Преглед на статии

предизвикателство

Подобрете управлението на цьолиакия. Спешно предизвикателство

Подобряване на управлението на цьолиакия. Спешно предизвикателство

Магдалена Арая Q.

Институт по хранене и хранителни технологии (INTA), Чилийски университет.

Измерванията на антитела срещу ендомизия и анти трансглутаминаза (EMA/TTG) при големи групи от населението показват, че цьолиакия е значително по-честа, отколкото се смяташе досега и 0,5-1% от населението страда от това състояние. Признаването на нетипични клинични прояви чрез активен скрининг на високорискови групи е успешна глобална инициатива. В Чили има малко информация за огромните промени, настъпили в тази област. Наличната национална информация за типичното представяне на болестта показва, че тя се среща при 1: 1836 живородени, цифра, която е сравнима с европейските общества. У нас се изискват две спешни задачи. Първо, да се направи оценка на чилийското население с помощта на EMA и/или TTG. Второ, да се подобрят правните аспекти, които регулират информацията за потребителите относно съдържанието на глутен в преработените храни. Тук разглеждаме най-важните аспекти, които трябва да се вземат предвид за подобряване на управлението на пациенти с целиакия и задачите, които изискват участието на здравните органи за тяхното изпълнение.

(Ключови думи: Цьолиакия; Глутено-чувствителна ентеропатия; Синдроми на малабсорбция)

И През последното десетилетие напредъкът в познанията за имунологията и генетиката на цьолиакия разкрива сложна реалност, което доведе до преглед на концепцията за това какво е заболяването и какво е неговото въздействие върху човешкото здраве. Ситуацията възникна, когато използването на техники, които търсят циркулиращи анти-ендомизийни (EMA) и анти-тъканни трансглутаминазни антитела (TTG), стана широко разпространено, което показа, че заболяването е много по-често от изчисленото по-рано и че има непълни или нетипични клинични презентации. Неотложно е Чили да подобри капацитета за диагностика и лечение на болестта, за което е необходимо здравният екип да включи новите концепции в кого да търси болест, да увеличи масата на достъпа до нови методологии за ранно откриване и етикетиране на продуктите, разработени по изричен начин, съдържанието на глутен се подобрява, единственият начин целиаките да поддържат нормален трудов и социален живот. Нека да разгледаме тези концепции и да анализираме напредъка в тази посока.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА БОЛЕСТТА НА ЦЕЛИЯТА?

Това е хронично заболяване, произведено от взаимодействието между гените (които дават чувствителност) и околната среда (което осигурява проламини от глутен, включително глиадини от пшеница, секалини от ръж и хордини от ечемик). Класифицира се според стомашно-чревните прояви, налични в: 1) симптоматично или класическо представяне, което обикновено включва някаква степен на малабсорбция на хранителни вещества и обикновено е по-често в детска възраст, и 2) олиго или моносимптоматично (или безшумно), при което стомашно-чревни симптоми може да има ниска интензивност или пациентът да съобщи за не-стомашно-чревни симптоми; обикновено е по-често при по-големи деца и възрастни 1,2 .

Изследвания върху патогенезата му 3,4 показват, че някои от пептидите, които се генерират от храносмилането на протеини, активират субпопулация от Т лимфоцити, която е свързана със заболяването. Явлението се повишава в ефективността, ако ензимът трансглутаминаза действа върху тези пептиди, правейки модифицираните пептиди по-ефективни при активиране на Т-клетки, свързани със заболяването и притежавани от генетично чувствителни индивиди.

КАКВИ СА ОСНОВНИТЕ КЛИНИЧНИ ПРЕЗЕНТАЦИИ?

В класическото представяне преобладават стомашно-чревните симптоми, които се появяват след период на излагане на глутен, при кърмачета обикновено между 8 и 24 месеца на възраст 4-6. Има диарийни изпражнения, често стеатореични, редуващи се с асимптоматични периоди от дни до седмици. Налице е прогресивна загуба на апетит, с последващо хранително влошаване. Често има промяна в характера на детето, което става раздразнително или апатично; може да има извращение на апетита (пика). В началото физическият преглед обикновено е незабележим, след това има нарушен хранителен статус, раздуване на корема и мускулна атрофия (особено глутеална); може да има анемия. В някои случаи преобладават повръщането или запек, понякога предполагащи друга етиология и забавяне на диагнозата.

