Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

повишена

Наличието на еозинофили в дебелината на лигавицата на хранопровода е описано в различни клинични картини на гастроезофагеален рефлуксен езофагит (GER), паразитни инфекции или колагенова болест 1,2. В продължение на много години съществуването на педиатрични пациенти със симптоми, предполагащи рефлуксен езофагит при липса на други симптоми, доведе до установяване на възможния ГЕР като първо диагностично подозрение.

През последните години терминът еозинофилен езофагит изглежда се отнася до субект, диференциран от езофагит, вторичен по отношение на ГЕР. Съществуването на пациенти със симптоми, съвместими с ГЕР, с наличие на еозинофили в патологичните проби на хранопровода, различно от това, наблюдавано в случаите на ГЕР (по отношение на удължаване, дълбочина и количество), лош отговор на антирефлуксното лечение и неговата връзка с Алергичните явления от различно естество доведоха до търсенето на патофизиологична основа, която да обясни тази същност. Въпреки че терминът еозинофилен езофагит е използван за първи път от Landres 3, едва през 1993 г. това състояние е посочено като отделна клинична единица 4 .

Еозинофилният езофагит претърпява значителен растеж в нашата среда и представлява серия от клинични, ендоскопски, хистологични и характеристики на лечение, които му позволяват да бъде разграничен от други възпалителни състояния на хранопровода. Познаването на тези характеристики ще помогне на вашето търсене и диагностика.

В тази статия се извършва преглед на съвременните познания по отношение на това заболяване и публикуваните данни се сравняват с опита в нашата болница през последните 7 години в диагностиката и лечението на педиатрични пациенти, засегнати от еозинофилен езофагит.

Пациенти и методи

Ретроспективно проучване на пациенти с диагноза еозинофилен езофагит е проведено в Секция по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене на болница Sant Joan de Déu в периода между януари 1997 г. и ноември 2003 г. Епидемиологични данни, клинични симптоми. аналитични данни, резултатите от проведените допълнителни тестове, както и отговорът на установените лечения.

От януари 1997 г. до ноември 2003 г. в нашата секция са диагностицирани 11 пациенти с еозинофилен езофагит; 9 момчета (81,81%) и 2 момичета (19,19%). Средната възраст при поставяне на диагнозата е била 9 години и 7 месеца, с диапазон от 3 години и 5 месеца до 16 години и 2 месеца. Средната продължителност на симптомите до диагнозата е била една година и 10 месеца (диапазон: 1 месец-6 години).

Девет от нашите пациенти (81,81%) са имали солидна дисфагия като основен симптом, а петима от тях (45,45%) са имали епизоди на обструкция, изискващи 3 случая на аварийно отстраняване. Трима от тези пациенти съобщават за тази симптоматика със специфична храна (говеждо). Други описани симптоми са болка в гърдите и при по-млади пациенти коремна болка (при 4-годишен пациент) и повръщане и отказ от храна (при пациент, диагностициран на 3 години и 5 месеца).

Има фамилна анамнеза за алергия при 7 пациенти (63,63%). Проведени са алергични тестове на всички наши пациенти (CAP към хранителни алергени и тест за убождане към храни и аероалергени) и 8 от тях (72,72%) са показали някакъв вид положителност: 5 (45,45%) сенсибилизация на храната, други пет срещу пневмоалергени и 2 пациентите (19,19%) са показали смесена положителност към храна и аероалергени. Периферна еозинофилия се наблюдава в 72,72% от случаите, докато 63,63% имат нива на циркулиращ имуноглобулин Е (IgE) по-високи от нормалните стойности.

Бариевият езофагогастрален транзит е нормален в 9 случая; Един пациент има изображение на проксимална спикулация на хранопровода и скованост на стената, а друг образ на проксимална хаустрация и необичайно бавно изпразване. При трима от пациентите, като се имат предвид симптомите, толкова показателни за двигателно разстройство, е извършена манометрия на хранопровода, която е нормална и във всичките 3 случая.

При ендоскопското проучване 2 пациенти (18,18%) показват загуба на нормалния кръгов модел и тенденция към трахеализация (гофриран външен вид и триъгълен модел с малко инсуфлация) (фиг. 1). При 2 други пациенти са наблюдавани белезникави точковидни лезии, които съответстват на натрупвания на еозинофили в хистологичното проучване (Фигури 2 и 3), а при един пациент е наблюдаван лек сърдечен пролапс. При останалите 6 пациенти макроскопските резултати са нормални.

Фигура 1. Вълнообразен външен вид или „трахеализация“ на хранопровода, характерна находка за еозинофилен езофагит. Появата на напречни пръстени съответства на периодични контракции на кръговия мускулен слой.

Фигура 2. Видимо белезникаво зацапване в ендоскопското проучване при един от нашите пациенти с еозинофилен езофагит.

Фигура 3. Еозинофилни микроабсцеси, които изпъкват върху лумена на хранопровода, които съответстват на изображенията, видени на фигура 2. (Хематоксилин-еозин, x40.)

Патологичната анатомия показва при всички пациенти наличието на еозинофили в лигавицата на хранопровода в брой, по-голям от 20 на поле с голяма мощност, предимно перипапиларна, както и епителна хиперплазия (фиг. 4). В 5 случая (45,45%) е установен повишен брой еозинофили в стомашния антрум и втората част на дванадесетопръстника, за които по-късно е извършена фиброколоноскопия. При всички тях е наблюдавана лигавична еозинофилия над нормалните стойности в терминалния илеум, дебелото черво и ректума-сигмоид, което е диагностицирано като еозинофилна гастроентеропатия с генерализирано участие (Фиг. 5).

Фигура 4. Еозинофилен интраепителен инфилтрат, характерен за еозинофилен езофагит, по-голям от 20 еозинофили/поле с висока мощност. (Хематоксилин-еозин, x40.)

Фигура 5. Наличие на еозинофилен инфилтрат в лигавицата на дебелото черво на пациент с еозинофилен езофагит (еозинофилна гастроентеропатия). (Хематоксилин-еозин, x40.)

Диета за изключване е установена при всички пациенти, при които е демонстрирана хранителна алергия. Трима пациенти са получавали системни стероиди в продължение на 2 месеца заедно с натриев кромогликат, който се е поддържал след прекратяване на терапията с кортикостероиди за още 3 месеца, с добър отговор. В случаите, в които е извършена последваща ендоскопия след лечение, се наблюдава намаляване на степента на еозинофилна инфилтрация (Фиг. 6). Други 3 пациенти, наскоро диагностицирани, са лекувани с монтелукаст и симптомите изчезват.

Фигура 6. Нормализиране на еозинофилния инфилтрат след лечение с перорални кортикостероиди при пациента на фигура 4. (Хематоксилин-еозин, x60.)

Въпреки че разпространението му е неизвестно, изглежда, че това е субект, чиято диагноза се увеличава, факт, който също би се възползвал от по-голямото познаване на състоянието от клиницистите и търсенето му при тези пациенти с предишна диагноза езофагит поради ГЕР и лоши отговор на започнатото лечение. Паралелното нарастване на алергичните процеси в индустриализираните страни прави теорията за нейната алергична основа по-силна. Повечето от описаните досега случаи се отнасят до детската популация, с пикова честота около 10-годишна възраст, въпреки че през последните години се набляга на нарастването на това заболяване и в зряла възраст 5. В публикувани проучвания има подчертано преобладаване на мъжкия пол, което представлява 75% от случаите, въпреки че причината за това разпределение е неизвестна. Това възрастово разпределение се наблюдава и при нашите пациенти, както и преобладаването при мъжете (81,81% от общия брой).

По отношение на връзката на еозинофилен езофагит с еозинофилна инфилтрация в други части на храносмилателния тракт (еозинофилна гастроентеропатия), има несъответствия в медицинската литература; За разлика от някои автори, които разглеждат еозинофилния езофагит като локализирана проява на това състояние, което може да съвпада с участието на други нива, 6 други предпочитат да определят като еозинофилен езофагит онези ситуации, в които езофагеалното засягане се случва изключително. Еозинофилната гастроентеропатия също често съвпада с други алергични заболявания, тя може да представлява инфилтрация през цялата дебелина на храносмилателния тракт (въпреки че необходимите стойности могат да варират; приема се, че повече от 14 еозинофили на високо мощно поле в стомашния антрум са по-големи от 36 в дванадесетопръстника и повече от 20 в дебелото черво) и представя същия отговор на лечението като еозинофилния езофагит. При нашите пациенти до 45,45% са имали еозинофилна гастроентеропатия с участие в различни точки на храносмилателния тракт.

Въз основа на всичко казано по-рано, много автори постулират алергична основа за еозинофилен езофагит. Различни проучвания говорят при 50% от пациентите, засегнати от алергични симптоми 8 до 81% от тези 9. Въпреки че някои от пациентите са положителни за незабавни IgE-медиирани алергични тестове (CAP и положителни тестове за убождане), някои автори защитават търсенето на други основни механизми на хранителната алергия. По този начин Spergel et al 10 провеждат кожни тестове с храна (тестове за кръпка) при пациенти с еозинофилен езофагит с отрицателни убодни тестове, успявайки да демонстрират възможното участие на механизми на забавена свръхчувствителност, медиирана от CD4 T лимфоцити (+), в реакция от тип Th1. За тези автори съвместното извършване на тестове за убождане и тестове за пластир при тези пациенти би допринесло за проверка на по-широка алергична база, демонстрирайки както IgE-медиирани алергични реакции, така и тези с Т-лимфоцитно-зависим механизъм.

