Кратко описание

1 16 Панкреатит при деца José Ignacio García Burriel 1, Pedro J. Vilar Escrigas 2 1 Complexo Ho.

изтегляне

Описание

Панкреатит при деца José Ignacio García Burriel1, Pedro J. Vilar Escrigas2 Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Понтеведра. 2Hospital Sant Joan de Déu. Барселона. 1

Диагностично-терапевтични протоколи по детска гастроентерология, хепатология и хранене SEGHNP-AEP

ТАБЛИЦА I. Фактори на тежест на панкреатит. Клиницисти - - - - - - - - -

Усложнения Шок Кръвоизлив Бъбречна недостатъчност Разкъсване на псевдокиста Кома Панкреатичен абсцес Белодробен оток Кръвоизлив

Хипокалциемия Хипергликемия Хипоксемия Хипопротеинемия Повишена урея Левкоцитоза Повишен CRP Капка в хематокрит

вар. Освен това е известно, че има инхибитори на трипсин и други протеази, които също биха предотвратили инициирането на ензимни реакции и също така е известно, че бикарбонатът, секретиран от дуктални клетки, играе роля на протеазни инхибитори. Ендотоксините, които идват от червата и медиаторите на възпалението могат да действат върху възпалението на панкреаса. Производството на възпалителни цитокини като TNF-алфа, интерлевкини (IL1, IL6 и IL8) би модулирало локално увреждане и системна възпалителна реакция, както и отдалечена органна недостатъчност. ДИАГНОСТИКА Острият панкреатит може да се прояви с широк спектър от симптоми и усложнения. Диагнозата може да бъде трудна за поставяне, освен ако нямате висок индекс на подозрение. За да се извърши определена диагноза, е необходима комбинация от: клинични симптоми и признаци, лабораторни тестове и образни техники.

Панкреатит при детето

ТАБЛИЦА II. Причини за хиперамилаземия Панкреатичен панкреатит Панкреатичен тумор Обструкция на панкреатичния канал Билиарна обструкция Псевдокиста Перфорирана язва Чревна обструкция Апендицит Исхемия на мезентерията

Слюнка Паротит Травма Обструкция на слюнчените канали Белодробен карцином Тумор на яйчниците Киста на яйчниците Тумор на простатата Диабет (кетоацидоза) CREP

Смесен МВ на панкреаса Бъбречна недостатъчност Бременност Мозъчен тумор Изгаряния Макроамилаземия *

* Макроамилаземия: амилазно-серумен протеинов комплекс, не е описан при деца.

Диагностично-терапевтични протоколи по детска гастроентерология, хепатология и хранене SEGHNP-AEP

Панкреатит при детето

ТАБЛИЦА III. Етиология на хроничния панкреатит при деца. Токсично-метаболитни медикаменти Хиперлипидемия Хиперкалциемия Токсини Генетика Кистозна фиброза Наследствен панкреатит SPINK1 мутации Обструктивна панкреасна дивизия Ненормално вкарване на панкреатичния канал Болест на Крон Посттравматична дуктална стеноза Идиопатична автоимунна автоимунна болест Панкреатит Васкуларен автоимунен карцинален васкуларен съдов колаген

мезо-трипсиноген). Обикновено трипсиногенът се превръща в трипсин в дванадесетопръстника в резултат на активиране от ентерокиназа на границата на четката. В случай на дефектен трипсиноген, контролът върху активирането на трипсина и останалите протеази се променя. Катионният трипсиноген от тези пациенти има хистидин в позиция 117 вместо аргинин. Генът за този протеин се намира в дългото рамо на хромозома 7 (7q35). Дефектите в катионния трипсиногенен ген (PRSS1) водят до увеличаване на активирането или дефект при инактивация в ацинуса, което води до саморазграждане на панкреаса. Фамилната анамнеза за панкреатит или необяснима коремна болка от 1 до 3 дни еволюция при възрастни при предишни поколения обикновено се събира в анамнезата. Диагнозата се потвърждава от генетичното изследване на гена PRSS1, въпреки че при 30-40% мутацията не може да бъде идентифицирана.

Диагностично-терапевтични протоколи по детска гастроентерология, хепатология и хранене SEGHNP-AEP

Панкреатит при детето

Диагноза Диагнозата е лесна, когато пациентът преди това е имал флоридни симптоми на остър панкреатит. По-голяма трудност има в случаите без болка и с незабележими симптоми. Определянето на рутинни лабораторни тестове, определяне на серумните панкреатични ензими и образни техники помагат за диагнозата, вече описана, когато се говори за остър панкреатит. Разработени са няколко функционални теста за диагностициране на хронична панкреатична недостатъчност, която въпреки че не е диагностична, ако е признак на хроничен панкреатит. Инвазивните тестове на функцията на панкреаса са „златният стандарт“ за изследване на екзокринната функция на панкреаса. Неинвазивните тестове за откриване на панкреатична недостатъчност също имат много висока междуцентрова вариабилност. Фекалната еластаза 1 (EF1) е отличен тест за изследване на тежък панкреатит, но по-малко безопасен за изследване на леки или умерени ситуации, особено ако те нямат стеаторея.

