща протеини

Допълнителни проучвания за изследване на причината

Намален синтез на албумин (напр. При наличие на чернодробно заболяване или недохранване)

Често със значителен асцит

Причината обикновено е очевидна в анамнезата

Ако етиологията е хронично чернодробно заболяване, пациентът обикновено се проявява с жълтеница, паякообразни хемангиоми, гинекомастия, палмарен еритем и тестикуларна атрофия

Серумен албумин, хепатограма, протромбиново време/частично тромбопластиново време (PT/TTP)

Повишена пропускливост на капилярите

Ангиоедем (алергичен, идиопатичен, наследствен)

Асиметричен, локализиран, розов или кожен оток в зависими части на тялото, който се появява внезапно, понякога причинява дискомфорт

Нараняване (напр. Изгаряния, химикали, тъпа травма)

Отбелязва се в анамнезата

Тежък сепсис (който увеличава пропускливостта на съдовия ендотел)

Очевиден септичен синдром с висока температура, тахикардия и локализирана инфекция

Симетричен безболезнен оток

Образни изследвания, ако се счете за необходимо

Инфекция на меките тъкани (например целулит, некротизиращ миофасцикулит)

Ако се дължи на целулит, обикновено е по-еритематозен и болезнен, отколкото когато се дължи на ангиоедем и по-локализиран, отколкото когато се дължи на DVT

При некротизиращи инфекции, силна болка, конституционални симптоми

Понякога ултразвук за изключване на DVT

Ятрогенен (напр. След дисекция на лимфни възли при операция на рак или след лъчетерапия)

Етиологията обикновено се доказва в анамнезата

Обикновено точковият оток при компресия, с фиброза, която се развива по-късно

Обикновено се проявява в детството, въпреки че някои видове се проявяват едва по-късно

Може да е познато

Понякога лимфосцинтиграфия

История на пътуванията до ендемични райони в развиваща се страна

Обикновено локализиран оток, понякога включващ гениталиите

Микроскопско изследване на кръвната цитонамазка

* Повечето пациенти с генерализиран оток се нуждаят от пълна кръвна картина, електролити, азот в уреята в кръвта, креатинин, чернодробна функция, измерване на серумен протеин и анализ на урината (за откриване на протеинурия).

† Намаленото плазмено онкотично налягане често насърчава вторичното задържане на натрий и вода, с последващо претоварване с течности.

DVT = тромбоза на дълбоки вени; S3 = трети сърдечен звук; S4 = четвърти сърдечен звук.

Оценка

Анамнеза

История на текущото заболяване: Трябва да се установи местоположението и продължителността на отока и наличието и степента на болка или дискомфорт. При жените е важно да се знае дали са бременни и дали отокът изглежда свързан с менструалния цикъл. При лица с хроничен оток, записването на наддаване или загуба на тегло предоставя полезна информация.

Преглед по устройства и системи:, Симптомите на заболявания, които могат да причинят това състояние, трябва да бъдат изследвани, като диспнея по време на тренировка, ортопнея и пароксизмална нощна диспнея (сърдечна недостатъчност), излагане на алкохол или хепатотоксин, жълтеница и спонтанни синини (чернодробно заболяване), неразположение и анорексия (рак, черен дроб или бъбречно заболяване) и обездвижване, нараняване на крайниците или скорошна операция (дълбока венозна тромбоза).

Медицинска история:, Трябва да се търсят документирани заболявания, които причиняват отоци, като сърдечни, чернодробни и бъбречни заболявания и рак (включително хирургическа или лъчева терапия за тяхното лечение). По време на анамнезата трябва да се търсят предразполагащи фактори за тези нарушения, включително стрептококова инфекция, скорошни вирусни инфекции (напр. Хепатит), хроничен алкохолизъм и хиперкоагулируеми състояния. Също така трябва да се зададат конкретни въпроси относно лекарствата с документирано действие върху развитието на оток (вж. Таблицата Някои причини за оток). Пациентите също трябва да бъдат консултирани относно количеството натрий, с което готвят и подправят ястията на масата.

Физически преглед

Подутата област се идентифицира и изследва, за да се установи нейната степен, температура, степен на еритем и чувствителност към палпация, както и симетрия или асиметрия на региона. Също така трябва да се прецени дали отокът оставя питинг при компресия (видими и осезаеми депресии, причинени от дигиталната компресия на изследващия върху оточната област, която измества интерстициалната течност) и да се определи неговата степен.

При общ преглед кожата се инспектира за наличие на жълтеница, натъртвания и хемангиоми на паяка (предполагащи чернодробно заболяване).

След това белите дробове се изследват за притъпяване до перкусия, намален или засилен сърдечен шум, хрипове, ронхи и плеврално разтриване.

Трябва да се запишат височина, форма на вълната и рефлукс на вътрешната югуларна вена.

След това сърцето се палпира, за да се идентифицират трепети, шокове, парастернални издигания и ненормални асинхронни систолни изпъкналости. Сърцето трябва да бъде аускултирано за силен белодробен компонент от втори звук (P2), трети звук (S3) или четвърти звук (S4), шумове и триене или перикарден шок, всички съвместими със сърдечни заболявания.

Коремът трябва да бъде инспектиран, палпиран и перкусиран за асцит, хепатомегалия и спленомегалия, за да се потвърди чернодробно заболяване или сърдечна недостатъчност. След това трябва да се палпират бъбреците и да се направи перкусия на пикочния мехур. Трябва да се търсят коремни туморни маси.

Предупредителни знаци

Някои открития трябва да предизвикат подозрения за по-сериозна причина за оток:

Анамнеза за сърдечно заболяване или анормален сърдечен преглед

Хемоптиза, диспнея или плеврално разтриване

Хепатомегалия, жълтеница, асцит, спленомегалия или хематемеза

Едностранен оток на крака с болезненост при палпация

Тълкуване на констатациите

Трябва да се идентифицират животозастрашаващи събития, типично проявяващи се с локализиран оток с внезапно начало. Този тип презентация предполага дълбока венозна тромбоза (DVT), инфекция на меките тъкани или ангиоедем. Острият ДВТ може да доведе до белодробна емболия, която може да бъде фатална. Инфекциите на меките тъкани могат да варират от леки до животозастрашаващи, в зависимост от инфекциозния организъм и здравословното състояние на пациента. Острият ангиоедем понякога прогресира и засяга дихателните пътища със сериозни последици.

Диспнеята може да е вторична по отношение на сърдечна недостатъчност, ДВТ с белодробна емболия, синдром на остър респираторен дистрес или ангиоедем, засягащ дихателните пътища.

Генерализираният оток с бавно начало предполага сърдечно заболяване, чернодробно заболяване или хронично бъбречно заболяване. Въпреки че тези нарушения могат да бъдат и животозастрашаващи, усложненията се развиват значително по-дълго.

Тези фактори и други клинични характеристики помагат да се предположи причината (вижте таблицата Някои причини за отоци).

Допълнителни изследвания

При пациенти с генерализиран оток, оценката включва пълна кръвна картина, серумни електролити, азот в уреята в кръвта, креатинин, хепатограма, концентрация на серумен протеин и анализ на урината (особено за протеинурия и микрогематурия). Други тестове трябва да бъдат поръчани въз основа на най-вероятната причина (виж таблицата Някои причини за отоци), напр. Мозъчен натриуретичен пептид (BNP) при съмнение за сърдечна недостатъчност или D-димер при съмнение за белодробна емболия.

При пациенти с изолиран оток на долните крайници венозната обструкция трябва да бъде изключена чрез ултразвук.

Лечение

Лекуват се конкретни причини.

Пациентите със задържане на натрий често се възползват от диетичното ограничение на натрия. При наличие на сърдечна недостатъчност, сол трябва да се елиминира по време на готвене и на масата, сол трябва да се избягва.

Хората с напреднала цироза или нефротичен синдром обикновено се нуждаят от по-значително ограничение на натрия (≤ 1 g/ден). Натриевите соли често се заменят с калиеви соли, за да се увеличи толерантността на пациентите към ограничението на натрия; Тази мярка обаче трябва да се приема с повишено внимание, особено при пациенти, получаващи калий-съхраняващи диуретици, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) или блокери на ангиотензиновите рецептори и при тези с бъбречно заболяване, тъй като калиевите соли могат да причинят хиперкалиемия, която може да бъде летален.

Хората с разстройства, свързани със задържане на натрий, също се възползват от бримкови или тиазидни диуретици. Диуретиците обаче не трябва да се дават само за подобряване на естетичния вид, причинен от отоци. Някои пациенти, получаващи диуретици, могат да получат вредни странични ефекти от изчерпване на калия; Калий-съхраняващите диуретици (напр. Амилорид, триамтерен, спиронолактон, еплеренон) инхибират реабсорбцията на натрий в дисталния нефрон и събирателния канал. Ако се прилагат като монотерапия, те леко увеличават екскрецията на натрий. Пациентите могат също да бъдат лекувани с комбинация от триамтерен или амилорид с тиазид, за да се предотврати загубата на калий. Комбинацията от АСЕ инхибитор с тиазид също намалява загубата на калий.

Основни понятия в гериатрията

При възрастните хора приложението на лекарства, които причиняват оток, изисква специални предпазни мерки, като тези, споменати по-долу:

Ниски начални дози и оценка на пациентите при промяна на дозата

Потърсете ортостатична хипотония, ако пациентът получава диуретици, АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери или бета-блокери

Потърсете брадикардия или атриовентрикуларен блок, ако пациентът получава дигоксин, блокиращи пулса блокери на калциевите канали или бета-блокери

Понякога търсете хипокалиемия или хиперкалиемия

Не спирайте блокерите на калциевите канали при наличие на педик оток, който е доброкачествен

Ежедневното записване на теглото помага за проследяване на напредъка или спада на клиничното състояние.

Основни понятия

Отокът може да бъде вторичен за генерализиран или локализиран процес.

Основните причини за генерализирания оток са сърдечни заболявания, чернодробни заболявания и хронични бъбречни заболявания.

Внезапното начало трябва да означава спешна оценка.

Отокът може да се появи навсякъде по тялото, включително мозъка.

Не всички отоци са опасни и последиците зависят главно от причината.