Андрес Ортега Т 3
1 доктор, служба по оториноларингология, болница дел Салвадор
2 Лекар, отделение по отоларингология, болница Barros Luco Trudeau
3 Лекар, отделение по отоларингология, клиника Las Condes
Постоянната кашлица е чест консултативен симптом от многофакторен произход, който включва различни специалности като пулмология, гастроентерология и оториноларингология. Нейните най-чести причини са задното отделяне от носа, кашлица като вариант на астма и гастроезофагеален/фаринголарингеален рефлукс. След като тези причини бъдат изключени, сензорните разстройства на блуждаещия нерв стават важни, сравнително нов обект, известен още като сензорна ларинксална невропатия. При ларингеалната невропатия нараняването на аферентното невронално ниво на кашличния рефлекс създава състояние на свръхчувствителност на ларинкса, при което обикновено игнорираните стимули (които не предизвикват реакция на кашлица) започват да задействат рефлекса. Клиничните характеристики на кашлицата и изключването на най-честите причини позволяват да се достигне до тази диагноза. Лечението му има за цел да модулира променените невронни пътища въз основа на 3 стълба: обучение по патология, поведенчески препоръки (гласова хигиена, стратегии за намаляване на кашлицата) и лекарства, сред които се използват инхибитори на протонната помпа, муколитици и невромодулатори.
Ключови думи Постоянна кашлица; хронична кашлица; ларинксална невропатия
Постоянната кашлица е често срещан симптом за медицинска консултация, тя е от многофакторен произход и включва различни специалности като пневмология гастроентерология и оториноларингология. Най-честите причини са постназално капене, астма с вариант на кашлица и гастроезофагеален/фаринголарингеален рефлукс. След като тези причини бъдат отхвърлени, сензорното разстройство на блуждаещия нерв придобива значение, това е сравнително нов обект, известен също като невропатия, чувствителна към ларинкса. При ларингеалната невропатия, нараняване в аферентния невронален път на рефлекса за кашлица води до свръхчувствителност на ларинкса, при която обикновено игнорираният стимул (т.е. не предизвиква кашлица) започва да задейства рефлекса. Клиничните характеристики на кашлицата и изключването на най-честите причини позволяват диагностицирането. Целта на лечението е да модулира променените невронални пътища въз основа на 3 стълба: обучение относно патологията, поведенчески препоръки (гласова хигиена, стратегии за намаляване на кашлицата) и лекарства, сред които се използват инхибитори на протонната помпа, муколитици и невромодулатори.
Ключови думи Постоянна кашлица; хронична кашлица; ларинксална невропатия
Кашлицата е честа причина за консултация в амбулаторната клинична практика, тя е примитивен физиологичен рефлекс, който действа като защитен механизъм на дихателните пътища, като цяло е кратък и самоограничен симптом, който понякога може да стане постоянен. Този симптом може да бъде класифициран според продължителността му като остър, когато е под 3 седмици, и хроничен или персистиращ, ако е по-голям от 8 седмици 1. Причините за хроничната кашлица са многобройни, някои от които могат да произхождат от дразнене на блуждаещия нерв през целия му ход, по такъв начин, че да включва различни медицински специалности като пулмология, гастроентерология, оториноларингология и др. Това обяснява необходимостта от мултидисциплинарен диагностичен и терапевтичен подход, особено в рефрактерни случаи 2 - 4 .
Предвид ограниченото разбиране за патофизиологичните процеси, свързани с хроничната кашлица, този симптом в момента е клинично предизвикателство. Отхвърляйки най-често срещаните етиологии (на които ще се позоваваме по-късно), сензорните нарушения на блуждаещия нерв придобиват значение като причина за хронична кашлица, има все повече доказателства, които го подкрепят като етиология, наричайки го "хронична ларингеална кашлица", термин, използван за означаване на кашлицата, която води началото си от промяна на блуждаещия нерв с действие върху ларинкса, като се има предвид по-голямото количество рецептори за кашлица, което съдържа 4 .
Ларингеалната невроанатомия е сложна и нейното изследване е оформило „невроларингологията“ като наука, която изучава електрически и биомеханични явления по време на изпълнението на ларингиалните функции. Тези функции могат да бъдат засегнати от неврологични заболявания като болестта на Паркинсон, мозъчно-съдови инциденти, амиотрофична странична склероза, множествена склероза, дистония и тремор, наред с други 5. По този начин, при оценката на пациента с хронична кашлица, оценката на неврологичните заболявания с експресия на нивото на ларинкса също става важна. В този преглед ще бъдат лекувани основните причини за оториноларингологичния произход на хроничната кашлица, със специален акцент върху невропатията на ларинкса.
Хроничната кашлица е чест симптом и може да засегне между 9% -33% от общото население и нейното разпространение може да се увеличава във връзка с повишено замърсяване на околната среда. Хроничната кашлица може да повлияе на качеството на живот на хората по важен начин и с голямо икономическо въздействие поради разходите за здраве 1 .
