Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

изключително

Човешкото черво има оскъдно разнообразие от клинични прояви, когато се сблъска с атаки, а диарията и кървенето се открояват. Диференциалната диагноза на ректалното кървене през първите месеци от живота включва анална цепнатина, усвоена майчина кръв, некротизиращ ентероколит, инвагинация, волвулус, инфекциозен ентероколит и така наречения алергичен колит 2. Това включва широк спектър от нежелани реакции към храната. Алергията към протеини от краве мляко засяга 2% от децата под 2-годишна възраст и те са основният хранителен алерген в тази възрастова група 3 .

Еозинофилният колит обединява група образувания, характеризиращи се с възпалителен инфилтрат в дебелото черво и ректума, с преобладаване на еозинофили, които се проявяват със стомашно-чревни симптоми. Най-честата причина е алергична. При кърмачетата алергичният колит обикновено се предизвиква от антигени, присъстващи в протеините на кравето мляко, съдържащи се в адаптираните храни или в кърмата. Това е патология, която обикновено се разрешава в детска възраст, в повечето случаи преди 2-годишна възраст. Класически това е описано при кърмачета, хранени с конвенционални формули, но напоследък е документирана повишена честота при малки бебета, кърмени изключително на кърма.

материали и методи

Ретроспективно проучване на бебета с диагноза алергичен колит в нашето звено между януари 1997 г. и януари 2004 г. Това са 13 бебета, които са били изключително кърмени и които са показали повтаряща се хематохезия без други симптоми. Изследвани са възраст, пол, неонатална анамнеза, известен запис на случайно приложение на бутилка с формула през първите дни от живота и анамнеза за семейни алергии. Изследвани са инфекциозни причини като цитомегаловирус и Clostridium difficile. Бяха извършени аналитични тестове (хемограма, албумин, имуноглобулини, радиоалергоабсорбционен тест [RAST] на ваксинните протеини), радиологично изследване (бариева клизма и коремна ехография), колоноскопия и хистологично изследване на получените проби. И накрая, продължителността на изключването на млякото от диетата и необходимостта от друго лечение бяха анализирани в зависимост от развитието на всеки отделен случай.

Средната възраст на представяне е била 2 месеца, въпреки че в 77% от случаите е настъпила между 0 и 3 месеца. Най-ранният случай се е случил при 6-дневно момче с брат, който е страдал от непоносимост към протеини от краве мляко. Не сме открили значителни разлики по отношение на пола (8 момчета и 5 момичета). Всички пациенти са били доносени новородени, без медицинска история. Само в 5 случая са открити семейни случаи на алергия (четири от тях с леки дихателни процеси, а друго дете е имало брат с непоносимост към протеини от краве мляко и майка, алергична към акари и полени).

13-те пациентки са кърмили изключително по време на диагностицирането, но през 4/13 е наблюдавано случайно поглъщане на бутилка начална формула през първите дни от живота, без значителна връзка между ранното въвеждане на приетата формула и времето на клинично начало.

Преобладаващата симптоматика е храносмилателната: всички представени изпражнения със слуз и кръв. Нито един пациент не е имал дихателни симптоми.

Сред общите аналитични данни се откроява анемия в 3/13, хипоалбуминемия (1-антитрипсин в нормално изпражнение в 6/6. Флаконът с черупка с цитомегаловирус и определянето на Clostridium difficile са отрицателни във всички случаи, в които са анализирани. Аналитичните данни за алергичния компонент са: периферна еозинофилия (> 500/μl) в 3/11, нормални концентрации на IgE в 12/12 и отрицателен RAST за протеини от краве мляко в 11/11 случаи.

Абдоминалният ултразвук разкри патологични находки през 10/12. Основната находка е удебеляване на стената на дебелото черво или на ректосигмата. Бариевата клизма е променена в 8/10 с наличие на калдъръмена лигавица, със спикулации и язви на лигавицата.

Във всички случаи, в които е извършена колоноскопия (9/13) с вземане на биопсии, се потвърждават патологични данни (ронливост, хиперемия, гранулираност, кървене и др.). Лезиите са локализирани в 77% от случаите в низходящото и/или сигмоидното дебело черво (62% от общото в ректосигмата) и в 23% в напречното дебело черво. Патологичната анатомия показва остри възпалителни данни, с дифузна гранулация и язви с плоско дъно, осеяни с участъци от здрава лигавица, винаги с инфилтрация от полиморфно-ядрени клетки, с повишени еозинофили при абсцеси (Таблица 1).

Лечението е започнало при всички пациенти с изключване в диетата на майката на краве мляко и неговите производни. През 10/13 не се наблюдава подобрение, за което се изисква изключително приложение на екстензивен протеинов хидролизат, като се поддържа смесена лактация (без ваксинални протеини + хидролизат) при 3 деца. Само 2/13 пациенти се нуждаят от асоцииране на перорален преднизон в продължение на 2 седмици, поради повишено кървене, въпреки въвеждането на елементарна формула, с добро развитие, за да продължат по-късно само с диетично лечение.

Еволюцията беше благоприятна във всички случаи, с изчезване на симптомите и адекватен растеж. В 5/13 случая е направен тест за провокация на 12 месеца, с добра поносимост. В останалите случаи протеините от краве мляко постепенно се въвеждат между 12 и 18 месеца, без никаква честота.

Алергичният колит е описан за първи път от Рубин и Грибоски през 1966 г. 4. Характеризира се с възпалителни промени в дебелото черво и ректума, в резултат на имунна реакция при поглъщане на чужди протеини. Много храни са свързани с развитието на алергичен колит (пшеница, яйца, риба, соя и др.), Но най-често участващото е кравето мляко. Засяга предимно бебета през първата година от живота и е все по-често при новородени и кърмачета, които пият само кърма. В нашето звено през последните 5 години са диагностицирани 13 случая и нито един по-рано, което потвърждава увеличаването на честотата. Преди 10 години Machida 5 описва 34 случая, от които само 10 са кърмени бебета. В нашата поредица те са всички.

Има две етиологични теории: а) първично участие, поради промяна в местния имунен контрол срещу антигена (няма задействащи фактори и обикновено има фамилна анамнеза за атопия или непоносимост към ваксинните протеини); б) вторично засягане, с предшестващо чревно увреждане, при което има прекомерно навлизане на антигени, които сенсибилизират пациента. Обикновено, въпреки факта, че стомашно-чревният тракт е пропусклив за млечни антигени, алергичният колит не се изразява клинично, благодарение на чревните защитни механизми (бариерна функция, която благоприятства имунното изключване и имунологичната функция, свързана с лигавицата IgA, пластирите на Peyer, която е отговорна за имунна толерантност), но когато има промяна в защитните системи, навлизането на антигени, които причиняват сенсибилизация, се увеличава: когато антигенът влезе в контакт с чревната лигавица, се задейства имунен отговор, който води до образуването на възпалителен инфилтрат, който унищожава епителните клетки и в крайна сметка е отговорен за симптомите 1,3 .

Рисковите фактори за развитието на алергичен колит са незрялост на имунната функция, промяна на чревната пропускливост и други, които активират локалната имунна система, генетична чувствителност във връзка със особено сенсибилизиращи храни (мляко, яйце, риба, ядки).

Повечето пациенти с алергичен колит показват симптоми през първите 2 месеца от живота и са публикувани някои случаи на кърмачета, хранени с нормално адаптирана формула, които са ги представили на първия ден от живота, така че сенсибилизацията в утробата е постулирана 6.7. В нашата серия средната възраст на началото е била 2 месеца и нито един пациент не е бил преждевременно; едно дете е представило симптоми на 6-дневна възраст и не сме открили нито един публикуван случай толкова рано при изключително кърмени бебета. Описана е възможността други хранителни алергени, присъстващи в майчиното мляко, да са отговорни за колит.

Симптомите на появата винаги са били храносмилателни, с физически преглед, нормално тегло и ръст и без влияние върху общото състояние, което е в съответствие с други автори 7. Ректорагията беше най-постоянната информация. Основните забележителни аналитични данни в нашата серия бяха: ниско намаляване на серумния хемоглобин, ниска честота на периферна еозинофилия и лека и непостоянна хипоалбуминемия, в никакъв случай тежка или персистираща (в някои проучвания хипоалбуминемията се счита за много чувствителен параметър и тежест на маркера при алергичен колит ). Съгласни сме с други автори, че имуноалергичното проучване (кожен тест, RAST, общ IgE) е от малка диагностична полза, тъй като имуноалергичният механизъм, медииран от IgE, е изключителен 1 .

Ултразвукът е изключително специфична техника (удебеляване на лигавицата е доказано 8) и има чувствителност, подобна на тази на бариевата клизма. Колоноскопията е от съществено значение за диагностиката, с голяма чувствителност и специфичност, тъй като позволява местоположението и директното зрение на лезията и освен това взема проби за биопсия. Хистологичното проучване показва инфилтрация от еозинофили (> 20 на поле с висока разделителна способност) и полиморфонуклеарни клетки на ламина проприа, като понякога се появяват криптични абсцеси. Това откритие би оправдало теорията, че именно еозинофилите причиняват увреждане на стената на дебелото черво 9,10 .

Pumberger 2 описва спонтанно подобрение на кървенето за 72 часа, което би позволило да се увеличи възможността в някои случаи тази патология да се самоограничава, без да са необходими мерки. Във всички наши случаи изчакахме 4-5 дни преди окончателното оттегляне на кърменето. Появата при един от пациентите на брат, който преди това е страдал от алергичен колит, поражда съмнения относно необходимостта от използване на превантивна диетична терапия в подобни случаи. Системните стероиди са необходими само в случаите, когато симптомите продължават или се влошават въпреки изключването на възможния алерген от диетата или когато има голяма степен и дълбочина на лигавичните лезии (преднизон или метилпреднизолон в доза 1-2 mg/kg/ден).

Резултатите от нашата серия показват, че не всички бебета с ректално кървене трябва да поставят диагноза алергичен колит и да извършват допълнителни тестове, понякога ненужни. Като се има предвид липсата в нашите данни на ясна демонстрация на активност чрез биохимични маркери, за разлика от тази, описана от Machida 5, може да се заключи, че първото нещо, което трябва да се вземе предвид, когато се сблъскате с малко бебе с ректално кървене и изключително хранено мляко по майчина линия състоянието, е да се оцени общото му състояние и след като се изключат инфекциозни причини, запек и анална фисура, да се направи ултразвук на коремната кухина и/или непрозрачна клизма, за да се оцени състоянието на стената на дебелото черво, като се елиминират към този момент ваксинните протеини от майката диета. В зависимост от получените резултати и ако кървенето продължава, трябва да се направи колоноскопия с биопсия.

Machida описва 10 изключително кърмени деца и Pumberger 7, в сравнение с 13 в нашата серия. Основното заключение е, че тази патология трябва да се има предвид при поставяне на диагнозата на кърмачета с ректално кървене без нарушен растеж или общо състояние.

Кореспонденция: д-р J. Blasco Alonso.
Авда.Карлос Хая, 108 Блок 3, 1-ви - 3-ти
29010 Малага. Испания.
Имейл: [email protected]

Получено през ноември 2004 г.
Приет за публикуване март 2005 г.