подобрени

Преглед на статия

Подобрени протоколи за възстановяване в сърдечната хирургия: основни аспекти на периоперативната хранителна оценка и подкрепа

Подобрява протокола за възстановяване при сърдечна хирургия: първостепенни аспекти на периоперативната хранителна оценка и подкрепа

1 Клинична хирургична болница "Hermanos Ameijeiras". Хавана Куба.

* Автор-кореспондент: [email protected]

Ключови думи: Протоколи за ранно или подобрено възстановяване; сърдечна хирургия; периоперативна хранителна оценка; периоперативна хранителна подкрепа.

Ключови думи: Подобрени или ускорени протоколи за възстановяване; сърдечна хирургия; предоперативна хранителна оценка; периоперативна хранителна подкрепа.

Получава: 05.05.2019
Приети на 13.01.2019

ВЪВЕДЕНИЕ

Защо необходимостта от навременна хранителна оценка и подкрепа при кардиохирургичния пациент като част от ранните или подобрени програми за възстановяване (ВЪЗРАСТИТЕ)?

Прегледаната литература описва, че недохранването представлява един от най-важните проблеми на пациентите, планирани за този тип хирургична процедура, както е видно от поредица публикации, датиращи от 1976 г. до момента. (1-7) Оценката и ранната периоперативна хранителна подкрепа са жизненоважни и са част от широко обсъжданите и противоречиви аспекти по отношение на прилагането на протоколите ВЪЗРАСТИТЕ. (8-13) Връзката между неадекватен хранителен статус и нарастването на честотата на следоперативни усложнения също е проблем за решаване. (14-16) Това е демонстрирано Кафяво и други, (17) в своята статия, която прави препратка към рехабилитацията на болните; Основен процес за оптимизиране на вашия функционален и хранителен капацитет, преди сърдечната хирургична процедура.

Целта на този преглед е да покаже значението на адекватната оценка и навременната периоперативна хранителна подкрепа при пациенти, планирани за сърдечни хирургични процедури, както и да представи основните аспекти, които трябва да се вземат предвид по този въпрос.

Първоначалната рамка за библиографското търсене е съставена от статии, публикувани за значението на ранната хранителна оценка и подкрепа в сърдечната хирургия като част от подобрените програми за възстановяване. Използваните източници на информация бяха: Централен регистър на контролираните клинични проучвания на Cochrane, PUBMED, LILACS, SCIELO, EBSCO, SCIENCE, Academic Google.

Научни доказателства

Сред последните изследвания в рамките на сърдечна хирургия и свързани с тази тема, тези, извършени от Рахман и др. (7) в своето проспективно наблюдателно проучване при 787 пациенти след сърдечни хирургични процедури са оценили ефективността на прилагането на следоперативна хранителна подкрепа (60% от пациентите) и резултатите им се наблюдават както при тези пациенти с неадекватна хранителна стойност терапия (40%) се наблюдава увеличение на престоя в интензивното отделение.

Същата група автори проведоха друго изследване (4), в което показват, че хранителната подкрепа през периоперативния период при този тип пациенти е недостатъчна по отношение на калоричните и протеиновите нужди на организма.

При пациенти, подложени на сърдечни хирургични процедури, се развива прогресивно влошаване на хранителния статус, което се дължи, наред с други фактори, и на намаляването на дневния прием, чиято интензивност е свързана с хранителния статус преди операцията. Огава и други. (18)

хълм и др. (10) се отнасят до набор от периоперативни фактори, които присъстват при този вид хирургия и могат да влошат хранителния статус на пациентите, това са: предоперативно гладуване, инфузии без глюкоза за дълги периоди от време, инвазивни процедури, възпалителни синдром на отговор във връзка с използването на CPB и късна следоперативна хранителна подкрепа.

Шулте и други (19) проведоха литературен преглед във връзка с ефективността на изпълнението на програмите ВЪЗРАСТИТЕ при сърдечни хирургични процедури. Една от широко обсъжданите теми е свързана с хранителния статус на пациентите и времето на предоперативното гладуване. Тези автори, базирани на достатъчно доказателства, показват как намаляването на гладно и прилагането на разтвори с високо съдържание на въглехидрати, два до три часа преди операцията, осигуряват предимства в периоперативната еволюция на пациентите и не са свързани с повишени усложнения, с изключение на пациентът с диабет, при който все още има противоречия в това отношение.

В изследване, публикувано от Чемеш и други (1) оценяват, при 403 пациенти, разпространението на предоперативния риск от недохранване и връзката му с увеличения престой в болница и повишена честота на заболеваемост и смъртност. От пациентите 20% са класифицирани като висок риск от недохранване и при тях се наблюдава увеличение на болничния престой (p = 0,002) и увеличаване на честотата на заболеваемост (p = 0,04) и смъртност (p = 0,03) следоперативни.