НЕВРОФИЗИОЛОГИЯ НА КАШЛИНАТА
За да се разбере физиологичният механизъм на кашлицата, е необходимо функционално и анатомично разбиране на продълговатия мозък и неговия контрол на дишането, описано от Мюлер през 19 век. Продълговатият мозък на мозъчния ствол отговаря за координирането на свиването на глотичните, гръдните и коремните мускули, за да предизвика промяна в нормалния режим на дишане и по този начин да генерира кашлица. Рефлексът за кашлица изисква минимален съзнателен контрол и за разлика от кихането или хълцането (или сингулта) не е стереотипен, той може да се прояви по различни начини. 1, 2, 6 .
В рефлекторната дъга на кашлицата сензорните нервни влакна се разпределят през ресничестите епителни клетки на горните и долните дихателни пътища, от фаринкса до крайните бронхиоли. Рецепторите за кашлица са най-концентрирани в ларинкса, карина и раздвоението на средата до големите бронхи. Аферентните (вагусен път) достигат до „центъра за кашлица“, разположен в мозъчния ствол (единично ядро и тригеминално гръбначно ядро), като в това информацията е интегрирана и излъчва своите емисии (също по вагусния път) към ларинкса и трахеобронхиалното дърво, междуребрените мускули, коремната стена, диафрагмата и тазовото дъно за предизвикване на кашлица 1, 2 .
Чувствителността на кашличния рефлекс ще зависи от местоположението и вида на стимула. Както споменахме, има зони като ларинкса, където има по-висока концентрация на рецептори за кашлица, също така тези рецептори могат да се активират от химически и механични стимули като присъствие на чуждо тяло, дразнещи частици, дим и външни налягане поради маси 2. Описано е, че рецепторите, открити в ларинкса и трахеята, са много чувствителни към механични стимули, с малък капацитет за привикване при повтарящи се стимули, което обяснява постоянството на „суха кашлица” при ларингит и трахеит. От друга страна, в долните дихателни пътища рецепторите за кашлица стават по-хемочувствителни, по-малко механично чувствителни и показват по-висока степен на привикване към повтарящи се стимули 6 .
Когато има дразнене на нервните окончания на дихателния епител, възниква „неврогенно възпаление“. Нараняването на тези нерви води до освобождаване на невропептиди като вещество Р, неврокинин А и пептида, свързани с гена на калцитонин, които причиняват вазодилатация, ексудат и епителен оток. По същия начин стимулирането на тези рецептори също изпраща импулси към централната нервна система, които предизвикват кашлица и серия от двигателни реакции 6 .
Различни фактори влияят върху производството на персистираща кашлица, например, ринологични, хранопроводи, дихателни пътища и белодробни фактори, между другото, се сближават по този симптом, който можем да наречем „теория на епицентъра“. Сред основните причини за хронична кашлица са:
Постназално отделяне - известно също като синдром на горните дихателни пътища.
Астма с вариант на кашлица.
Гастроезофагеален рефлукс (GER)/фаринголарингеален рефлукс (RFL) или екстраезофагеален (REE).
Инфекциозни: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis.
От тях първите три причини заедно покриват 86% от причините за персистираща кашлица, увеличавайки се до 99% от случаите, ако се изключат пушачи, хора с имунокомпрометирани пациенти, пациенти с променен рентгенов анализ на гръдния кош и потребители на ензимни инхибитори. Ангиотензин конвертиращ 7, 8 . По този начин при повечето пациенти с постоянна кашлица диагнозата ще бъде ограничена до най-честите споменати причини.
Ако проучването за алергия, CT на синусите и тестове за белодробна функция са нормални, то почти винаги ще бъде свързано с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Всъщност разпространението на кашлица, свързана с ГЕРБ, може да достигне до 40%, което ясно показва необходимостта от поддържане на висок индекс на подозрение за тази патология при оценката на оплакванията от хронична кашлица 7 .
КИСЕЛИНЕН И НЕКИСЕЛИНЕН ЕКСТРАЕЗОФАГАЛЕН РЕФЛЮКС
Рефлуксът е симптом, често съобщаван от пациенти, които се консултират за хронична кашлица по специалността оториноларингология. До 75% от хората с ГЕР могат да се представят по „безшумен“ начин, като постоянната кашлица е единственият симптом, така че е важно да имате високо диагностично подозрение. Важно е да се консултирате с медицинската история на тези пациенти за съпътстващи симптоми на екстраезофагеален рефлукс (REE) като киселини, регургитация, горчив вкус, дисфония и възпалено гърло. Трябва обаче да имаме предвид, че до 60% може да не показват типични симптоми на рефлукс, проявяващи дискомфорт като прочистване на гърлото, усещане за глобус, дисфагия и промяна на гласа 2 .
