, MD, MPH,

  • Клиника в Кливланд

нарушения

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (2)
  • 3D модели (0)
  • Маси (2)
  • Видео (0)

Васкулитът е възпаление на кръвоносните съдове, често придружено от исхемия, некроза и възпаление на органите. Васкулитът може да засегне всички кръвоносни съдове - артерии, артериоли, вени, венули или капиляри. Клиничните прояви на различните заболявания с васкулит са разнообразни и зависят от размера и местоположението на засегнатите съдове, степента на засягане на органите и степента и модела на възпаление.

Етиология

Васкулит може да бъде

The първичен васкулит няма известна причина.

The вторичен васкулит може да бъде предизвикано от инфекция, наркотик или токсин или като част от друго възпалително състояние или рак.

Патофизиология

Хистологичното описание на засегнатите съдове трябва да включва следното:

Описание на увреждането на съдовата стена (напр. Вид и местоположение на възпалителния инфилтрат, степен и вид увреждане, наличие или отсъствие на фибриноидна некроза)

Описание на лечебни реакции (напр. Хипертрофия на интимата, фиброза)

Някои характеристики (напр. Преобладаване на възпалителни клетки, локализация на възпалението) предполагат конкретни васкулитни процеси и могат да помогнат при диагностицирането (вж. Диагностика на хистологични данни за васкулитни заболявания). Например при много остри наранявания преобладаващите възпалителни клетки са полиморфонуклеарни левкоцити; при хронични лезии преобладават лимфоцитите.

Възпалението може да бъде сегментно или да засегне целия съд. На местата на възпаление има различни степени на клетъчно възпаление и некроза или белези в един или повече слоеве на съдовата стена. Възпалението в средата на мускулната артерия има тенденция да разрушава вътрешната еластична ламина. Някои форми на васкулит се характеризират с гигантски клетки в стената на съда. При някои васкулитни разстройства, като грануломатоза с полиангиит или болест на Kawasaki, възпалението на съда (истински васкулит) е само част от патофизиологията и има преобладаващо паренхимно възпаление по характерен модел, включващ специфични органи.

Левкоцитокластичният васкулит е хистопатологичен термин, използван за описване на находките в малки съдове с васкулит. Той се отнася до разграждането на възпалителни клетки, които оставят малки ядрени фрагменти (ядрени отломки) в и около съдовете. Възпалението е трансмурално, а не грануломатозно. Първоначално преобладават полиморфноядрените левкоцити; след това лимфоцитите. Разрешаването на възпалението води до фиброза и хипертрофия на интимата. Интимна хипертрофия или образуване на вторичен съсирек може да стесни лумена на съда и да доведе до исхемия или некроза на тъканите.

Хистологични данни, които ръководят диагностиката на васкулитни заболявания

Преобладава ненекротизиращ възпалителен грануломатозен инфилтрат с лимфоцити, макрофаги и многоядрени гигантски клетки

Първичен ангит на централната нервна система (някои видове)

Фибриноидна съдова некроза на съдовата стена със смесен инфилтрат, образуван от различни комбинации от левкоцити и лимфоцити

Васкулит, свързан с имунен комплекс

IgA депозити *

Малко или пълно отсъствие на имуноглобулини и отлагане на комплемент върху съдовите стени *, †

* Тези открития се откриват чрез имунофлуоресцентно оцветяване.

† Условия с тези характеристики се наричат ​​пауцимунни васкулитни състояния.

GEPA = еозинофилна грануломатоза с полиангиит; GPA = грануломатоза с полиангиит; PAM = микроскопичен полиангиит.

Класификация

Васкулитните състояния могат да бъдат класифицирани според размера на предимно засегнатия съд. Често обаче има припокриване (вж. Класификация на васкулитни заболявания).

Класификация на васкулитни заболявания

Размер на преобладаващите засегнати съдове

Знаци и симптоми

Клаудикация на крайник

Разлики в кръвното налягане или неравен или липсващ пулс в крайниците

Исхемични симптоми в централната нервна система (напр. Инсулт)

Симптомите на тъканния инфаркт в засегнатите органи, като напр

Нерви: мононевропатия мултиплекс (мононеврит мултиплекс)

Стомашно-чревен тракт: мезентериална исхемия

Бъбреци: скорошна хипертония (с бъбречна артерия)

Кожа: Язви, възли и livedo reticularis

Симптоми на инфаркт на тъканите в засегнатите органи, подобни на засягането на средните съдове, с изключение на вероятно пурпурните кожни лезии:

При бъбреците: гломерулонефрит

Знаци и симптоми

Размерът на засегнатите съдове помага да се определи клиничното представяне (вж. Класификация на васкулитни заболявания).

Независимо от размера на засегнатите съдове, пациентите могат да проявят признаци и симптоми на системно възпаление (напр. Треска, нощно изпотяване, астения, анорексия, загуба на тегло, артралгии, артрит). Някои прояви могат да бъдат животозастрашаващи или засегнатия орган и изискват незабавно лечение:

Малките и средни васкулити обикновено се проявяват с кожни лезии като осезаема пурпура, уртикария, язви, livedo reticularis и възли.

Диагноза

Трябва да се извършат основни лабораторни изследвания за откриване на възпаление или органна дисфункция (напр. Пълна кръвна картина, утаяване на еритроцитите или С-реактивен протеин, серумни нива на албумин и общ белтък, GOT и GPT, азот на урея и креатинин, анализ на урината) болестен процес

Лабораторни тестове, които помагат да се определи вида на васкулита (напр. Антинеутрофилни цитоплазмени антитела [ANCA]), предложени въз основа на клинична оценка

Лабораторни тестове и образни изследвания, които могат да помогнат да се определи причината за васкулита (например криоглобулини, вирусен хепатит) и степента на засягане на органите.

Трябва да се подозира системен васкулит при пациенти със следните симптоми:

Симптоми или признаци, предполагащи васкулит (напр. Временно главоболие и накуцване на челюстта, предполагащи гигантски клетъчен артериит)

Исхемични прояви (напр. Исхемичен инсулт, клаудикация на крайниците, мезентериална исхемия) непропорционално на рисковите фактори на пациента за артериосклероза

Необяснима комбинация от симптоми, съответстващи на васкулит в повече от един орган (напр. Хипертония, миалгия, хемоптиза), особено при наличие на симптоми на системно заболяване

Първичните васкулитни заболявания се диагностицират чрез наличието на характерни симптоми, физически находки, съвместими лабораторни резултати и след изключване на други причини (вторичен васкулит). Когато е възможно, трябва да се извърши хистологично изследване, което може да подпомогне диагностицирането на определена васкулитна болест (вж. Хистологични данни, които ръководят диагностиката на васкулитни заболявания). Клиничните находки определят диференциалната диагноза и следователно директните лабораторни тестове.

Най-често срещаните лабораторни тестове дават резултати, които не са специфични; резултатите обаче често могат да подкрепят диагнозата, да определят местоположението и степента на засягане на органи или да предложат алтернативни диагнози. Изследванията, които трябва да се извършат, включват пълна кръвна картина, утаяване на еритроцитите или С-реактивен протеин, серумен албумин и обща концентрация на протеин, GPT и GOT. Пациентите често имат повишена седиментация на еритроцитите или С-реактивен протеин, анемия поради хронично възпаление, повишени тромбоцити и нисък серумен албумин. Трябва да се направи изследване на прясна урина, за да се установи наличието на еритроцити, отливки на червени кръвни клетки и протеини, за да се идентифицира бъбречното засягане. Трябва да се следи серумната концентрация на креатинин. Левкопенията и тромбоцитопенията не са типични за първичен васкулит и предполагат алтернативна диагноза.

Откриването на ANCA може да подкрепи диагностицирането на грануломатоза с полиангиит (GPA), еозинофилна грануломатоза с полиангиит (EGPA) или микроскопичен полиангиит (понякога наричан колективно свързан с ANCA васкулит). Стандартизираните проучвания за ANCA включват имунофлуоресцентно оцветяване и ензимно свързан имуноанализ (ELISA). Имунофлуоресцентното оцветяване на фиксирани с етанол неутрофили може да открие цитоплазмения модел на c-ANCA или перинуклеарния модел на p-ANCA. След това ELISA се използва за търсене на специфични антитела срещу основните автоантигени: протеиназа-3 (PR3), която произвежда модела на оцветяване c-ANCA, или миелопероксидаза (MPO), която произвежда p-ANCA модел на оцветяване, наблюдаван в фиксирани с етанол неутрофили . Тъй като васкулитът, свързан с ANCA, е рядък и тестът ANCA не е напълно специфичен, той трябва да се използва само когато има умерено голяма вероятност за това заболяване.