Арай и други (8) извършиха проспективно проучване при 146 пациенти с цел да се оцени влиянието на предоперативния хранителен статус върху еволюцията и следоперативната рехабилитация. В това проучване пациентите, включени в групата, класифицирани като добър хранителен статус (n = 93), са имали ранно възстановяване, характеризиращо се с ранна амбулация (p = 0,002), ниска честота на усложнения и кратък престой в болница (p = 0,004).

Друг аспект, който трябва да се вземе предвид при пациенти, подложени на сърдечни хирургични процедури, за разлика от други, е, че през периоперативния период пациентът може да бъде изложен на интензивно вазопресорно лечение за вазоплегия или синдром с ниска производителност. Във връзка с този аспект, настоящите данни показват, че употребата на вазопресори не противопоказа ентерално хранене и при пациенти с хемодинамична нестабилност е показано, че ентералното хранене се абсорбира и метаболизира без допълнителни увреждания (аспирация на стомашно съдържание, коремно разтягане, илеус, повръщане, стомашно-чревно кървене, чревна исхемия). (2,3,6)

В съответствие с този подход, Флорделис и други (3) и Умедзава и др. (2) оценяват прилагането на ранно ентерално хранене след сърдечна хирургия при пациенти с хемодинамична нестабилност и повече от 24 часа следоперативна механична вентилация; и заключи, че употребата му е осъществима и полезна, без да е свързана със сериозни усложнения.

Въпреки факта, че периоперативната хранителна подкрепа е необходима терапия, убедителните изследвания в това отношение (рандомизирани клинични проучвания и систематични прегледи с мета-анализи) с високо ниво на доказателства в сърдечната хирургия са оскъдни; следователно трябва да се наблегне на развитието на този тип изследвания. Съществуващите предшестващи фактори обаче накараха група експерти да постигнат международен консенсус по този въпрос, където са предвидени редица стратегии, които ще позволят да се оптимизира споменатото състояние преди хирургичната процедура, както и да се поддържа по време и след нея. (6.19.20)

Основни открити трудности ( 9.10 )

Предоперативното гладуване насърчава състояние на катаболен стрес с инсулинова резистентност (продължителна хипергликемия), недостиг на хранителни вещества и промени в имунната функция.

Недостатъчна предоперативна хранителна оценка и късно и неадекватно прилагане на хранителна подкрепа.

· Основни рискови фактори: възраст и съпътстващи заболявания (сред тях, сърдечна недостатъчност с клинични симптоми и признаци, като най-важните).

· По време на сърдечни хирургични процедури, повечето пациенти обикновено получават разтвори без глюкоза за дълги периоди от време, чието използване се продължава в следоперативния период; което допринася за свръххидратация при пациенти и увеличаване на честотата на респираторни и сърдечно-съдови усложнения.

Недохранването е свързано с повишена периоперативна заболеваемост и смъртност.

Международен консенсус по отношение на оценяваната специалност: ( 6.12 )

В предоперативната и доболничната фаза изборът на пациенти, които ще се възползват от хранителна подкрепа, е приоритет и това трябва да се основава на комбинация от клинични фактори и биохимични параметри. Важно е да се има предвид, че състоянието на недохранване намалява защитните механизми на индивида, както и метаболитните резерви, което го прави по-податлив на развитие на усложнения, свързани с хирургичен анестетичен стрес по-често. Като полезен инструмент в предоперативната хранителна стратификация, в клиничната практика са въведени редица скали; на английски: Универсален инструмент за скрининг за недохранване (MUST), Мини-хранителната оценка (MNA), Краткият въпросник за хранителна оценка (SNAQ), Инструментът за скрининг за недохранване (MST), Тема за глобална оценка (SNAQ), Екран за периодично хранене (PONS), Европейско общество за насоки за клинично хранене (ESPEN).

За оценката по тази специалност се предлага като първи ред въпросникът за хранителен скрининг (PONS), какво включва: оценка на функционалния капацитет на пациента (функционален клас III-IV), наличие на съпътстващи заболявания и в рамките на тези сърдечна недостатъчност (състояние на хронично възпаление), загуба на тегло над 10% през последните шест месеца, прием през устата намален с повече от 50%, индекс на телесна маса под 20 Kg/m 2 и ниво на серумен албумин по-малко от 3,0 g/dL. Препоръчителната стратегия е консултация със специалисти по хранене, които са отговорни за коригиране, според характеристиките на пациента, на хранителните добавки, от които може да се нуждаят, поне два до седем дни преди операцията.