Има два постулирани механизма при производството на рефлуксна кашлица. Първо, поради излагане на киселинно и некиселинно съдържание в дисталния хранопровод, което предизвиква локално възпаление, вагусна сенсибилизация и активиране на трахео-бронхиалния езофагеален рефлекс (вагусна пътека), което води до модификация на сензорната обратна връзка и отключване на кашлица. Вторият предложен механизъм е чрез микроаспирация на съдържанието на хранопровода във фаринголаринкса и трахеобронхиалното дърво 2. Освен това излагането на други вещества, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер като кофеин, ментови бонбони, шоколад, мазни храни, цигари или алкохол, може да бъде свързано с влошаване на кашлицата 7 .
ЧУВСТВИТЕЛНА ЛЕОРГЕННА НЕВРОПАТИЯ
Известен също като „вагусна невропатия“ или „раздразнителен ларинкс“. След като се изключат най-честите причини за упорита кашлица, които вече бяха споменати, сензорните нарушения на блуждаещия нерв или „вагусната невропатия“ стават важни. Това е от специална компетентност на оториноларинголога, но е малко известно, така че в този преглед ще му бъде посветен специален раздел. Сензорна ларинксална невропатия, която съответства на състояние на свръхчувствителност на ларинкса, което често се проявява с кашлица като симптом, но може да се прояви и с често изчистване на гърлото, пресипналост, слаб глас, стридор, пароксизмална дисфункция на гласните струни, усещане за глобус или повишено на чувствителността на кашличния рефлекс 1. Сред данните от медицинската история, които ще подкрепят диагнозата ларинксална невропатия, са 2, 9:
История на вирусна инфекция (поствирусна вагусна невропатия): постулира се, че в резултат на вирусна инфекция може да се получи вагусна лезия и аферентният и еферентният праг да намалят. По този начин инфекция на горните дихателни пътища преди появата на хронична кашлица може да бъде подходящ предшественик.
Сенсибилизация на нервите към по-рано игнорирани стимули: Може да има намаляване на прага на кашлицата в отговор на дразнещи стимули и следователно свръхчувствителност към химически или механични стимули, към които преди това не е имало отговор на кашлица. Например парфюми.
Невралгия: Има феномен "спусък" (понижаване на провокационния праг). Виждано е при различни неврологични заболявания като парализа на Бел, синдром на Гилен-Баре и постхерпетична невралгия.
В рамките на патофизиологията на чувствителната ларинксална невропатия се предполага, че свръхчувствителността на ларинкса се причинява от невропатично разстройство, което засяга аферентните пътища на рефлекса на кашлицата, генерирайки ненормална негова регулация. Като схващаме този отговор на свръхчувствителност като неврологично разстройство, той може да бъде разбран по-добре, тъй като симптоматиката, с която се представя, има точно невропатични характеристики. За илюстрация парестезиите на невропатията са еквивалентни на усещането за гъделичкане или фарингеален глобус, което пациентите представят, по същия начин хипералгезията е сравнима с хиператузия (преувеличена кашлица спрямо кашлица) и алодиния към алотузия (кашлица при дразнители, които обикновено не кашлят) 1 - 11 .
Неврогенната кашлица се произвежда в комбинация от три фактора: невронална пластичност, отговор на увреждане на тъканите/невроните и отговор на повтарящи се вредни стимули; проявяващи се на ларингеално ниво като компромис на горните ларингеални и рецидивиращи ларингеални нерви. Има промяна в аферентната физиология на кашлицата, при която има намаляване на прага на рефлекса поради едновременното навлизане на ноцицептивни и механично чувствителни пътища. И двата пътя се сливат във неврони от втори ред, разположени в мозъчния ствол, със синергична активност на централното ниво. Това води до усилване на "нормални" аферентни сигнали чрез централни актове 1 .
При този патологичен процес, след като невроните от втори ред изпратят своите проекции от мозъчния ствол към първичната сетивна мозъчна кора, настъпва реорганизация на тези проекции и се генерират променени мозъчни реакции. Възниква променено възприемане на дразнене на дихателните пътища и ендогенните механизми за контрол на кашлицата се губят, допринасяйки за хронична невропатична кашлица 1 .
Опростявайки, когато в дихателните пътища се появи нокса, се задейства кашличният рефлекс, който е този физиологичен и със защитна функция. Различни явления като вирусни инфекции, замърсяване на околната среда, химически дразнители, алергии, наред с други, могат да причинят невронно увреждане, водещо до патологична (свръхчувствителна) кашлица и да предизвикат синдром на свръхчувствителна кашлица, при който безвреден стимул също предизвиква необходимостта от кашлица 10 .
Клинично постоянната кашлица, дължаща се на ларинксална невропатия, за разлика от хроничната кашлица от белодробен произход, обикновено се проявява със свързани симптоми на ларинкса (Таблица 1).
Таблица 1 Характеристики на хроничната кашлица поради ларинксална невропатия