Други полезни лабораторни тестове включват серологични тестове за хепатит В и С, електрофореза на серумен и уринен протеин, антинуклеарни антитела и извличащ се ядрен антигенен панел, изследване на криоглобулин и нива на комплемента. Нивата на комплемента могат да бъдат ниски при вирусен васкулит, криоглобулинемичен васкулит, лимфопролиферативни нарушения или васкулит, вторичен спрямо други автоимунни заболявания.

Останалите изследвания се определят според клиниката. Ако клиничните признаци показват това, трябва да се направи рентгенография на гръдния кош за търсене на инфилтрати, въпреки че може да е необходима висококонтрастна КТ на гръдния кош с висока разделителна способност, за да се открият фини находки като малки възли или кухини. Дифузният двустранен инфилтрат предполага алвеоларен кръвоизлив, който изисква незабавна диагностика и лечение. Може да са необходими други образни изследвания. Например, ЯМР ангиографията на големите съдове и аортата помага при диагностицирането и наблюдението на засегнатите съдове. Ако симптомите и изследването предполагат невропия, електромиограма може да бъде полезна.

Тъй като васкулитните заболявания са редки и лечението може да има сериозни неблагоприятни ефекти, трябва да се направи тъканна биопсия, за да се потвърди диагнозата, когато е възможно. Клиничните находки предполагат най-доброто място за биопсия. Резултатите от биопсията са по-склонни да бъдат положителни, ако се вземат от засегнати тъкани като белия дроб, кожата и бъбречната тъкан. Малко вероятно е положителни резултати да бъдат получени от сляпа биопсия на органи без клинични прояви или лабораторни признаци, предполагащи заболяване.

Лечение

Индукция на ремисия на животозастрашаващ васкулит или целостта на органите с кортикостероиди и често циклофосфамид или ритуксимаб

Индукция на ремисия при по-леки форми на васкулит с по-малко мощни кортикостероиди и имуносупресори (напр. Метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил) или ритуксимаб .

Поддържане на ремисия с метотрексат, азатиоприн или ритуксимаб и намаляване на кортикостероидите

Лечението на васкулит зависи от етиологията, вида на васкулита и степента и тежестта на заболяването. При вторични васкулитни заболявания елиминирането на причината (напр. Инфекция, лекарства, рак) често е полезно.

При първичен васкулит целта на лечението е да предизвика и поддържа ремисия. Цитотоксичните имуносупресори и високите дози кортикостероиди се използват в продължение на 3 до 6 месеца, докато се предизвика ремисия или докато активността на заболяването се намали до приемливо ниво. Продължителността на ремисия е трудно да се предвиди и може да зависи от вида на васкулита. При много пациенти поддържането на ремисия изисква продължаване на имуносупресивната терапия със или без кортикостероиди с ниски дози. През този период целта е да се елиминира или намали дозата на кортикостероидите и да се използват по-малко мощни (и по-малко токсични) имуносупресори, ако е необходимо.

Всички пациенти, лекувани с имуносупресори, трябва да бъдат наблюдавани за опортюнистични и други инфекции. Трябва да се направят тестове за идентифициране на туберкулоза и хепатит В, които могат да бъдат реактивирани чрез някои имуносупресивни терапии. Профилактиката с Pneumocystis jirovecii трябва да се има предвид при пациенти, получаващи мощна или продължителна имуносупресивна терапия.

Индукция на ремисия

При по-леки форми на васкулит могат да се използват ниски дози кортикостероиди и по-малко мощни имуносупресори (напр. Метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил).

Бързо прогресиращият тежък васкулит, който компрометира живота или целостта на органа (напр. Причинява алвеоларен кръвоизлив, бързо прогресиращ гломерулонефрит или мезентериална исхемия) е спешна медицинска помощ, която изисква незабавна хоспитализация и лечение. Типичното лечение се състои от:

Кортикостероиди: често се предписват високи дози кортикостероиди (наричани още импулсни кортикостероиди). Специфичните дозировки и лекарства трябва да бъдат индивидуализирани. Като пример, метилпреднизолон 15 mg/kg или 1 g IV веднъж дневно в продължение на 3 дни, последван от перорален преднизон или метилпреднизолон 1 mg/kg (или, ако пациентът е хоспитализиран, понякога интравенозно) 1 път на ден за около 4 седмици. След това дозата се намалява бавно, според толерантността, с 10 mg седмично до 40 mg/ден, с 5 mg на всеки 2 седмици до 20 mg/ден, с 2,5 mg на всеки 2 седмици до 10 mg/ден, след което дозата се намалява до агентът е спрян. Може да се наложи да се модифицира тази схема, ако пациентът не се подобри или ако има рецидив.

Циклофосфамид: Препоръчва се доза от 2 mg/kg перорално веднъж дневно в продължение на поне 3 месеца или докато се постигне ремисия. Трябва да се следи с броя на белите кръвни клетки и дозата да се коригира, за да се избегне левкопения. (Поддържайте броя на белите кръвни клетки на> 3 500/microL [> 3,5 x 10 9/L]). Алтернативно, понякога се използва интравенозен режим на циклофосфамид от 0,5 до 1 g/m 2 на интервали от 2 до 4 седмици. Дозата трябва да се намали при пациенти с тежко бъбречно увреждане и броят на белите кръвни клетки трябва да се проследява често. Пациентите, получаващи високи дози кортикостероиди, по-специално циклофосфамид, също трябва да се подложат на профилактично лечение срещу него. Pneumocystis jirovecii.

Месна: той се смесва с интравенозен циклофосфамид за свързване на акролеин, продукт на разпадане на циклофосфамид, който е токсичен за епител на пикочния мехур и може да причини хеморагичен цистит и, понякога, преходно-клетъчен карцином на пикочния мехур. Дългосрочната употреба на циклофосфамид увеличава риска от рак на пикочния мехур. Един милиграм Mesna се добавя за всеки милиграм циклофосфамид. Повтарящата се хематурия, особено без дисморфични отливки или червени кръвни клетки, изисква спешна урологична оценка. Трябва да се направи цистоскопия и образно изследване на бъбреците, за да се изключи ракът.

Ритуксимаб: Доказано е, че ритуксимаб, моноклонално анти-CD20 антитяло, което убива В-клетки, не е по-ниско от циклофосфамид при индуциране на ремисия на тежък ANCA-асоцииран васкулит. Дозата на ритуксимаб е 375 mg/m 2 IV веднъж седмично в продължение на 4 седмици. Често използван алтернативен режим е две инфузии от 1000 mg с интервал от 2 седмици.

Поддържане на ремисия

Кортикостероидите намаляват, докато не бъдат суспендирани или до минималната доза, необходима за поддържане на ремисия. При някои форми на васкулит (най-ясно демонстрирани при свързана с ANCA болест) циклофосфамидът се заменя веднъж дневно с метотрексат (с фолат) или азатиоприн, които имат по-малко неблагоприятни ефекти. Интравенозният ритуксимаб може също да се използва периодично за поддържане на ремисия, но оптималната доза не е ясно установена. Продължителността на това лечение варира между една и няколко години, в зависимост от пациента, конкретната диагноза и склонността към рецидиви. При пациенти с чести рецидиви може да се наложи продължаване на имуносупресорите за цял живот.

Дългосрочната употреба на кортикостероиди може да има значителни неблагоприятни ефекти. Пациентите, приемащи ≥ 7,5 mg преднизон на ден или еквивалентни дози други кортикостероиди, трябва да получават добавки с калций и витамин D и бисфосфонати, за да предотвратят или минимизират остеопорозата; трябва да се следи костната плътност.

Основни понятия

Васкулитът може да бъде основно разстройство или вторично по отношение на други причини.

Клиничните прояви могат да бъдат системни или органно специфични, в зависимост от това как са засегнати съдовете.

Васкулитът има тенденция да засяга малки, средни или големи съдове, всеки с определени модели на органично участие.

Трябва да се направят кръвни тестове, образни изследвания и тъканна биопсия, ако е посочено, за да се определи причината за васкулита (включително състояния като инфекции и рак), степента на засягане на органи и стадия на заболяването.

Лечение с кортикостероиди и имуносупресори.

Преодоляване на повишените рискове от инфекция и остеопороза, причинени от лечение на васкулит, с последващи и/или профилактични лечения.