Наличието на периферна еозинофилия е променливо. Според някои проучвания се оценява при около 55% от пациентите 15. Последните проучвания показват, че може да бъде полезен маркер при оценка на отговора на лечението 16. По същия начин има разлика в присъствието на високи концентрации на циркулиращ имуноглобулин Е.

По отношение на ендоскопските находки те могат да варират от строго нормален аспект на лигавицата на хранопровода до различни модели на ендоскопска промяна. Описани са надлъжни ерозивни изображения, гранулираност, загуба на съдовия модел, фокална стеноза, 6 дългосрочни стенози („малокалибрен хранопровод“) 17 и крехкост на лигавицата, лесно ерозираща при контакт с ендоскопа (известен като креп хартия) ) 18. Но най-често съобщаваният модел е трахеализацията на хранопровода, наречена поради наличието на изображения на последователни напречни пръстени, които припомнят „гофрирания“ вид на трахеята и които биха съответствали на периодични контракции на кръвоносната мускулатура на хранопровода 19. Друго доста характерно изображение при тези пациенти е белезникаво изпъкване, което наподобява появата на кандидоза на хранопровода и съответства на натрупвания или микроабсцеси, съставени от еозинофили, които излизат на повърхността на лигавицата, както е показано от патологичното проучване 20,21. Това откритие е демонстрирано при двама от нашите пациенти.

Както бе споменато по-горе, характерната патологична находка на тази същност е значителната еозинофилна инфилтрация (> 20 еозинофила на поле с голяма мощност), която може да се появи във всеки от нейните слоеве, въпреки че преобладава в лигавицата, в перипапиларния епител и в ламината propria, на горната и средната трета на хранопровода. Други характерни находки са гореспоменатите повърхностни еозинофилни агрегати или микроабсцеси, удължени папили и базална епителна хиперплазия. Ендоскопските ултразвукови изследвания, проведени при тези пациенти, разкриват увеличаване на дебелината както на лигавицата, така и на субмукозата и мускулната мукоза, без да се оценяват значителни промени в слоевете на кръговата мускулатура 22 .

Други терапевтични алтернативи, използвани при еозинофилна ентеропатия, са стабилизаторите на мембраната на мастоцитите. Натриевият кромогликат, ефективен при лечението на алергични състояния, дава променливи резултати 25-27. Кетотифен, с асоцииран антихистаминов ефект, демонстрира своята ефективност при клинично подобрение, изчезването на еозинофилния инфилтрат и нормализирането на периферната еозинофилия при продължителни лечения (4-6 месеца) в дози 2-4 mg/ден, с голяма сигурност 28,29 .

Отговорът, получен при употребата на монтелукаст (инхибитор на цистеинил левкотриенов рецептор D 4) при пациенти с астма, доведе до тестване на неговия ефект при еозинофилен езофагит. Левкотриените стимулират миграцията и активирането на еозинофилите и противовъзпалителното действие, представено от тяхното инактивиране, ще бъде отговорно за ефективността на монтелукаст при тези пациенти, сравнима с тази при лечение със стероиди 30 Изглежда, че той би действал повече върху активността на еозинофилите, отколкото върху намаляването на еозинофилния инфилтрат в хранопровода, тъй като тази терапия постига по-ниска степен на хистологично подобрение в лигавицата в сравнение с тези, споменати по-рано 31. Демонстрацията на значението, което IL-5 изглежда има в патофизиологията на това заболяване, поражда обещаващи очаквания относно възможната полезност на биологичната терапия с антитела срещу IL-5 при тези пациенти 11,32 .

Първата стъпка в настоящия ни терапевтичен подход се състои в установяването на диета за изключване при всички пациенти, при които е доказана хранителна алергия. Ако тези диетични модификации не са решаващи, търсим други възможни нехранителни алергени, чието излагане би могло да доведе до поддържане на симптомите. Ако въпреки тези мерки не се постигне отговор, е време да се помисли за антиалергично лечение, било то системни стероиди, инхалационни стероиди или монтелукаст, като последният е опцията, която се защитава най-много от различни автори, за да се избегнат възможните неблагоприятни ефекти на стероидите.

От всичко казано по-горе може да се заключи, че честотата на еозинофилния езофагит претърпява значителен растеж в нашата среда и най-честата му възраст на диагностициране е в предолесценция. Съществуването на симптоми, показващи двигателно разстройство на хранопровода при липса на значителни аномалии в рН-метрията и манометрията, често придружени от алергична анамнеза и добър отговор на антиалергично лечение, трябва да предполага тази възможност. Като се има предвид, че окончателната диагноза се поставя чрез патологично изследване и предвид възможната норма в ендоскопското изследване, се препоръчва в случай на клинично подозрение да се вземат множество биопсии за потвърждение.