ниска

Включен в банката с въпроси на 08.08.2017 . Категории: Сърдечно-съдови, Бременност, Здраве на жените, Рационално използване на лекарства. Предоставената информация може да не е актуална. Възможно е новите изследвания или публикации да модифицират или да квалифицират дадения отговор.

Препоръчва се употребата на ацетилсалицилова киселина в ниски дози за профилактика на прееклампсия?

Що се отнася до употребата на аспирин (ацетилсалицилова киселина или ASA) в ниски дози по време на бременност за профилактика на прееклампсия и нейните усложнения, всички насоки за клинична практика (CPG) и обобщени доказателства съвпадат при препоръчване при бременни жени с фактори, които ги идентифицират като висок риск от развитие на прееклампсия. Документите не са съгласни относно препоръчваната доза аспирин и относно момента, в който да започне лечението, въпреки че като цяло изглежда, че по-голяма ефективност се получава, когато се прилагат дози между 75 и 100 mg/ден и лечението започва в края на първия триместър на бременността и преди 16 гестационна седмица.

В систематичен преглед, публикувано от Cochrane през 2007 г. (1) и проведено с цел оценка на ефективността и безопасността на антиагрегантните средства, когато се прилагат на жени в риск от развитие на прееклампсия, бяха включени 59 рандомизирани клинични проучвания (RCT) с общо 37 560 жени. В 51 от проучванията само аспиринът е сравнен с плацебо или без лечение.

Когато се анализира променливата на резултата от прееклампсия, се наблюдава 17% намаляване на риска от прееклампсия, свързана с употребата на антитромбоцитни средства (46 проучвания с 32 891 жени; относителен риск [RR] 0,83, 95% доверителен интервал [CI]: 0.77 до 0.89); номер, необходим за лечение (NNT) 72 [52 до 119]; рискова разлика [DR] -1,39% [-1,94% до -0,24%]). Това намаляване на риска е статистически значимо, независимо от това дали жената е била с умерен или висок риск от прееклампсия, гестационна възраст при влизане в изпитването и дали е участвала в плацебо контролирано проучване.

Освен това се отбелязва, че въпреки че е имало тенденция за по-голямо намаляване на RR при жени с висок риск от прееклампсия при влизане в изпитването (RR 0,75, 95% CI 0,66 до 0,85), отколкото при пациенти с умерен риск (RR 0,86, 95% CI 0,79 до 0,95), доверителните интервали се припокриват и няма ясни статистически разлики. Въпреки това се наблюдава значително увеличение на намаляването на абсолютния риск и последващо намаляване на NNT, за да се предотврати един случай на прееклампсия при жени с висок риск (RD -5,2% [-7,5 до -2,9], NNT 19 [13 до 34]), в сравнение с жени с умерен риск (RD -0,84 [-1,37 до -0,3], NNT 119 [73 до 333]).

В сравнение с опитите, използващи 75 mg или по-малко аспирин, се наблюдава значително намаляване на риска от прееклампсия при проучвания, използващи по-високи дози антитромбоцитни средства: в 21 проучвания (26 984 жени), които оценяват 75 mg/ден аспирин или RR е 0.88 (95% CI 0.81 до 0.95); в 17-те проучвания (3061 жени), които са оценили повече от 75 mg/ден аспирин, RR е 0,64 (95% CI 0,51 до 0,80), а в петте проучвания с 506 жени, които са оценили повече от 75 mg/ден аспирин плюс дипиридамол RR е 0,30 (95% CI 0,15 до 0,60).

Прегледът заключи, че:

  • Най-общо, прилагането на антитромбоцитни средства при жени в риск води до 17% намаляване на риска от развитие на прееклампсия. В проучвания за първична профилактика на всеки 72 жени, лекувани, е предотвратен един случай на прееклампсия. За жените с висок риск обаче само 19 жени се нуждаят от лечение, за да избегнат един случай.
  • Като цяло неблагоприятните ефекти изглеждат малко, но недостатъчното докладване ги затруднява да бъдат надеждни, особено когато се използват по-високи дози.
  • Тъй като повечето доказателства са свързани с ниски дози аспирин, това е антитромбоцитното средство, което трябва да се използва в клиничната практика за предотвратяване на прееклампсия. Докато не се получи повече информация за безопасността, не е възможно да се препоръча започването на аспирин преди 12 седмици или използването на по-високи дози за клинична практика.

