предсърдно мъждене

Предсърдно мъждене (AF) е най-честата продължителна аритмия в клиничната практика, с разпространение близо 2% от общата популация.

Състои се от появата на дезорганизирани стимули на предсърдно ниво около 350-600 удара в минута.

Тези високи честоти генерират загуба на свиване на предсърдията и застой на кръв в тях, благоприятстващи появата на тромби, увеличавайки риска от тромбоемболия.

AV възелът намалява броя на импулсите, предавани на вентрикулите, произвеждайки абсолютно нередовна камерна стимулация с пулс по-нисък от предсърдната.

Предсърдно мъждене на електрокардиограмата

Електрокардиограмата на предсърдно мъждене се характеризира с напълно неравномерни R-R интервали.

Нарича се аритмия par excellence, тъй като R-R интервалите са неравномерни, без да се следва някакъв модел.

В допълнение, когато има хаотична предсърдна стимулация, няма Р вълни, въпреки че могат да се наблюдават малки предсърдни вълни с променлива морфология, наречени f (трептене) вълни.

Провеждането към вентрикулите се осъществява чрез нормалната проводима система, така че QRS са тесни, с изключение на други промени (блок на снопа, допълнителен път) или отклоняваща се проводимост (вж. Феномена на Ашман).

Електрокардиограма на предсърдно мъждене

Сърдечен ритъм

Пулсът при предсърдно мъждене е силно променлив, както всичко в тази аритмия.

При пациенти без антиаритмично лечение често се наблюдават високи сърдечни честоти, докато при коригирано лечение AF обикновено се проявява с честота в рамките на нормалното или дори ниско.

Предсърдно мъждене с бърза камерна реакция:

Когато настъпва предсърдно мъждене с HR над 110 удара в минута, това обикновено се дължи на това, че пациентът няма лечение, не е оптимизиран или поради декомпенсация на друга патология (респираторна инфекция, анемия, хипоксемия).

При пациенти с постоянна ФП тя се появява в същите случаи като синусова тахикардия при нормални пациенти.

Предсърдно мъждене с бавна камерна реакция:

Обикновено се наблюдава при пациенти с излишно лечение и при промени в атриовентрикуларния възел. Когато HR е много бавен или има дълги паузи, подозирайте висококачествен AV блок.

Ако електрокардиограмата показва AF с бавен камерна реакция и ритмични QRS комплекси, трябва да се подозира предсърдно мъждене с пълен AV блок с ритъм на бягство (вж. Предсърдно мъждене и пълен AV блок).

Класификация на предсърдно мъждене

Взето от Европейските насоки за предсърдно мъждене от 2016 г. 1 .

  • Първа диагноза на предсърдно мъждене: първи епизод на AF, независимо от продължителността, тежестта или свързаните симптоми.
  • Пароксизмално предсърдно мъждене: спира спонтанно през първите 7 дни от началото му или се извършва електрическа или фармакологична кардиоверсия през първите 7 дни.
  • Постоянно предсърдно мъждене: продължителност по-голяма от 7 дни или изисква кардиоверсия след 7 дни от появата му.
  • Дълготрайно персистиращо предсърдно мъждене: диагностициран година или повече до момента, в който решите да приемете стратегия за контрол на ритъма.
  • Постоянно предсърдно мъждене: наличието на AF се приема от пациента (и от лекаря). Контролът на ритъма не е цел при тези пациенти.

При пациенти с постоянна ФП, при които е приета стратегия за контрол на ритъма, тя е предефинирана като дълготрайно персистиращо предсърдно мъждене.

Лечение на предсърдно мъждене

Лечението на AF е различно, когато сме изправени пред остър епизод или когато искаме да запазим дългосрочно поведение. Въпреки че и в двете се основава на три стълба.

  • Профилактика на тромбоемболия.
  • Мониторинг на сърдечната честота.
  • Преценете дали е необходимо да се възстанови синусовия ритъм.

Предсърдно мъждене и мозъчно-съдов инцидент (CVA)

Пациентите с предсърдно мъждене са изложени на повишен риск от развитие на исхемични инсулти, причинени от тромбоемболия.

Този риск се увеличава, ако е придружен от други рискови фактори като възраст, високо кръвно налягане, захарен диабет и др.

При всички пациенти с предсърдно мъждене, независимо от вида на ПМ, който те представят, трябва да се изчисли рискът от исхемичен инсулт, за да се реши необходимостта от антикоагулантно лечение. .

За това е препоръчително да се използва скалата CHA2DS2-VASc 3, която ни позволява да изчислим риска от страдание от исхемично мозъчно събитие за една година.

Пациентите с предсърдно мъждене с оценка CHA2DS2-VASc от 2 или повече точки за мъже или 3 или повече точки за жени, трябва да бъдат лекувани с перорални антикоагуланти, за да се намали рискът от инсулт, освен ако не е противопоказано 1 3 .

Лечение на острия епизод на предсърдно мъждене

Първо: стабилно или нестабилно?

