мониторинг

Включен в банката с въпроси на 24.03.2018 . Категории: Храносмилателни, инфекциозни болести. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Лечение и наблюдение на кандидоза на хранопровода при имунокомпетентен пациент. Първоначалният въпрос на потребителя беше "Млада жена без анамнеза за анамнеза, констатация на кандидоза на хранопровода при ендоскопия, извършена при диспепсия, нормална серология. Какво би било лечението? Необходимо ли е последващо ендоскопско проследяване?"

След преглед на ръководството за клинична практика (CPG) и 2 обобщения на доказателствата, стигнахме до заключението по отношение на лечението на пациент, при който е диагностицирана кандидоза на хранопровода (СЕ), че:

  • Случаи на ЕК са описани при имунокомпетентни субекти, въпреки че честотата му изглежда много ниска, в сравнение с честотата при пациенти с някакъв вид имуносупресия.
  • В симптоматични случаи (вж. По-долу¤) се препоръчва системно противогъбично лечение. Избраното лекарство е флуконазол. Трябва да се използва орално или интравенозно в зависимост от тежестта на състоянието и оралния толеранс на пациента.
  • Не са открити CPG или протоколи за действие, които дават препоръки за ендоскопско проследяване при пациенти, при които е диагностицирана ЕК. Информацията, предоставена от наблюдаваните проучвания, не ни позволява да правим заключения по този въпрос.

В актуализацията на GPC на "Инфекциозно общество на Америка" (1) препоръчва * по отношение на лечението на СЕ, че:

The обобщение на доказателствата на Uptodate (2) предлага като общ терапевтичен подход, който:

The обобщение на доказателствата от Dynamed Plus (3) описва препоръките на коментирания CPG (1) .

Нито един от тези три документа не споменава проследяването на пациентите.

В казусно-контролно проучване на здрави пациенти с ЕК (281 случая) (4), насочена към оценка на разпространението и рисковите фактори, включва ретроспективен анализ и описва клиничния ход на пациентите с ЕК. В това проучване разпространението на СЕ е 0,32% (281/88 125). Що се отнася до еволюцията, това показва, че противогъбично средство е предписано в 139 случая (49,5%). Флуконазол, нистатин или итраконазол са предписани съответно на 99/139 (71,2%), 31/139 (22,3%) и 9/139 (6,5%) пациенти. Последваща езофагогастродуоденоскопия (EGD) (при годишен здравен преглед) е извършена в 83 случая (83/281, 29,5%), а персистираща кандидоза е установена в 20 случая (20/83, 24,1%). В 12 случая кандидозата продължава, въпреки предишната употреба на противогъбични средства. Няма тежки усложнения на CE в изследваната популация, като кървене от хранопровода, перфорация или системно разпространение.

От това проучване подчертаваме също, че когато се описват клиничните характеристики на 281 пациенти с CE, се коментира, че в 38 случая (13,5%) пациентът е проявил диспепсия; Повече от половината от пациентите с CE са безсимптомни (58%, 163/281) и само 11,7% (33/281) имат класически симптоми на инфекциозен езофагит, като дисфагия или одинофагия.

По отношение на конкретния клиничен случай, който възниква във въпроса, ни липсва информация за клиничния контекст на пациента, за когото въпросът се отнася: за обстоятелствата, мотивирали извършването на храносмилателната ендоскопия при млад пациент с диспепсия без видими признаци на аларми, независимо дали CE е случайна находка или е причина за симптомите на пациента или дали пациентът има някакъв рисков фактор за развитие на CE. Във връзка с този аспект трябва да се отбележи, че в литературата са идентифицирани случаи на случаи (5-8), описващи случаи на здрави, неимуносупресирани пациенти, които развиват ES след лечение с омепразол (инхибитор на протонната помпа [PPI], често използван емпирично при пациенти с функционална диспепсия) и които предполагат възможна връзка между употребата на PPI и EC.

Трябва да се отбележи, че сред тези изследвания е и доклад за случая (4) от млада жена, без релевантна патологична история, която след лечение в продължение на 8 седмици с омепразол за функционална диспепсия (20 mg/ден в продължение на 4 седмици и в пълни дози за още 4 седмици), е развила механична орофарингеална дисфагия, която подтикна извършването на горна стомашно-чревна ендоскопия, която доказва наличието на езофагеален ексудат в проксималните 2/3; Проби от лезиите са взети чрез четкане за анатомопатологично изследване и култура, което потвърждава диагнозата: кандидозен езофагит. Преди диагностицирането на СЕ, проучването на възможните причини и свързаните с него образувания беше завършено чрез анамнеза, физикален преглед, пълен анализ (включително серология) и рентгенография на гръден кош и корем. Резултатите от всички допълнителни тестове са отрицателни и след завършване на проучването единственият установен рисков фактор е лечението с ИПП.

A казусно-контролно проучване (9) (250 пациенти, без ХИВ инфекция, с диагноза CE и 500 контролни пациенти без CE), открити в еднофакторния анализ на потенциалните рискови фактори за Candida езофагит, свързани с CE, супресивна терапия Стомашна киселина (съотношение на шансовете [ИЛИ ] 6.13; 95% доверителен интервал [95% CI]: 3.64-10.33), злокачествено заболяване (OR 19.52; 95% CI: 6.84-55, 68), захарен диабет (DM) (OR 2.61; 95% CI: 1.71-3.99 ) и предишно лечение със стероиди (OR 17.03; 95% CI: 3.88-74, 66). Многовариантният анализ също така показва, че лечение с PPI (OR 5.11; 95% CI 2.92-8.93,), рак (OR 18.68; 95% CI 6.37-54.75), DM (OR 2.67; 95% CI 1.70-4.21) и предишна употреба на стероиди (OR 6.74; 95% CI 1.37-33.05) са свързани с присъствието на СЕ. Подобна информация намираме в друга казусно-контролно проучване от предишната публикация (10): в многовариантния анализ присъствието на рак (OR 5.50; 95% CI, 1.94-15.56) и лечение с антибиотици (OR 11.97; 95% CI 3.82 -37.45), стероиди (OR 35.52; 95% CI, 3.90-324.01) или омепразол (OR 18.23; 95% CI 4.67-71.03) са свързани с CE.

Въпреки това, в друг проучване на случай-контрол, вложено в кохорта (80 219 пациенти, които са били подложени на ендоскопия между 2002 и 2014 г.) (11), рисковете за CE са оценени при 6011 пациенти, от които 211 са имали CE. Сред 5581 пациенти без ХИВ инфекция (163 случая и 5418 контроли), идентифицираните рискови фактори за СЕ са нарастваща възраст (коригирана OR 1,02; 95% CI 1,01 - 1,03) и употреба на кортикостероиди (коригирана OR 5,80; 95% CI 3,90 - 8,63); не е открита връзка с използването на ИПП (коригирано ИЛИ 1,16; 95% ДИ 0,82 - 1,65).

¤ Две ретроспективни наблюдателни изследвания установи, че случайната находка на ES при имунокомпетентни пациенти, които нямат симптоми (асимптоматична ES) може да не се нуждае от противогъбично лечение, тъй като след ендоскопско проследяване са установени случаи на спонтанна ремисия и подобни честоти на персистиращо заболяване между лекувани и нелекувани пациенти.

* Вижте степени на препоръка и нива на доказателства в пълния текст на ръководството.

Референции (13):

