Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Етиология
  • Естествена история на ptv
  • Диагноза
  • Допълнителни изследвания
  • Лечение
  • Заключения
  • Библиография

загуба

Преходната загуба на монокулярно зрение (PTVM) е тревожен симптом, често свързан с ретинални съдови промени и може да има важни последици от окото и жизненоважна гледна точка. Ето защо това изисква ранно и правилно управление. Целта на тази статия е да направи преглед на основните причини, тяхното представяне, диагностика и управление, като съдови оклузивни заболявания и разстройства на зрителния нерв, наред с други.

Преходната монокулярна загуба на зрение (TMVL) е тревожен симптом, често във връзка със съдови аномалии на ретината, които могат да имат тежки последици за зрението и живота, така че тя трябва да бъде оценена спешно и е необходим бърз подход. Тази статия ще направи преглед на основните причини, нейното представяне, диагностика и управление, като съдови оклузивни заболявания и аномалии на зрителния нерв, наред с други.

Преходната загуба на монокулярно зрение (PTVM) (1) е по-пълен термин от „amaurosis fugax“, тъй като в последния не е изрично дали ангажиментът в моно или бинокуляр и от друга страна, включва тези загуби на зрение при не -съдов произход. Тази временна загуба на зрение се разбира, че трае повече от няколко секунди, но по-малко от един ден и не е непременно пълна и пълна.

Важно е да се определи дали компромисът е монокулярен или бинокулярен, тъй като това ще насочи местоположението на лезията, т.е. прехиазматичен в първия случай или ретрохиазматичен във втория. В анамнеза, това може да бъде трудно да се установи при голяма група пациенти, тъй като симптомите, които те представят, могат да засегнат зрителното поле, понякога неусетно. От изключителна важност е обаче в клиничната история да се изчерпят подробностите, които могат да насочат към един или друг произход, като се има предвид, че в голям процент от случаите физическият преглед е в нормални граници.

Сред причините за PTVM има някои жизненоважни компромиси, като значителна каротидна стеноза, която в крайна сметка води до инсулт, например, или темпорален артериит. Ето защо боравенето и първоначалната конфронтация са от най-голямо значение. Очевидно е, че възрастта на представяне ще бъде ключов елемент, който трябва да се вземе предвид при първа конфронтация.

Причините са разнообразни и могат да бъдат групирани според различни критерии (2) (Таблица 1).

Sd на очна и/или орбитална исхемия (нарушение на офталмологичната артерия).

Ретинална (тромбоза и емболии) или хориоидална исхемия.

Засягане на предния сегмент (засягане на повърхността на роговицата, глаукома със затваряне на ъгъл или синдром на дисперсия на пигмента).

Папа едем (идиопатична вътречерепна хипертония).

Друз на зрителния нерв.

Вродени изменения на зрителния нерв.

Демиелинизираща оптична невропатия. (Uhthoff феномен)

Компресивна оптична невропатия.

Гигантски клетъчен артериит.

Причините за съдов произход са по-чести при по-възрастната популация, предвид връзката му с атероматозната болест. Очният артериален поток може да бъде повлиян от емболите на ретината, които произхождат от атероматозни плаки на сънните артерии или някой от нейните клонове или на сърдечно ниво. Наличието на тези емболи (кръпки на Hollenhorst) може да бъде документирано, ако оценката се случи по време на епизод на PTVM. Обикновено кампиметричните дефекти, които се появяват в тази ситуация, са височинни.

По-рядко исхемичните процеси на ретината се дължат на спазъм на съдовете или тежка хипотония. В първия случай се предполага, че спазмът на съдовете се причинява от променен отговор на вазоактивни вещества с произход от тромбоцити (3) и се представя като свиване на зрителното поле или като дифузни зрителни дефекти (4). Възрастта на презентацията може да варира от 17 до 78 години, а продължителността между 1 и 5 минути.

Тежката хипотония е трета причина за ретинална исхемия, обикновено двустранна и може да бъде причинена от постурални промени, вазодилататори, хиповолемия или намален сърдечен дебит (5). Обикновено се свързва с други системни симптоми като объркване и липотимия.

Сред съдовите причини при млади пациенти трябва да вземем предвид по-редки патологии като фибромускулна дисплазия на каротидната артерия (която може да бъде друг емболичен източник), хиперкоагулируеми състояния, включително антифосфолипиден синдром (6), а също и системен васкулит като полиартериит нодоза (7) или системен лупус еритематозус (8). В тези случаи има съответна предишна медицинска история като многократни аборти, дълбока венозна тромбоза при пациенти в нетипична възраст и др. Описани са случаи във връзка с радиационната токсичност и внезапното повишаване на вътреочното налягане (9), но то е много по-рядко.

Мигрената е в рамките на диференциалната диагноза, особено при млади пациенти. Той е свързан с главоболие и е придружен от „положителни“ визуални симптоми (проблясъци, проблясъци). Според Международната класификация на обществото за главоболие (11), диагнозата мигрена на ретината трябва да се поставя само при пациенти, които представят „положителни“ зрителни явления за няколко минути и които имат анамнеза за мигрена. Само с анамнезата не е възможно да се разграничи дали PTVM е симптом на ретинална мигрена или вторичен за друга причина и следователно трябва да бъде диагноза за изключване.

Гигантски артериит или артериит на темпоралната артерия могат да се представят коварно като неясна болка в очите, обикновено свързана с главоболие. Свързан е с артеритната предна исхемична оптична невропатия (NOIAA), чиито симптоми и признаци са характерни. Това са натрупване при дъвчене, чувствителност на темпоралната зона, липса на пулс на темпоралната артерия, наред с други. Среща се при по-възрастното население и е по-често при жените. Загубата на зрителна острота е много тежка (по-малко от 20/200 в 60% от случаите). Това обаче е рядка причина за PTVM, дори когато е описано, че между 7% и 18% от случаите на NOIAA предшестват окончателната загуба на зрение. Клинично може да не се различава от PTVM, свързано с каротидна болест, въпреки че епизодите са склонни да бъдат по-кратки. При изследване зрителният нерв ще представи бледа папилема, често свързана с памучни ексудати на ретината и запушване на ретиналната или цилиоретиналната артерия, като по този начин ще изостри зрителното увреждане. В рамките на проучването предполагат скорост на утаяване или повишен С-реактивен протеин. Потвърждението се извършва чрез хистопатологично изследване на биопсия на темпоралната артерия.

Естествена история на PTV

Естествената история на пациент с PTVM ще зависи от неговата възраст и етиология (12). Рискът от окончателна загуба на зрение в компрометираното око, вторично в резултат на инфаркт на ретината поради запушване на ретиналната артерия, е 1% до 2% годишно (13). От друга страна, рискът от цереброваскуларен инцидент за период от 3 години според NASCET (Северноамериканско симптоматично каротидно ендертеректомично проучване) при пациенти с хемодинамично значима каротидна стеноза, която е причинила PTVM или TIA (преходна исхемична атака) ) е 25% (12). И накрая, рискът от смърт при пациенти с PTVM и атероматозна каротидна стеноза е приблизително 4% годишно (14), свързан с остър миокарден инфаркт. Подобна цифра се среща при пациенти с полукълбови или ретинални преходни исхемични атаки (TIA). Следователно се счита, че PTVM е маркер за системна атеросклероза и трябва да се изследва своевременно.

Това се основава на анамнезата и затова е необходимо да се постигне най-подробно описание на събитието (неговата продължителност, представяне на „положителни“ или „отрицателни“ симптоми и неговите характеристики). Това ще позволи в голям брой случаи да се идентифицира възможната причина.

Придружаващите симптоми, като изброените по-долу, трябва да бъдат изследвани при задълбочен преглед на системите и физически преглед:

    1.

Главоболие, чувствителност на темпоралната зона, дъвкателна клаудикация (свързана с артериит на гигантски клетки или темпорална артерия).

Болка в очната ябълка или перициларната област (свързана със затваряне на ъгъла).

Сцинтилиращ скотом или фотопсии (свързани с кортикална мигрена).

Болка във врата (свързана с дисекция на сънната артерия).

Ипсилатерален синдром на Horner (свързан с дисекция на сънната артерия).

Синкоп или липотимия (свързана със системна хипотония или синдром на хипервискозитет).

Моторни или сензорни промени ипсилатерално при физикално изследване (предполагащо ипсилатерална каротидна стеноза).

В рамките на офталмологичния физически преглед трябва да се изключат локални причини като промени в предния полюс като кератит сика или глаукома със затваряне на ъгъл, но също така и други елементи, предполагащи локална исхемия като емболи на ретината, венозен застой или признаци на исхемична оптична невропатия. неартеритичен. Накратко припомняйки, последният ще има оточен зрителен нерв (хиперемичен или леко блед), перипапиларни кръвоизливи (около 70%), от време на време памучни ексудати, а контралатералният нерв ще има минимално или липсващо изкопване („диск в риск“). Представя се като внезапна загуба на зрение (от часове до дни), която е безболезнена, с променлив компромис, с промяна в цветното зрение и зеничните рефлекси и чиято зрителна прогноза обикновено е променлива (42% от пациентите с първоначална VA по-лоша от 20/62 подобрени 3 линии Snellen в проучване IONDT) (15).

Изследването на епизод на PTVM ще зависи от възрастта на пациента. За да се оптимизира съотношението цена-полза и като се има предвид, че при млади пациенти има склонност да има доброкачествен произход, от решаващо значение е да се направи оценка на пациента по глобален начин, със специален акцент върху текущата и отдалечена анамнеза, търсейки признаци или симптоми което може да насочи към съдова причина, в допълнение към задълбочен офталмологичен преглед, който често трябва да бъде допълнен с неврологичен преглед. Има някои минимални лабораторни тестове, които изглеждат разумно да се поръчат евтини и минимално инвазивни, като пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите и скорост на утаяване, KTPT, антинуклеарни антитела, пълна урина и общ холестерол, за да се изключи хиперхолестеролемия или темпорален артериит поради пример . Когато има рискови фактори като системни признаци на вазо-оклузивни феномени, области на ретинална исхемия, очевидни при физикален преглед или анамнеза за преходни исхемични атаки (TIA), препоръчително е да се изключат коагулопатиите или васкулитите със съответните тестове.

За да се изключи възможен емболичен източник, независимо дали е каротиден или сърдечен, имаме минимално инвазивни тестове, като каротиден доплер и съответно ехокардиография, благоприятстващи първото от тях, тъй като поне две проучвания показват, че ретиналната исхемия се причинява от емболи на каротиден произход по-често (16, 17). Използването на компютърна аксиална томография или ядрено-магнитен резонанс е полезно, когато ултразвукът не е наличен или е ненадежден.

Ако не се открие локална причина на очно ниво, препоръките трябва да се спазват според резултатите от проведеното системно проучване. Ако се подозира, че PTVM е свързан с вазоспазъм, използването на блокери на калциевите канали може да намали неговата честота (18). Като обща препоръка трябва да започне лечение с тромбоцитни антиагреганти (аспирин 50 до 325 mg на ден) и да се контролира възможните рискови фактори за атеросклеротично заболяване, като високо кръвно налягане, тютюнопушене, заседнал начин на живот, консумация на алкохол и нива на холестерол оптимизиран.

В случай, че каротидното проучване разкрие хемодинамично значима стеноза при пациент с PTVM (над 70%) и с „високи“ рискови фактори (повече от три според изследването на NASCET - Таблица 2) (19), се препоръчва направете каротидна ендартеректомия, тъй като това намалява риска от бъдещ инсулт (20). Установено е, че рискът от развитие на съдов инцидент в рамките на три години при тази група пациенти с високи рискови фактори е по-нисък при тези, които са представили PTVM (10%) в сравнение с тези, които са представили TIA (20%) (12) и следователно операцията не се препоръчва при всички пациенти с PTVM и значителна стеноза.

Рискови фактори за инсулт при пациенти с PMTCT според nascet.