Малабсорбцията трябва да се лекува с перорални панкреатични ензими и с хранителен запас, който предотвратява недохранването и спирането на растежа. Лечение Лечението на неусложнен хроничен панкреатит обикновено е медицинско. В случай, че съществуват предразполагащи фактори, те трябва да бъдат елиминирани или модифицирани с медицински или хирургични методи. Болката обикновено е по-интензивна в първите епизоди, отколкото когато болестта е напреднала. Основата на лечението е подобна на тази, спомената, когато се говори за остър панкреатит, а лечението на усложненията вече е обсъдено по-рано. Обикновено тези пациенти се нуждаят от хранителна подкрепа. И накрая, появата на захарен диабет допълнително усложнява храненето на тези пациенти, които ще се нуждаят от диетични манипулации като лечение на диабета си. При пациенти с напреднал хроничен панкреатит, лекувайте панкреатичната недостатъчност с храносмилателни ензими.

Усложнения Местни усложнения Усложненията са тези, описани при остър панкреатит. В случай на хроничен обструктивен панкреатит може да възникне прогресивно влошаване на черния дроб, което изисква хирургично лечение или поставяне на стент за разрешаване на обструкцията, техника, която е описана спорадично при деца. В допълнение са описани и други по-редки усложнения, като псевдоаневризма, тромбоза на далачна вена, дуоденална обструкция, фистула на панкреаса и аденокарцином.

Октреотид и инхибитори на панкреатичната протеаза Октреотид (OCT) е цикличен синтетичен октапептиден аналог на соматостатин (SS) с дълъг полуживот. Както SS, така и OCT инхибират много физиологични функции, включително стомашно-чревна подвижност, секреция на стомашна киселина, вътрешен фактор и пепсин, чревна секреция на вода и електролити, спланхничен кръвен поток, секреция на панкреатичен ензим и контрактилитет на жлъчката.

Общи усложнения Хроничната болка може да предизвика анорексия, загуба на тегло и спиране на растежа. Редовното приложение на перорални панкреатични ензими с храна може да намали честотата или интензивността на болката. В случаите, когато болката не отшумява с медицинско лечение, се извършва хирургическа интервенция, за която трябва да се направи ендоскопска холангиография или ЯМР, за да се помогне при избора на най-добрата хирургична техника.

Генетични тестове Генетичните тестове имат както предсказваща, така и диагностична роля. Силата на предиктивния тест води до избягване на възможни усложнения. Съществува консенсус за диагнозата на теста за мутация PRSS1, но не толкова очевиден, колкото в случая на SPINK1 и CFTR. При хроничен панкреатит основната индикация за ендоскопско лечение и операция е хронична болка, която не намалява. Основната цел на тези

Диагностично-терапевтични протоколи по детска гастроентерология, хепатология и хранене SEGHNP-AEP

интервенциите е да се осигури адекватен дренаж на панкреатичния канал. Ендоскопското лечение се отнася до поставяне на стент. Хирургичните възможности включват дренажни процедури като странична панкреатикоеюностомия. ЛИТЕРАТУРА 1.

Chavhan GB, Babyn PS, Manson D, Vidarsson L. Педиатрична MR холангиопанкреатография: принципи, техника и клинични приложения. Радиография 2008; 28: 1951-62. Clifton MS, Pelayo JC, Cortes RA, Grethel EJ, Wagner AJ, Lee H, et al. Хирургично лечение на детски рецидивиращ панкреатит. J Pediatr Surg 2007; 42: 1203-7. DeBanto JR, Goday PS, Pedroso MR, Iftikhar R, Fazel A, Nayyar S, et al. Остър панкреатит при деца. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1726-31. Kandula L, Lowe ME. Етиология и резултат от остър панкреатит при кърмачета и малки деца. J Pediatr 2008; 152: 106-10, 110 e1.

Lowe ME, Greer JB. Панкреатит при деца и юноши. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 128-35. 6. Nydegger A, Couper RT, Oliver MR. Детски панкреатит. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 499-509. 7. Stringer MD, Davison SM, McClean P, Rajwal S, Puntis JW, Sheridan M, et al. Мултидисциплинарно управление на хирургични нарушения на панкреаса в детска възраст. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 363-7. 8. Walkowiak J, Nousia Arvanitakis S, Henker J, Stern M, Sinaasappel M, Dodge JA. Индиректни тестове за функцията на панкреаса при деца. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 107-14. 9. Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC. Панкреатит при деца. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 5915. 10. Whitcomb DC, Lowe ME. Панкреатит 1. Остра и хронична. В: Walker WA, Goulet OG, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, eds. Детска стомашно-чревна болест. Хамилтън, Онтарио: BC Decker; 2004. стр. 158.