По време на предоперативния период, но в болничния етап, в допълнение към елементите, споменати по-горе, трябва да се имат предвид и други показатели за риск, като остро гладуване, продължително гладуване и хемодинамична нестабилност. В тази фаза се препоръчва да се отложи операцията и да се засили хранителната подкрепа (хранителен тласък) в период, по-малък или равен на 24 часа преди въвеждането на анестезия. При необходимост се препоръчва асоциирането на ентерално и парентерално хранене. Гладуването за твърди вещества също ще бъде разгледано, 8 часа преди хирургичната процедура и включва използването на разтвори с високи концентрации на въглехидрати, 2 до 3 часа преди хирургичната процедура.

Интраоперативният период се характеризира с наличието на редица рискови фактори, които могат да допринесат за по-нататъшно влошаване на хранителния статус на пациентите, като: използване на екстракорпорална циркулация, пост-перфузионен стадий след отслабване на аортата, хемодилуция и необходимост от кръвопреливане и хемодинамична нестабилност. Всички тези състояния предизвикват период на остро възпаление с освобождаване на провъзпалителни медиатори като интерлевкин-6 и 8, прокалцитонин, С-реактивен протеин, TNFα, наред с други; с вероятността да се развие по време на следоперативния период синдром на системен възпалителен отговор, който може да доведе до полиорганна недостатъчност. На този етап се препоръчва да се засили парентералната хранителна подкрепа, да се намали употребата на кристалоидни разтвори и да се замени обема, като се ръководи от хемодинамичните цели, като част от подобрените протоколи за възстановяване.

В следоперативния период пациентите се класифицират като висок риск от недохранване поради сливането на редица фактори, които могат да се появят от подготвителния етап и да продължат интраоперативно, като например: продължителен период на CPB, който ще засили състоянието на системната възпалителен отговор, остър глад и наличие на хемодинамична нестабилност. Това може да бъде свързано с механична вентилация за повече от шест часа, което увеличава честотата на усложненията и престоя в интензивното отделение. В тази фаза се препоръчва ранна и интензивна хранителна подкрепа при свързване на парентералния път с ентералния път, през първите 24 часа непосредствено след операцията. Непрекъсната оценка на хранителния статус чрез определяне на възпалителни маркери, ултразвук на квадрицепсите за определяне на промени в мускулната тъкан, електрически биоимпеданс, който позволява изчисляването на безводна мастна тъкан и аксиална томография за определяне на хранителния резерв.

Адекватният хранителен статус и/или навременната хранителна подкрепа носи със себе си затихване на катаболизма (основен компонент на реакцията на организма към хирургичен анестетичен стрес), поддържа интестиналната цялост, благоприятства заздравяването на раните, допринася за адекватна хидратация и контрол на гликемичния профил и следователно намалява честотата на периоперативни усложнения, поради което се стига до заключението, че предоперативната оценка и оптимизация на хранителния статус са жизненоважни за адекватна периоперативна еволюция на пациентите и трябва да представляват незаменима част от анестезиологичната консултация, както и необходимост от провеждане на проучвания с високо ниво на доказателства, които допринасят за улесняване и подобряване на изпълнението на програмите ВЪЗРАСТИТЕ при сърдечни хирургични процедури.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Chermesh I, Hajos J, Mashiach T, Bozhko M, Shani L, Nir RR. Недохранване в сърдечната хирургия: храна за размисъл. Eur J Предишна Cardiol. 2014; 21: 475-83.

2. Umezawa M, Flordelis L, Pérez-Vela JL, Colino GM, Torres SE, Moroto R. Ранно ентерално хранене при възрастни, получаващи веноартериална екстракорпорална мембранна оксигенация. J PEN. 2013; 37 (2): 281-4.

3. Flordelis L, Pérez Vela JL, Umezawa M, Torres SE, Colino GM, Moroto R. Ранно ентерално хранене при пациенти с хемодинамична недостатъчност след сърдечна хирургия. J PEN. 2015; 39 (2): 154-62.

4. Rahman A, Hasan RM, Aguarwala R, Martin C, Day AG, Heyland DK. Идентифициране на критично болен пациент, който ще се възползва най-много от хранителната терапия: допълнително валидиране на модифицирания инструмент за оценка на риска NUTRIC. Clin Nutr. 2016; 35: 158-62.

5. Visser M, Niesse HW, Kok WE, Cocchieri R, Wisselink W, Van Leeuwen PA, et al. Хранене преди и по време на операцията и възпалителния отговор на сърцето: рандомизирано контролирано проучване. J Nutr Metab. 2015; 123: 158-68.