Оценете стабилността на пациента, за да решите дали е необходима спешна електрическа кардиоверсия или медицинско лечение.

Спешна електрическа кардиоверсия

Ще бъде изпълнено спешна електрическа кардиоверсия при всички пациенти с предсърдно мъждене, придружени от следните ситуации, ако няма бърз отговор на медицинско лечение:

  • Продължаващ инфаркт.
  • Хемодинамична нестабилност.
  • Декомпенсирана сърдечна недостатъчност.
  • Бързо шофиране по писта за аксесоари.

Антикоагулира пациента с натриев хепарин или нискомолекулен хепарин преди или непосредствено след кардиоверсия. 1 2 .

Второ: контрол на ритъма или честотата?

При стабилни пациенти трябва да се прецени дали е необходимо да се върне аритмията в синусов ритъм или е необходимо само да се контролира сърдечната честота.

Обратен пулс: препоръчва се в епизоди на ФП по-малко от 48 часа еволюция, при млади пациенти, свързана сърдечна недостатъчност или симптоми, които не се подобряват въпреки контролирането на HR. Също така при тези с ясен спусък (хипертиреоидизъм или остър коронарен синдром).

Не обръщайте ритъма: пациенти с над 48 часа предсърдно мъждене без антикоагулация (риск от тромбоемболия), известен персистиращ или постоянен ФП, възрастни хора с леки симптоми или тежка дисфункция на синусите или атриовентрикуларния възел.

Предсърдно мъждене с бърза камерна реакция при 120 bpm

Контрол на сърдечната честота ще се извършва при всички пациенти, дори при тези, които са решили да обърнат аритмията.

Дългосрочно лечение на AF

При продължително лечение профилактиката на тромбоемболия е по-важна. Всички пациенти с AF и резултат CHA2DS2-VASc от 2 или повече точки при мъжете или 3 или повече точки при жените трябва да получават антикоагулантно лечение за неопределено време, освен ако не е противопоказано.

Целта на дългосрочното лечение на предсърдно мъждене е да се контролират свързаните симптоми. Не е доказана полза от запазването на синусовия ритъм по отношение на контрола на сърдечната честота.

При пациенти с пароксизмално предсърдно мъждене, лечението с антиаритмични лекарства се стреми да избегне или поне да намали епизодите на аритмия, въпреки че те имат тенденция да се увеличават с годините, както по честота, така и по продължителност.

При пациенти с постоянна ФП дългосрочното лечение се основава на контрол на сърдечната честота.

Понастоящем се приема като цел поддържането на почивка HR под 110 удара в минута. Само в случаите, когато симптомите продължават, трябва да се опита по-строг контрол (под 80 удара в минута).

Ако симптомите продължават въпреки стриктния HR контрол, трябва да се обмисли връщане на предсърдно мъждене в синусов ритъм чрез електрическа кардиоверсия, като се гарантира поне 4-6 седмици преди антикоагулация.

Катетърна аблация на предсърдно мъждене

Катетърната аблация на предсърдно мъждене е инвазивна техника, насочена към излекуване на AF. Това е лечението с най-добри резултати за запазване на синусовия ритъм в дългосрочен план, въпреки че могат да се появят късни рецидиви.

Показан е преди всичко при пациенти със силно симптоматично пароксизмално предсърдно мъждене, с нормално предсърдие и нормална систолна функция. Също така при пациенти с персистираща симптоматична ФП въпреки антиаритмичната терапия.

Специални случаи на предсърдно мъждене

Пациентите с предсърдно мъждене могат да имат и други видове сърдечни аритмии. Например пълен AV блок, провеждане на AF през допълнителния път при Wolff-Parkinson-White или се появяват в контекста на заболяване на синусовите възли като синдром на брадикардия-тахикардия.

Важно е да знаете характеристиките на предсърдно мъждене, съчетано с други нарушения на сърдечния ритъм.

Предсърдно мъждене и пълен AV блок

Отсъствие на P вълни или наличие на f вълни с ритмични QRS комплекси, придружени от значителна брадикардия. Морфологията на QRS комплексите зависи от местоположението на ритъма на бягство.

Предсърдно мъждене и синдром на Wolff-Parkinson-White

Дразнителите на AF при пациенти със синдром на Wolff-Parkinson-White се провеждат главно чрез аксесоарния път, който произвежда тахикардия, основната характеристика на която е наличието на широки и аритмични QRS комплекси.

Поради високите камерни честоти може да се дегенерира в камерна тахикардия или камерно мъждене.

Това е спешна медицинска помощ и изисква спешна електрическа кардиоверсия.

Синдром на брадикардия-тахикардия

Предсърдно мъждене може да възникне в условията на заболяване на синусовия възел след значителни синусови паузи. Обикновено е самоограничен и е последван от друга продължителна синусова пауза.

Това откритие се нарича синдром на брадикардия-тахикардия и предполага заболяване на синусовите възли.