  1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky Zeichner L et al. Насоки за клинична практика за лечение на кандидоза: актуализация за 2016 г. от Американското общество за инфекциозни болести Clin Infect Dis. 2016 януари; 62 (4): 1-50. [DOI 10.1093/cid/civ933] [Консултация: 24.03.2018]
  2. Kauffman CA. Лечение на кандидоза на орофарингеята и хранопровода. Последната актуализация на тази тема: 24 януари 2018 г. В: UpToDate, Kieren A Marr (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2018.
  3. Choi JH, Lee CG, Lim YJ, Kang HW, Lim CY, Choi JS. Разпространение и рискови фактори на кандидоза на хранопровода при здрави индивиди: опит в един център в Корея. Yonsei Med J. 2013 1 януари; 54 (1): 160-5. [DOI 10.3349/ymj.2013.54.1.160] [Консултация: 24.03.2018]
  4. DynaMed Plus [Интернет]. Ипсуич (Масачузетс): Информационни услуги на EBSCO. деветнайсет деветдесет и пет -. Запис No 115950, кандидоза на хранопровода; [актуализирано 2016 г. на 14 април, цитирано от 2018 г. на 24 март]; [около 11 екрана]. Достъпно от http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115950. Необходима е регистрация и вход.
  5. Palacios Martínez D., Díaz Alonso R.A., Gutiérrez López M., Gordillo López F.J., Arranz Martínez E., Ruiz García A. Candida езофагит при имунокомпетентен пациент: по въпроса. Anales Sis San Navarra [Интернет]. 2013 дек. [Цитирано 2018 г. на 23 март]; 36 (3): 551-556. Достъпно на: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272013000300020&lng=es [http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v36n3/20_nota_clinica.pdf] [Консултация: 24.03.2018 г.]
  6. Sood A, Sharma M, Jain NP, Chawla LS, Kumar R. Езофагеална кандидоза след терапия с омепразол: доклад за два случая. Индийски J Gastroenterol. 1995 април; 14 (2): 71-2. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797283] [Консултация: 24.03.2018]
  7. González Carro P, Toro H, Balanzó J, Vilardell F. [Езофагеална кандидоза по време на лечение с омепразол]. Med Clin (Barc). 1993 г. 24 април; 100 (16): 639. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8497167] [Консултация: 24.03.2018]
  8. Larner AJ, Lendrum R. Езофагеална кандидоза след терапия с омепразол. Червата. 1992 юни; 33 (6): 860-1. [DOI 10.1136/gut.33.6.860] [Консултация: 24.03.2018]
  9. Kim KY, Jang JY, Kim JW, Shim JJ, Lee CK, Dong SH, Kim HJ, Kim BH, Chang YW. Киселинна супресивна терапия като рисков фактор за Candida езофагит. Dig Dis Sci.2013 май; 58 (5): 1282-6. [DOI 10.1007/s10620-012-2520-x] [Консултация: 24.03.2018]
  10. Chocarro Martínez A, Galindo Tobal F, Ruiz-Irastorza G, González López A, Alvarez Navia F, Ochoa Sangrador C, Martín Arribas MI. Рискови фактори за кандидоза на хранопровода. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 февруари; 19 (2): 96-100. [DOI 10.1007/s100960050437] [Консултация: 24.03.2018]
  11. Takahashi Y, Nagata N, Shimbo T, Nishijima T, Watanabe K, Aoki T, Sekine K, Okubo H, Watanabe K, Sakurai T, Yokoi C, Kobayakawa M, Yazaki H, Teruya K, Gatanaga H, Kikuchi Y, Mine S, Igari T, Takahashi Y, Mimori A, Oka S, Akiyama J, Uemura N. Дългосрочни тенденции при разпространение на кандидоза на хранопровода и свързани рискови фактори със или без ХИВ инфекция: уроци от ендоскопско проучване на 80 219 пациенти. PLoS One.2015 г. 24 юли; 10 (7): e0133589. [DOI 10.1371/journal.pone.0133589] [Консултация: 24.03.2018]
  12. Min YW, Kim E, Son HJ, Kim JJ, Rhee PL. Противогъбично лечение не се изисква при имунокомпетентни лица с асимптоматична кандидоза на хранопровода. Медицина (Балтимор). 2015 ноември; 94 (45): e1969. [DOI 10.1097/MD.0000000000001969] [Консултация: 24.03.2018]
  13. Lee SP, Sung IK, Kim JH, Lee SY, Park HS, Shim CS. Клиничният ход на асимптоматичната кандидоза на хранопровода, диагностициран случайно при обща здравна инспекция. Scand J Gastroenterol. 2015; 50 (12): 1444-50. [DOI 10.3109/00365521.2015.1057519] [Консултация: 24.03.2018]

Тези препратки са от типа:

  1. Мета-анализ и/или систематични прегледи: 0 справка
  2. Клинични изпитвания: 0 справка
  3. Кохорти, контрол на случаите, клинични случаи: 10 препратки
  4. Консенсус на професионалистите: 0 справка
  5. Насоки за клинична практика: 1 Справка
  6. Обобщение на доказателствата: 2 препратки
  7. Информация/помощен материал за пациентите: 0 справка
  8. Глава на книгата: 0 Справка

Свързани въпроси

Препоръчителен час

Предупреждение за използването на отговори

Отговорите на зададените въпроси са подготвени с изключително образователна цел. Целта е да се предостави информация за обогатяване и актуализиране на дискусионния процес на професионалистите по медицина и медицински сестри. Те никога не трябва да се използват като единствен или основен критерий за установяване на конкретна диагноза или приемане на специфичен терапевтичен режим.

По никакъв начин не е предназначен да замени, одобри или защити отговорността на лекаря. Това произтича от собствените му решения и трябва да се поема само от него и не може да се споделя от онези, които само са го информирали. Министерството на здравеопазването и здравната служба Murcian отхвърлят априори всякаква отговорност за всякакви щети или наранявания, които могат да бъдат приписани на пълното или частично използване на предоставената информация и които са били поискани преди това от медицинския или медицински сестри.

в) Министерство на здравеопазването на регион Мурсия

Контакт: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta