Пневматична дилатация при ахалазия: краткосрочен опит с балони с различен диаметър

пневматична

Д-р. Gori Hugo *, García Elizabeth *, Benítez Sylvia *, Bracho Víctor *, Pernalete Beatriz *, Ascanio Belitza *, Urbina Carmen *, Salazar Yeisi **, Jiménez Pedro **, Lara Jacinto ***.

Отделение по гастроентерология на Военна болница "Д-р Карлос Арвело", Каракас-Венецуела.

** Следдипломни жители,

*** Началник на отдел.

Ключови думи: Ахалазия, разширяване на въздушен балон, дисфагия, диаметър на балона.

Ключови думи: Ахалазия, пневматична балонна дилатация, дисфагия, диаметри на балона.

Получено 2007 г. прегледани Ноември 2007 г. Прието Февруари 2008 г.

ВЪВЕДЕНИЕ

Терминът Ахалазия е въведен за първи път в литературата през 1915 г. от Артър Хърст и буквално означава „липса на релаксация“. Класифициран като основно двигателно разстройство и известен също като мегаезофагус, езофагоектазия, идиопатично разширение на хранопровода, дискинезия на хранопровода и др. (1-2). Той има нисък процент на представяне, приблизително 0,6 до 1 на 100 000 жители годишно при възрастни. Среща се по-често при млади хора и предимно при женския пол (3). Етиологията му все още е неизвестна, тъй като е предложил голям брой теории, без нито една от тях да се счита за основен фактор. Дегенерация или отсъствие на ганглиозни клетки на Auerbach plexus (Rake през 1926 г.), лезии в дорзалното ядро ​​на вагуса (kimura 1929 и Casella 1954), свръхчувствителност към ацетилхолин (Yngelfinger 1951) (1-3), бързо изпразване на стомаха за течности и ускорен чревен транзит, като се стига до заключението, че има денервация на храносмилателния тракт (Eckard et al 1989) (4). Други заболявания могат да имитират ахалазия като болест на Chagas, сърдечни злокачествени тумори и колагеноза (5-8) .

Клинични и експериментални проучвания показват, че неговата патогенеза е от нервно-мускулен произход, характеризираща се с аперисталза на езофагеалното тяло, хипертоничен долен езофагеален сфинктер (LES), липса или непълно отпускане на LES с преглъщане и положително интраезофагеално налягане поради задържане на храна и слюнка (9-12). Основните усложнения са недохранване, белодробна патология, свързана с аспирация, възпаление на лигавицата на хранопровода и карцином на хранопровода (13-14), като последният е най-сериозният и страшен, първоначално описан от Fagge през 1872 г. (15), свързан с времето на еволюция на заболяването средно от 17 до 40 години и с честота на представяне от 0,7 до 7,7% (13-16).

Дисфагията е основният симптом (93%), последван от регургитация (75%) и болка в гърдите (20-30%) (17). Други по-рядко срещани са халитоза, кръвоизлив и загуба на тегло, като последното съответства на напреднало заболяване. Клиниката, подкрепена от рентгенологични, ендоскопски и манометрични изследвания, поставя диагнозата, като този последен изпит е този, който дава сигурност на диагнозата и помага да се разграничат други видове патологии, които се проявяват с двигателно разстройство на хранопровода (18-24) .

Лечението е насочено към лечение на обструкция на дисталния хранопровод и най-често срещаните терапевтични алтернативи са медикаментозната терапия, разширяване на хранопровода, хирургична миотомия и езофагектомия. Фармакотерапията има малко резултати, като най-широко използваните са изосорбид динитрат, нифедипин и в момента в специфични случаи (25-26). По същия начин инжектирането в квадранти на LES на ботулиновия токсин дава някои задоволителни резултати, но тази терапия трябва да се повтори. Понастоящем силденафил има поле от скорошно приложение при тази патология. Принудителните разширения на хранопровода имат силно променливи резултати по отношение на тяхната ефективност, като обикновено отчитат ефективност от 60 до 70% (27-28) .

Понастоящем пневматичната дилатация е избраният метод за лечение на тези пациенти. В днешно време има две тенденции; някои автори предлагат да се започне дилатация с 3 см балон Rigiflex®, последван от 3,5 см, и ако не се получи резултат, е показано хирургично лечение (29-31). Видно е, че най-голям брой усложнения са настъпили при тези пациенти, които са претърпели пневматични дилатации с 4 cm, като са по-чести кръвоизливи и перфорация на хранопровода. Една дилатация се извършва на сесия, отговорът достига честота между 60 и 90%, със средно 70% облекчение на дисфагия до една година след процедурата (32). Някои автори предполагат, на базата на опит в продължителни проследяващи проучвания, че ремисия на симптомите се постига при пациенти, многократно лекувани с пневматична дилатация "при поискване" въз основа на рецидив на симптомите (33). Дилатацията с въздушен балон при ахалазия е успешна процедура като първа възможност, когато се прилага с увеличаване на диаметъра на балона, постигане на желаните резултати по отношение на облекчаване на симптомите (34) .

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Представяме опита на 16 пациенти с диагноза ахалазия в Отделението по гастроентерология на Военна болница "Д-р Карлос Арвело" в периода от януари 2004 г. до януари 2007 г., които са претърпели клинична анамнеза към момента на постъпване, бариева езофаграма, хранопровода манометрия, извършена от различни изпитващи, ендоскопия на горната част на храносмилателната система и хистология на лигавицата на хранопровода според критериите на ендоскописта в избрани случаи.

14 пациенти (87,5%) са имали диагноза ахалазия, потвърдена с езофагеална манометрия, които са претърпели балонна дилатация като основна процедура, 2 пациенти (12,5%) са имали анамнеза за предишна операция (миотомия на Хеллер), но продължават дисфагията и рентгенологичната и ендоскопска констатациите са съвместими с ахалазия, за което те преминават към протокола за дилатация на балон като вторична процедура. Всички пациенти са имали по-висока степен 3 на дисфагия, с някои вариации преди процедурата (Таблица 2). Пациентите са били на диета с бистри течности 48 часа преди процедурата, при 8 (50%) пациенти е поставена тръба Levine® за промиване на хранопровода. Предишна EV седация при конвенционални дози с мидазолам (средно 5 mg) и меперидин (12,5 mg) EV. Процедурите се извършват изцяло при флуороскопско зрение. Всички случаи бяха включени в протокола за пневматична дилатация, установен както следва:

- Група 1: 10 пациенти: 1) Дилатация с Rigiflex® 3 cm (12.5 psi) полиетиленов балон и/или Wilson Cook® 3 cm (45 psi = 3 ATM) според наличността по това време, за 1 до 3 минути. С последващо започване на течната диета между 6 и 12 часа след процедурата. 2) Дилатация (по избор), когато дисфагия се повтаря, също с балон Rigiflex® 3,5 cm (19,5 psi) или Wilson Cook® 3,5 cm (40 psi = 2,9 TMJ) за 1-3 минути.

- Група 2: 6 пациенти: 1) Първоначална дилатация с 3,5 cm с балон Rigiflex ® (19,5 psi) и/или Wilson Cook® (40 psi = 2,9 ATM) за 1 до 3 минути. С началото на течната диета 6 до 12 часа след дилатацията.

? Пациентите бяха въведени в групите последователно (Таблица 1).

? Пациентите с миотомия на Heller преди това са били разширени с хидростатичен TTS балон до 18 mm.

Всички пациенти са подложени на горна ендоскопия след разширяване на хранопровода, за да се провери ефективността на процедурата и да се изключат усложненията. Пациентите са в клинично проследяване от Амбулатория в продължение на 36 месеца, установено от нас като краткосрочно.

От 16 пациенти 10 са жени (62,5%) и 6 мъже (37,5%). Средната възраст е била 45,8 години. Що се отнася до дисфагия, 3 пациенти са влезли в протокола с дисфагия между 23 степен, 11 пациенти с степен 3 дисфагия и 2 пациенти с степен 3-4; след дилатация всички пациенти са преминали към степен 0-1 дисфагия (Таблица 1).

Пациентите бяха разделени на 2 групи; Първоначално група 1 беше разширена с балон 3 cm при 10 пациенти (62,5%), от които 6 пациенти (60%) бяха повторно разширени с 3,5 cm, тъй като те представиха дисфагия при проследяването между 6 и 12 седмици след първата дилатация. Няма усложнения в тази група, свързани с дилатациите. Група 2, разширена от самото начало с 3,5 cm до 6 пациенти (37,5%), 1 пациент (4,5%) представи перфорация на хранопровода и претърпя операция. 6 пациенти в група 1 бяха разширени два пъти, така че общият брой на разширенията беше 22. В група 1 един пациент (6,25%) представи дисфагия от степен 1 ​​на 33-месечно проследяване, когато е извършена ендоскопия. Доказателства за наличието на неправилна повишена лезия с диаметър 2 cm в езофагогастриалния възел, която е хистологично потвърдена като плоскоклетъчен карцином, като се проверява целостта на калибъра на езофагогастриалния възел (EGJ).

15 пациенти (93,75%) са изписани след процедурата между 6 и 24 часа, само пациентът, който е представил перфорацията на хранопровода, остава хоспитализиран за хирургичното му разрешаване, подлага се на торакотомия и зашиване на перфорацията на хранопровода, като се развива задоволително. В нашата поредица не е имало смъртност, свързана с процедурата.

Диагнозата ахалазия се подозира от клиничните прояви и рентгенологичните находки, потвърждаващи тези с езофагеална манометрия. Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт трябва да се извърши с биопсия на лигавицата на хранопровода, за да се изключат лезии като пептична стеноза, колагенова болест и новообразувания, като също се използва като контролен метод за откриване на ранен езофагеален карцином, който се среща при 2 до 6% от пациентите с ахалазия . Лечението е насочено само към облекчаване на симптомите, тъй като функционалната или анатомична цялост на хранопровода не се възстановява. Пневматичната дилатация е най-ефективният нехирургичен метод при лечението на ахалазия, най-сериозното усложнение на тази процедура е перфорацията на хранопровода (2%). Той дори превъзхожда другите терапии като инжектиране с ботулинов токсин.

Според нашия опит, конвенционално се използват полиетиленови балони, започвайки дилатационната схема с 3 cm, ако няма реакция на 6 до 12 седмици, се използва балон с диаметър 3,5 cm. Ако дисфагията се появи отново, разширенията от 3,5 см ще бъдат повторени още 2 пъти, като се има предвид, че последващите отговори са ниски, като по този начин са кандидати за хирургично разрешаване, метод, който според някои проучвания има ефективност от около 70%.

В нашия доклад ахалазията е по-честа патология при жените (62,5%) и със средна възраст 45,8 години. Ясно и бързо подобрение на дисфагията е установено при пациенти с ахалазия, които са претърпели схемата за пневматична дилатация, предложена в нашата серия, с малко усложнения, след период на проследяване от 6 месеца до 36 месеца.

Двамата пациенти, които са имали анамнеза за миотомия на Heller, са претърпели предишна дилатация с хидростатичен TTS балон до 18 mm, опитвайки се да предотвратят усложнения като перфорация, предвид невъзможността да се пресече EGJ с ендоскопа, като се предположи, че хирургичната история може да увеличи възможност за тези видове усложнения.

Перфорацията като усложнение се наблюдава при 4,5% от всички извършени дилатации (22) и 8,3% от всички дилатации с 3,5 cm (12) според резултатите, съобщени в литературата, свързани с първичното дилатация с 3,5 cm балон. Плоскоклетъчният карцином като усложнение, свързано с ахалазия, се наблюдава при 6,25%, също много подобно на това, съобщено в големи серии.

- Пневматичната дилатация е безопасен метод, който трябва да се извършва при седация, аналгезия и флуороскопско зрение.

- Може да се направи амбулаторно.

- 60% от пациентите, разширени с 3 cm, се нуждаят от задна дилатация с 3,5 cm поради ранна поява на дисфагия.

- Ефективното разширение е 3,5 см (19,5 psi).

- Дисфагията се подобрява бързо след процедурата при всички пациенти.

- Карциномът на хранопровода е свързана патология.

- Дългогодишните пациенти с ахалазия изискват редовно ендоскопско проследяване.

- Перфорацията на хранопровода като усложнение е свързана с използването на разширител с по-голям диаметър.

- Не препоръчваме използването на 4 см балони за разширяване.

- Това е поредица с краткосрочно проследяване, но тя отразява важен местен опит, изискващ дългосрочно проследяване на тези пациенти, както и увеличаване на броя на пациентите в поредицата.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Lyman A et al. История на хирургията на хранопровода. An J. Surg 1989; 139: 737. [Връзки]

2. Rickham L, Boeckman G. Achalasia при малки деца. Clin Pedit 1962; 2: 276. [Връзки]

3. Shackerlford R. Анатомия и функционално разстройство на хранопровода при хирургия на храносмилателния тракт. 3 изд., WB Saunders Co., Филаделфия 1991; 1:20. [Връзки]

4. Eckard WF, Krause I, Bolle D. Стомашно-чревен транзит и секреция на стомашна киселина при пациенти с ахалазия. Dig Dis Sci 1989; 34: 665. [Връзки]

5. Sleissenger P, Pordtran F. Физиология и двигателни нарушения на хранопровода при стомашно-чревни заболявания. 4 изд. WB Saunders Co Philadelphia 1989; 1: 541. [Връзки]

6. Woods C, Foutch P. Причини за вторична ахлазия. Гастроентерол 1989; 96:20. [Връзки]

7. Битка W, Рубин М. Стомашно-чревна подвижност при амилоидоза. N. Eng Med 1979; 301: 86. [Връзки]

8. Arrigo R, Fritz K. Храносмилателни прояви на болестта на Chagas. Договор за хирургия 1 Inter-American Ed. México DF 1989; 1: 325. [Връзки]

9. Csendes A, Smok G, Braghetto I. Гастроезофагеален сфинтер и хистологични промени в дисталния хранопровод при пациенти с ахалазия на хранопровода. Dig Dis Sci 1985; 30: 941. [Връзки]

10. Skinner B, Belsey R. Управление на езофагеалната моторика. Saunders Co 2 Ed 1988: 180. [Връзки]

11. Gaviño C, Martínez N. Акалазия на хранопровода. Rev Gastroenterol Mex. 1983; 48 (3): 149. [Връзки]

12. Bockus H, Berck J. Ахалазия на хранопровода. Гастроентерология. Bockus Saunders Co. Philp 4 ed 1985: 132. [Връзки]

13. Шварц-Елис. Ахалазия на хранопровода. Maingot абдоминални операции, 8 изд. Панамерикана, Буенос Айрес 1989; 1: 563. [Връзки]

14. Becker D, Castell D. Остра обструкция на дихателните пътища при ахалазия. Gastroenterol 1989; 97:33. [Връзки]

15. Just-Viera J, Haigh C. Ахалазия и карцином на хранопровода. Surg Gynecol obstet 1969; 128: 1081. [Връзки]

16. Хелис Ф, Таршис А, Елис ФХ. Карцином, свързан с ахалазия. Dig Dis 1984; 29 (811): 1066. [Връзки]

17. Howard P, Mather L. Пет проспективно проучване на честотата, клиничните характеристики и диагностиката на ахалазия в Единбург. Gut 1992; 33: 1011. [Връзки]

18. Csendes A, Braguetto I, Csendes P, et al. Ахалазиен хранопровод: Естествена история и алтернативи в лечението. Хирургия на хранопровода, стомаха и тънките черва 5 изд. Litlle. Браун и Ко. Бостън 1994: 135. [Връзки]

19. Magover C, Altorki N. Ахалазия на хранопровода. Chest Sur Clin N. Am 199; 4 (4): 721. [Връзки]

20. Millerd D, Allen M. Резекция на хранопровода за повтаряща се ахалазия. An Thorac Surg 1995; 60 (4): 922. [Връзки]

21. Peters J, Kauser W, Crookes P, et al. Резекция на хранопровода с дебело черво Интерпозиция за краен стадий на ахалазия. Arch Surg 1995; 130: 632. [Връзки]

22. A.S.G.E. Разширение на хранопровода. Gastrointest Endosc 199; 37 (1): 122. [Връзки]

23. Bonavina L, Nosadini A, Bardini R, et al. Първично лечение на ахалазия на хранопровода. Arch Surg 1992; 127: 222. [Връзки]

24. Ramírez-Degollado J. Методи за изследване на хранопровода. Rev. Gastroenterol Mex 1983; 4883: 103. [Връзки]

25. Traube M, Dubouik S. Ролята на терапията с нифедипин при ахалазия: Резултати от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Am J. Gastroenterol 1989; 24: 1259. [Връзки]

26. Bartalloti M, Lbao G. Клинични и манометрични ефекти на нифедипин върху пациенти с ахалазия. Гастроентерология 1982; 83: 963. [Връзки]

27. Csendes A, Braguetto I, Enriquez A, et al. Късен резултат от проспективно рандомизирано проучване, сравняващо силна дилатация и езофагомиотомия при пациенти с ахалазия. Gut 1989; 30: 299. [Връзки]

28. Рихтер ФЕ. Хирургия или пневматична дилатация за ахалазия сравнение глава в глава. Сега отговори на всички въпроси? Гастроентерология 1989; 30: 1340. [Връзки]

29. Кадакис SC, Wong RK. Градуирана пневматична дилатация с помощта на дилататори на ахалазия Rigiflex при пациенти с първична ехофагеална ахалазия. Am J. Gastroenterol 1993; 88: 34-4. [Връзки]

30. Kahi CJ, Wheat J. Achalasia. Американският вестник по гастроентерология 2005; 100 (1): 220. [Връзки]

31. Muehldorfer SM, Hahn EG, Ell C. Балонни дилататори с висока и ниска степен на съответствие при пациенти с ахалазия: рандомизирано проспективно сравнително проучване. Gastrointestinal Endosc 1996; 44: 398-403. [Връзки]

32. Woltman T, Pellegrine C, Bran K, et al. Ахалазия. Surg Clin N Am 2005; 85: 483-493. [Връзки]

33. Zerbid F. Повтарящи се пневматични дилатации като продължителна поддържаща терапия за ахалазия на хранопровода. Am J Gastroenterol 2006; 101 (4): 692-697. [Връзки]

34. Хан А.А. Шестнадесет години проследяване на ахалазия: Проспективно проучване на степенна дилатация с помощта на балон Rigiflex®. Dis Esophagus 2005; 18 (1): 41-45. [Връзки]