6. Stoppe CH, Goetzenich A, Whitman G, Ohkuma R, Bronw T, Hatzakorizian R. Роля на подпомагането на храненето при сърдечна хирургия при възрастни: консенсусно изявление на Международната мултидисциплинарна експертна група по хранене в кардиохирургията. Крит Грижа. 2017 г. [цитирано 2018/03/03]; 21: 131. Достъпно на: https://doi.org/10.1186%2Fs13054-017-1690-5

7. Rahman A, Aguarwala R, Martin C, Nagpal D, Teitelbaum M, Heyland DK. Хранителна терапия при критично болни пациенти след сърдечна хирургия: дефиниране и подобряване на практиката. J Parenter Въведете Nutr. 2017; 41 (7): 1188-94.

8. Aarts MA, Rotstein O, Pearsall EA, Victor JC, Okrainec A. Подобрено възстановяване след операция. Ан Сург. 2018; 267 (6): 992-7.

9. Индраратна К. Предложена стратегия за засилено възстановяване след сърдечна хирургия. Surgery Curr Res.2017 г. [цитирано 2018/01/11]; 7 (5): C1-032. Достъпно на: https://doi.org/10.4172%2F2161-1076-C1-032

10. Hardman G, Bose A, Saunders A, Walker A H. Подобрено възстановяване при сърдечна хирургия. J Cardiothorac Surg. 2015 г. [цитирано 2018/01/11]; 10 (Suppl 1): A75. Достъпно на: http://www.cardithoracicsurgery.org/content/10/S1/A75

11. Tham YC, Tan Z, Tam AL, Sharad SS, Sin KY, Ong KK. Подобряване на ускорен протокол за пациенти след сърдечна хирургия. J Cardiothorac Surg. 2015 г. [цитирано 2018/01/11]; 10 (Suppl 1): A330. Достъпно на: https://doi.org/10.1186%2F1749-8090-10-S1-A330

12. Ранучи М. Анестезия и сърдечно-белодробен байпас аспекти на бързия път. Eur Heart J Suppl. 2017 г. [цитирано 2018/01/7]; 19 (suppl A, 1): A15-7. Достъпно на: http://doi.org/10.1093/eurheart/suw054

13. Yang L, Kaye AD, Venakatesh AG, Green MS, Asgarian CD, Luedi MM, et al. Подобрено възстановяване след сърдечна хирургия: Актуализация на клиничните последици. Int Anesth Clin. 2017 г. [цитирано 2018/01/11]; 55 (4): 148-62. Достъпно на: https://doi.org/10.1097%2FAIA0000000000000168

14. Arai Y, Kimura T, Takahashi Y, Hashimoto T, Arakawa M, Okamura H. Предоперативният хранителен статус е свързан с прогресирането на следоперативната сърдечна рехабилитация при пациенти, подложени на сърдечно-съдови операции. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2016 г. [цитирано 2018/03/9]. Достъпно на: https://doi.org/10.1007%2Fs11748-018-0961-7

15. Bayir H, Yildiz I. Недохранване и неблагоприятни ефекти при сърдечна хирургия. Thorac Cardiovasc Surg. 2015 г. [цитирано 2016/03/1]; 64 (4): 349-50. Достъпно на: https://doi.org/10.1055%2Fs-0035-1548999

16. Hill A, Goetzenich A, Marx G, Stoppe C. Роля на хранителната подкрепа при пациенти със сърдечна хирургия. Преглед. Anaesthesiol Intensiv Notfallmed Schmerzther. 2018 г. [цитирано 2018/03/9]; 53 (6): 466-79. Достъпно на: https://doi.org/10.1055%2Fs-0043-121440

17. Brown JK, Singh K, Dumitru R, Chan E, Kim MP. Ползите от подобреното възстановяване след оперативни програми и тяхното приложение в кардиоторакалната хирургия. Методист Debakey Cardiovasc J. 2018 [цитиран 2018/09/26]; 14 (2): 77-88. Достъпно на: https://doi.org/10.14797%2Fmdcj-14-2-77

18. Ogawa M, Izawa KP, Satomi-Kobayashi S, Tsuboi Y, Komaki K, Gotake. Ефекти от следоперативния хранителен прием върху функционалното възстановяване на пациенти, подложени на сърдечна хирургия. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018 г. [цитирано на 26.12.2018 г.] Достъпно на: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2018.10.004

19. Schulte K, Antoniou A, Attia R. Подобрява ли бързото възстановяване резултатите при сърдечна хирургия при възрастни? Ann Cardiol Vasc Med. 2018 [цитирано 2018/09/26]; 3: 1012. Достъпно на: http://meddocsonline.org

20. Hill A, Nesterova E, Lomivorotov V, Efremov S, Goetzenich A, Benstoem C. Текущи доказателства за хранителната подкрепа при пациенти със сърдечна хирургия - какво знаем? Хранителни вещества. 2018 г. [цитирано 2019/04/01]; 10 (5): 597. Достъпно на: https://doi.org/10.3390/nu10050597

Конфликт на интереси

Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.

Обратни връзки

  • Няма връзка за обратна връзка.