През февруари 2017 г. още един систематичен преглед и мета-анализ на RCT, оценяващи въздействието на ежедневния аспирин по време на бременност за профилактика на прееклампсия, тежка прееклампсия и забавен растеж на плода (RCF) (2). В прегледа бяха включени 45 проучвания с проба от общо 20 909 бременни жени, рандомизирани да получават 50-150 mg аспирин на ден или плацебо (или без лечение). Анализите бяха стратифицирани според гестационната възраст в началото на употребата на аспирин (≤ 16 и> 16 седмици) и повторени след изключване на проучвания с висок риск от пристрастия:

  • Когато аспиринът е започнал при ≤16 седмици на бременността, е имало значително намаляване и ефект на доза-отговор за профилактика на прееклампсия (RR 0,57; 95% CI 0,43-0,75; p 16 седмици не е било свързано с намаляване на риска или ефект доза-отговор за тежка прееклампсия (RR 0,85; 95% CI 0,64-1,14; P = 0,28) и RCF (RR 0,95; 95% CI: 0,86-1,05; p = 0,34).

Авторите заключават, че тези резултати предполагат, че при високорисковите жени ефектът на аспирина за профилактика на прееклампсия, тежка прееклампсия и RCF е дозозависим и оптимален при започване на ≤16 седмици на бременността.

По отношение на дозата, прегледът показва, че две дози (60 и 100 mg/d) са проучени достатъчно задълбочено, за да позволят директно сравнение: данните от големи, висококачествени проучвания показват, че 60 mg/d не оказва значително влияние върху разпространението на -еклампсия, тежка прееклампсия или RCF; напротив, всички тези резултати са свързани със значително намаляване на разпространението, когато аспиринът е започнал в доза от 100 mg/ден, при ≤ 16 гестационна седмица.

Трябва да се отбележи, че в друг систематичен преглед Също така от февруари 2017 г. (3) се потвърждава ефективността на превантивното лечение с ниски дози аспирин при прееклампсия и нейните усложнения при жени с повишен риск, но в този случай няма значителни разлики в ефекта на антитромбоцитния агент при сравняване резултатите от започване на лечението преди или след 16 гестационна седмица.

По отношение на информацията, предоставена от консултираните CPG:

Актуализацията от 2014 г. на GPC на "Обществото на акушер-гинеколозите на Канада" (4) за диагностика и лечение на хипертонични нарушения на бременността препоръчва:

  • Ниска доза ASA и добавки с калций (най-малко 1 g/ден) за жени с нисък прием на калций за предотвратяване на прееклампсия при жени с висок риск. (Качество на доказателствата I, степен на препоръка А) *
  • Ацетилсалициловата киселина трябва да се приема в ниски дози (75-162 mg/d) (III B), прилага се преди лягане (I, B) * и започва след диагностициране на бременността, но преди 16 гестационна седмица (I, B) *, като продължава лечението до доставката (I, C) *.

В GPC на Световната здравна организация (5) за превенция и лечение на прееклампсия и еклампсия гласи, че:

  • Трябва да се започне с ниска доза ASA (аспирин, 75 mg) за профилактика на прееклампсия при жени с висок риск от развитие. (Умерено качество на научните доказателства. Силна препоръка) *
  • АА с ниски дози (аспирин, 75 mg/ден) трябва да се започне за профилактика на прееклампсия и свързаните с нея усложнения преди 20 седмици от бременността. (Ниско качество на научните доказателства. Слаба препоръка).

Като допълнителна информация ръководството информира, че:

  • Счита се, че жените са изложени на висок риск от развитие на прееклампсия, ако имат един или повече от следните рискови фактори: предшестваща прееклампсия, диабет, хронична хипертония, нефропатия, автоимунно заболяване и многоплодна бременност (което обаче отговаря, че това не е изчерпателен списък и че той трябва да бъде адаптиран/допълнен в съответствие с местната епидемиология на прееклампсията).
  • Може да е подходящо да се започне антитромбоцитна терапия преди 20 гестационна бременност и, ако е възможно, след 12 гестационна бременност.