Късното представяне на детството се появява в училищна възраст, обикновено е по-малко симптоматично, отколкото при по-малките деца, и може да бъде едносимптомно (например в случаи на желязодефицитна анемия, която не се повлиява от лечението с желязо) 5,6. Може да се прояви и като нисък ръст или забавен пубертет. По-редки са случаите с хипертрансаминаземия с неизвестна етиология или артрит, които се връщат след период на безглутенова диета. Описани са неврологични състояния; най-характерното се характеризира с епилепсия и двустранни тилни калцификации при компютърна аксиална томография (КТ). Тежка хипоплазия на емайла се открива при 30% от нелекуваните пациенти с CD (в сравнение с 2% в общата популация).

«Целиакия криза». Това е рядка картина, която представлява сериозна декомпенсация на болестта. Някои пациенти дебютират с него. Характеризира се с тежък общ компромис, обилна диария с интензивен дисбаланс на течности и електролити, при който може да има тетания, оток поради хипопротеинемия, нарушения на кървенето поради дефицит на витамин К и при някои шокови и сензорни компромиси 5,6. В момента се диагностицира само по изключение.

Нетипични презентации. Това са предимно онези, описани наскоро в проучвания, търсещи наличието на EMA и TTG антитела в популации в риск или сред общата популация. Храносмилателните симптоми могат да бъдат леки или непрозрачни, търсещи само чрез подробна и насочена анамнеза; Доколкото класическите клинични признаци на заболяването не са открити, диагнозата може да остане незабелязана, ако серологичните маркери не бъдат измерени 5,6. В тази група има много случаи, които години наред са били лекувани за раздразнително черво, анемия, която реагира слабо на лечение, безплодие или многократни аборти, автоимунни състояния и други. Те обикновено реагират бързо и ясно на безглутенова диета. Описани са случаи, които са били асимптоматични по време на проучването и са развили клиничната картина малко след това. Тъй като обаче тези изследвания са на разположение от сравнително няколко години, опитът е кратък и прогнозата и действителните усложнения на тези с тези атипични форми са неизвестни.

КАК ДА НАПРАВИМ ДИАГНОСТИКАТА?

Диагнозата се основава на демонстриране на наличие на лезия в чревната лигавица и на циркулиращи антитела EMA, TTG 5-7 или и двете. При класическите презентации увреждането на червата е максимално („плоска“ лигавица), но при нетипични форми увреждането на червата не винаги е тежко; в момента наличието на някаква степен на хистологична промяна плюс наличието на EMA или TTG са достатъчни за установяване на диагнозата и започване на безглутенова диета. Отговорът на диета без глутен обикновено е добър. Понастоящем международни групи от експерти, които издават насоки за диагностика и лечение, обсъждат колко биопсии трябва да се извършват през целия живот на целиакия. Важно е да се отбележи, че биопсията трябва да се извърши преди диета без глутен.

Проследяването се извършва чрез измерване на EMA, TTG или и двете, но ако има някакво клинично съмнение, трябва да се направи чревна биопсия 5,6,8-11. В случаите, в които чревните увреждания не са много интензивни в началото на картината, както е описано при по-големи деца и възрастни с нетипични снимки, отговорът на контролиран тест с безглутенова диета и отрицанието на серологичните маркери е полезно да се ориентира диагнозата.клинично управление.

ПРИ КОГО ДА ЗАЯВИТЕ СЕРОЛОГИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ?

Настоящият международен консенсус е, че болестта трябва да се търси в онези групи, при които е доказано, че олиго или моносимптоматичните форми са по-чести 5,6. Това включва: херпетиформис на дерматит, инсулинозависим захарен диабет, синдром на Даун, синдром на Търнър, демонстриран дефицит на IgA, нисък ръст, забавен пубертет, безплодие, тежка хипоплазия на емайла. Повече от 3 стоматита годишно, хипертрансаминаземия с неизвестна етиология, епилепсия, която показва двустранни тилни калцификации при CT сканиране, автоимунни процеси с лошо дефинирана етиология (хепатит, тиреоидит, артрит, други), синдром на раздразнените черва с лош отговор на лечението и директно роднини на пациент с целиакия.

КАКВИ СЕРОЛОГИЧНИ ИЗПИТВАНИЯ ИМАМЕ?

Понастоящем общоприетите тестове са циркулиращи антитела срещу ендомизий на маймунския езофагеал (EMA) и антитела срещу тъканна трансглутаминаза (TTG) 7,9,10. Не се счита за необходимо да се включва измерване на антиглиадинови антитела (IgA AGA и IgG AGA).

Селективният дефицит на IgA е по-често сред пациентите с целиакия, отколкото сред общата популация и в тези случаи тестовете IgA-EMA и IgA-TTG са безполезни за откриване на заболяването. Проучвания при лица без дефицит на IgA показват, че чувствителността и специфичността на EMA и TTG на базата на IgG варира съответно между 84-97% и 91-93%, поради което те се считат за сравними с тестовете, базирани на IgA антитела 11 .

КАКВО Е СИТУАЦИЯТА В ЧИЛИ?

Очакваното разпространение на заболяването зависи от това дали се изчислява въз основа на случаи с класически прояви (храносмилателно заболяване), диагностицирани чрез чревна биопсия, като в този случай глобалната оценка е 1: 1500-1: 3000 живородени, или ако е, те включват в анализа тези групи, които представят нетипични или непълни състояния, открити от серологията, като в този случай се изчислява средна световна цифра от 1: 250 индивида. В Латинска Америка има популационни проучвания в Аржентина и Бразилия, където се оценява разпространението на 1: 167 и 1: 360 индивида, съответно 12-14. В Чили няма проучвания за разпространението на населението, които използват серологични маркери. Проучвания, проведени през десетилетието 1990-99 г., при пациенти с диагноза храносмилателно заболяване и тежко чревно увреждане, лекувани по това време в седемте педиатрични болници в Сантяго, установяват, че "класическата" болест се среща при 1: 1846 лица на възраст 15-17 години. Използвайки също EMA като скринингов тест, беше установено, че 5,1% от изследваните роднини са целиакия. Спешно е потенциалните национални източници на финансиране да подкрепят проучвания, които определят разпространението на болестта чрез серологични маркери.

ЛЕЧЕНИЕ

Единственото лечение е безглутеновата диета (пшеница, ечемик и ръж), която трябва да бъде строга и доживотна, независимо колко добре е пациентът от клинична гледна точка 5,18. Обсъжда се ефектът от овеса, тъй като той не причинява вреда на по-голямата част от целиакиите, но е известен на пациент, който е имал рецидив след хранене с овес. Като се има предвид, че производството на пшеница, ечемик и ръж е много по-високо от това на овес, възможността за кръстосано замърсяване от мелници е най-силният аргумент за съветване на изключването на овес в диетата на пациенти с целиакия.

Храната се счита за безглутенова, ако съдържа по-малко от 0,5 g азот (от глутенов протеин) на 100 g сух продукт. Определението зависи от своя страна от способността на методите ELISA, използвани за извършване на измерванията; тяхната променливост означава, че критериите, прилагани в различните страни, се различават значително. Повечето страни се справят с проблема, като поддържат списък с често използвани продукти, които са сертифицирани без глутен. В Чили действащото законодателство не изисква деклариране на съдържанието на глутен и няма органи, отговарящи за измерването на съдържанието на глутен в храните. COACEL (www.coacel.cl) е фондация с нестопанска цел, която от години поддържа списък с продукти, които, произвеждани и сертифицирани в чужбина, се предлагат на пазара у нас. През последните години Fundación Convivir (www.fundacionconvivir.cl) се включи в търсенето на решения за целиакия. Тези усилия обаче са очевидно недостатъчни и спешно се изисква властите да осигурят устойчиво решение във времето.

През 2004 г. Министерството на здравеопазването свика комисия от специалисти с цел да анализира положението на цьолиакия в страната и да направи предложение за прилагане на система, която подобрява откриването на болестта в различните нива на Система за здравни услуги. Надяваме се, че тази инициатива ще даде плод в краткосрочен план.

ПРЕПРАТКИ

1. Goggins M, Kelleher D. Целиакия и други увреждания на стомашно-чревния тракт, свързани с хранителни вещества. Am J Gastroenterol 1994; 89 (8 Suppl): S2-17. [Връзки]

2. Арая М. Целиакия. В: Meneghello J, изд. Практическа педиатрия в диалози. Буенос Айрес: Редакция Médica Panamericana 2001: 756-8. [Връзки]

3. Зелена PHR, Jabr B. Целиакия. Лансет 2003; 362: 383-91. [Връзки]

4. Mowat AM. Целиакия - място за среща за генетика, имунология и химия на протеините. Лансет 2003; 361: 1290-92. [Връзки]

5. NIH Конференция за развитие на консенсус по целиакия. 2004. [Връзки]

6. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S et al. Насоки за диагностика и лечение на целиакия при деца: Препоръки на Северноамериканското дружество за детска гастроентерология, хепатология и хранене. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-19. [Връзки]

7. Фазано А. Целиакия - Как да се справим с клиничен хамелеон. N Engl J Med 2003; 348: 2568-70. [Връзки]

8. Corazza GR, Biagi F, Andeani ML, Gasbarrini G. Скринингов тест за цьолиакия. Лансет 1997; 349: 325-6. [Връзки]

9. Bonamico M, Tiberti C, Picarelli A, Mariani P, Rossi D, Cipolletta E et al. Радиоимунологичният анализ за откриване на автоантитела срещу трансглутаминаза е най-чувствителният и специфичен скринингов метод за цьолиакия. Am J Gastroenterol 2000; 96: 1536-40. [Връзки]

10. Stern M. Работна група по серологичен скрининг за цьолиакия. Сравнителна оценка на серологичните тестове за цьолиакия: европейска инициатива за стандартизация. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 513-9. [Връзки]

11. Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, Kolho KL, Korponay-Szabo IR, Sarnesto A et al. Анализ на тъканна трансглутаминаза автоантитела, свързан с ензими при откриване на целиакия. Гастроентерология 1998; 115: 1322-8. [Връзки]

12. Queroz MS, Nery M, Cancado EL, Gianella-Neto D, LLiberman B. Разпространение на целиакия при бразилски деца с нисък ръст. Браз J Med Biole Res 2004; 37: 55-60. [Връзки]

13. Gandolfi L, Pratesi R, Córdoba JC, Tauil PL, Gasparin M, Catassi C. Разпространение на целиакия сред кръводарители в Бразилия. Am J Gastroenterol 2000; 95: 689-92. [Връзки]

14. Gómez JC, Selvaggio GS, Viola M, Pizarro B, La Motta G, de Barrio S et al. Разпространение на цьолиакия в Аржентина: скрининг на възрастно население в района на Ла Плата. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2700-4. [Връзки]

15. Roessler JL, Ríos G, Alarcón T, Bergenfreid C, Mondragón A, Araya M. Целиакия при юноши и млади възрастни. Предизвикателство за детски и възрастни гастроентеролози. Rev Méd Чили 2001; 129: 743-8. [Връзки]

16. Araya M, Mondragón A, Pérez Bravo F, Roessler JL, Alarcón T, Rios G et al. Целиакия при чилийско население, носещо индиански черти. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 1: 381-6. [Връзки]

17. Pérez Bravo F, Araya M, Mondragón A, Ríos G, Alarcón T, Roessler JL et al. Генетични разлики в HLA-DQA1 * и DQB1 * алелни разпределения между целиакия и контролни деца в Сантяго, Чили. Hum Immunol 1999; 60: 262-67. [Връзки]

18. Целиакия. В: Болести на тънките черва в детска възраст. J Walker-Smith, S Murch, eds. 4-то издание. Оксфорд: Isis Medical Media. 1999; 235-77. [Връзки]

Кореспонденция на: Магдалена Арая М. Институт по хранене и хранителни технологии (INTA), Чилийски университет. Macul 5540, Casilla 13811, Сантяго, 11, Чили. Телефон: 6781468. Факс: 2214030. E-mail: [email protected]

Получено на 15 април 2005 г. Прието на 16 юни 2005 г.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]