И GPC Американската работна група за превантивни услуги (USPSTF) (6) препоръчва използването на ниски дози аспирин (81 mg/ден) като превантивно лекарство след 12 гестационна седмица при жени, които са изложени на висок риск от прееклампсия. (Степен на препоръка Б) *

В този случай се счита, че бременните жени са изложени на висок риск от прееклампсия, ако имат един или повече от следните рискови фактори:

  • История на прееклампсия, особено когато е придружена от неблагоприятен изход
  • Многоплодна бременност
  • Хронична хипертония
  • Диабет тип 1 или 2
  • Бъбречно заболяване
  • Автоимунно заболяване (например системен лупус еритематозус или антифосфолипиден синдром)

Ръководството също така отбелязва, че жените с няколко умерени рискови фактора за прееклампсия също могат да се възползват от превантивно лечение с ниски дози аспирин, но че доказателствата са по-малко категорични. В тези случаи клиницистите трябва да вземат съгласие с пациента след оценка на потенциалните ползи и вреди от ниските дози аспирин.

Идентифицираните умерени рискови фактори за прееклампсия са:

  • Нулипарност
  • Затлъстяване (индекс на телесна маса: 30 kg/m2)
  • Фамилна анамнеза за прееклампсия (майка или сестра)
  • Социално-демографски характеристики (афроамериканска раса, нисък социално-икономически статус)
  • Възраст ≥ 35 години
  • Фактори за личната история (например новородено с ниско тегло при раждане или ниско за гестационна възраст, анамнеза за неблагоприятен резултат от бременността или интервал между бременности> 10 години)

От своя страна, GPC на Американския колеж по акушерство и гинекология, публикуван през 2013 г. (7), предлага да се започне прилагането на ниски дневни дози (60-80 mg) ASA в края на първия триместър при жени с анамнеза за ранна поява на прееклампсия и преждевременно раждане (по-малко от 34 0/7 гестационна бременност) или прееклампсия при повече от една предишна бременност (Качество на доказателствата: умерено; сила на препоръката: квалифициран) *

Въпреки това, в 2016 актуализация (8) приема се препоръката на USPSTF относно употребата на ниски дози аспирин (81 mg/ден) при жени с висок риск от развитие на прееклампсия и се приемат същите високорискови фактори, определени от USPSTF.

И накрая, трябва да се отбележи, че авторите на обобщение на доказателствата на Uptodate (9) за превенция на прееклампсия, чиято препоръка за превантивно лечение с ниски дози аспирин е в съответствие с горното, предполага, че въпреки че не са установени клинично значими неблагоприятни ефекти върху майката или плода, аспиринът трябва да бъде прекратен от 5 до 10 дни преди очакваната/планирана дата за доставка, за да се намали рискът от кървене по време на раждането.

* Вижте пълния текст на документа.

Референции (11):

  1. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Антитромбоцитни средства за профилактика на прееклампсия и нейните усложнения (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Plus, 2008 Issue 4. Oxford: Update Software Ltd. Достъпно на: http://www.bibliotecacochrane.com. (Преведено от The Cochrane Library, издание 2008 г. Chichester, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd.). [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD004659] [Консултация: 08.08.2017]
  2. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. Ролята на дозата аспирин за предотвратяване на прееклампсия и ограничаване на растежа на плода: систематичен преглед и мета-анализ. Am J Obstet Gynecol. 2017 февруари; 216 (2): 110-120.e6. [DOI 10.1016/j.ajog.2016.09.076] [Консултация: 08.08.2017]
  3. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L. Антитромбоцитна терапия преди или след бременност от 16 седмици за предотвратяване на прееклампсия: мета-анализ на данни за отделни участници. Am J Obstet Gynecol. 2017 февруари; 216 (2): 121-128.e2. [DOI 10.1016/j.ajog.2016.10.016] [Консултация: 08.08.2017]
  4. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P, Комитет за насоки за хипертония. Лечение на хипертоничните нарушения на бременността. В: Диагностика, оценка и управление на хипертоничните разстройства на бременността: резюме. J Obstet Gynaecol Can. 2014 май; 36 (5): 426-34.
  5. Препоръки на СЗО за профилактика и лечение на прееклампсия и еклампсия. Световна здравна организация, 2014. [http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/138405/1/9789243548333_spa.pdf] [Консултация: 08.08.2017]
  6. LeFevre ML; НАС. Работна група за превантивни услуги . Използване на ниски дози аспирин за предотвратяване на заболеваемост и смъртност от прееклампсия: САЩ Изявление за препоръка на работната група за превантивни услуги. Ann Intern Med.2014 г. 2 декември; 161 (11): 819-26. [DOI 10.7326/M14-1884] [Консултация: 08.08.2017]
  7. Американски колеж по акушерство и гинекология; Работна група по хипертония при бременност. Хипертония по време на бременност. Доклад на Работната група на Американския колеж по акушерство и гинекология за хипертонията при бременност. Акушер гинекол. 2013 ноември; 122 (5): 1122-31. [DOI 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88] [Консултация: 08.05.2017]
  8. Американски колеж по акушерство и гинекология. Практически съвет за ниски дози аспирин и профилактика на прееклампсия: Актуализирани препоръки. [http://www.acog.org/ About-ACOG/News-Room/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Low-Dose-Aspirin-and-Prevention-of-Preeclampsia-Updated-Recundations] [Консултация: 08/05/2017]
  9. Август П. Прееклампсия: Профилактика. Последната актуализация на тази тема: 01 март 2017 г. В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  10. DynaMed Plus [Интернет]. Ипсуич (Масачузетс): Информационни услуги на EBSCO. деветнайсет деветдесет и пет -. Запис No 116522, Хипертонични нарушения на бременността; [актуализиран 2016 г. 22 май, цитиран 2017 г. 08 май]; [около 65 екрана]. Достъпно от http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116522. Необходима е регистрация и вход.
  11. Прееклампсия. Последна актуализация: 05 април 2017. BMJ Best Practice. (Гледан на http://bestpractice.bmj.com)

Тези препратки са от типа:

  1. Мета-анализ и/или систематични прегледи: 3 препратки
  2. Клинични изпитвания: 0 справка
  3. Кохорти, контролни случаи, клинични случаи: 0 справка
  4. Консенсус на професионалистите: 0 справка
  5. Насоки за клинична практика: 5 литератури
  6. Обобщение на доказателствата: 3 препратки
  7. Информация/помощен материал за пациентите: 0 справка
  8. Глава на книгата: 0 Справка

Повече информация

  • Риск от прееклампсия при COVID-19. [08/14/2020]
  • Правастатин за профилактика на прееклампсия при бременни жени в риск. [04/10/2019]
  • Клинична прогностична полезност при измерване на серума на крайния фрагмент на мозъчния натриуретичен пептид (NT-proBNP) при бременни жени със съмнение за прееклампсия. [28.12.2018]

Свързани въпроси

  • Дефицитът на витамин D увеличава ли риска от прееклампсия и преждевременно раждане? [20.03.2017]
  • Добавяне на омега-3 мастни киселини по време на бременност и профилактика на прееклампсия. [03/11/2015]
  • Каква гестационна възраст препоръчват клиничните насоки като разумна за предизвикване на раждане в случай на бременна жена, диагностицирана с лека прееклампсия? [19.02.2013]
  • Безопасност на ацетилсалициловата киселина при антитромбоцитни дози през третия триместър на бременността. [06/08/2009]

Препоръчителен час

Предупреждение за използването на отговори

Отговорите на зададените въпроси са подготвени с изключително образователна цел. Целта е да се предостави информация за обогатяване и актуализиране на дискусионния процес на професионалистите по медицина и медицински сестри. Те никога не трябва да се използват като единствен или основен критерий за установяване на конкретна диагноза или приемане на специфичен терапевтичен режим.

По никакъв начин не е предназначен да замени, одобри или защити отговорността на лекаря. Това произтича от собствените му решения и трябва да се поема само от него и не може да се споделя от онези, които само са го информирали. Министерството на здравеопазването и здравната служба Murcian отхвърлят априори всякаква отговорност за всякакви щети или наранявания, които могат да бъдат приписани на пълното или частично използване на предоставената информация и които са били поискани преди това от медицинския или медицински сестри.

в) Министерство на здравеопазването на регион Мурсия

Контакт: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta