Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

чревна

Чревната обструкция е синдром, причинен от спирането, повече или по-малко пълно, повече или по-малко трайно, на изпражненията и газовете във всеки чревен тракт, причинено от органични или функционални причини. Той представлява около 20% от хирургичните спешни случаи в болница. В първичната медицинска помощ най-често се откриват непълни препятствия (напр. Отделяне на газове, но не изпражнения), които в някои случаи в крайна сметка са пълни.

Причините за чревната непроходимост са многобройни, въпреки че позволяват обща класификация, която включва три разновидности (Таблица 1):

Той е най-типичният и служи като пример за клиничното изследване на този синдром. В зависимост от състоянието на мезентерията това заболяване може да се анализира по-подробно.

Без участие на мезентериума

Това е така нареченият прост механичен илеус, който се получава чрез промяна на чревния транзит. Етиологията на това състояние е променлива и може да бъде причинена от париетални изменения (тумори, вродени атрезии, възпалителни заболявания, язви и др.), Екстралуминални промени
(фланци, коремни тумори и др.), интрапариетални изменения (жлъчнокаменна илеус и др.) (фиг. 1).

Фигура 1. Запушване на червата поради литиаза (жлъчнокаменна илеус).

С участието на мезентерията

В този случай има добавен съдов и нервен компромис, така че имаме 3 процеса, което влошава картината и решението обикновено преминава през операционната. В тези случаи удушаването е най-важното, най-често и най-сериозното усложнение на херния, както и най-страховитото. Най-честата причина за механична оклузия в нашата среда е волвулусът, който е торзия на червата по оста си или върху мезентерията и за който обикновено има предразполагащи причини (като фланци, тумори и др.) И инвагинацията или въвеждането на чревния тракт цикъл, със своя мезо, в съседния цикъл. Той е типичен за деца и почти винаги е илеоколичен.

Възниква поради двигателно увреждане и е по-рядко от предишното. Като цяло, той произвежда дилатация на чревните бримки с натрупване на течности и газове, които карат петлите поради прекомерното си тегло да предизвикат изменение на венозния дренаж, с оток на чревната стена, който може да обуслави последващ механичен илеус. Този тип запушване се подразделя на два вида: паралитичен илеус поради премахване на перисталтиката (следоперативен, перитонит и др.) И спастичен илеус, много рядък, с постоянна или интермитентна контрактура на чревната стена.

Това се случва в контекста на синдром на мезентериална исхемия/тромбоза и се произвежда от артериални или венозни изменения на съдовете, които доставят червата (фиг. 2).

Фиг. 2. Исхемия на дебелото черво: интраоперативно изображение.

Промените, които се случват в хода на чревна оклузия като следствие от съществуващото препятствие, ще предизвикат натрупване на течности, газове и промени в абсорбцията на секреция над оклузивната лезия, пораждайки цяла каскада от събития, които могат да бъдат групирани в 3 вида патофизиологични последици:

Последици от раздуване на червата

По принцип се установява чрез рефлексен път, бойна перисталтика, придружена от колики. В по-късна фаза повръщането е правило, главно ако е с висока оклузия или тънко черво, това дава възможност да се разграничи от механичния илеус на дебелото черво, който в зависимост от клапата на Баухин, който е компетентен в 75% от случаите, предизвиква разтягане, особено цекална, с голямо разтягане, което води до диастатична перфорация поради механизма със затворен цикъл, без да предизвиква повръщане, освен в много късни случаи. Ако клапата е некомпетентна, ситуацията е подобна на обикновения механичен илеус на тънките черва.

В париетоинтестиналната циркулация съдовете са компресирани и исхемия и некроза се появяват в напреднали стадии. Първоначално чревната перисталтика е значително увеличена, а по-късно прогресира до чревна парализа, благоприятствана от исхемия с париетална хипоксия. Настъпва инверсия на бактериалната флора, като грам-отрицателните преобладават над грам-положителните с повишена пропускливост за бактерии и токсини. Повишеното интраабдоминално налягане води до диспнея, хипоксия, хиперкапния, ацидоза и шок, както и затруднено венозно връщане поради компресия на кава с наводняване на спланхничната територия.

При хидроминералния метаболизъм има промяна с дехидратация и загуба на третото пространство, това се случва по-рано или по-интензивно, колкото по-дълга е еволюцията. При протеиновия метаболизъм има дефицит поради плазмафереза, нарушения на абсорбцията, кървене и липса на поглъщане през устата. Могат да се появят стресови язви, придружени от шок, следствие от хиповолемия, сепсис или токсично състояние на пациента.

Типичното е голямата вариабилност на клиничната картина, тъй като началото може да бъде остро или хронично. От всички форми болката е симптомът, който обикновено се появява първи, поради което това заболяване е включено в острия корем. Болката може да има колични характеристики (поради хиперперисталтика, характерна за прост механичен илеус), или свиване (при удушаване), разтягане (типично за паралитичен илеус), възпалително (когато се появи перитонит).

Повръщането в началото е рефлекс на болка и съдържание на храна. Ако оклузията е в тънките черва, те обикновено са жлъчни и ако състоянието се намира в крайните отдели на червата, те са по-обилни и фекалоидни.

Друга клинична характеристика е липсата на елиминиране на изпражненията и газовете, което служи за елементарно разпознаване дали първоначално става въпрос за пълна оклузия или субоклюзия, въпреки че има случаи, при които има обструктивни състояния, които се случват без липсата на отделяне на изпражнения и газове, като картини с ниска обструктивност с фекално съдържание дистално от обструкцията.

Раздуването на червата е правило, когато еволюцията на картината се удължава, тъй като проксималните до оклузията участъци са пълни с въздух и течност.

Въздействието върху общото състояние при напреднали случаи разкрива пациент, който може да е в критична ситуация и шок от различен произход.

Лекарят по първична помощ трябва да знае, че доброто разпитване (Таблица 2) и правилният физически преглед гарантират, че случаите на чревна непроходимост не остават незабелязани. Трябва да се подчертае, че най-честата причина все още е усложнението на предварително диагностицирана или недиагностицирана херния, така че изследването на херниалните отвори трябва да бъде норма в случаите на съмнение за запушване на червата.

Рентгенологичната диагноза е най-важната спомагателна процедура. Първоначално трябва да се направи обикновена коремна рентгенова снимка в изправено положение или, ако това не е възможно, в страничен декубитус, и ще предостави повече данни при оценката на съществуването на нива на въздушна течност, възможна интраперитонеална течност и пневмоперитонеум в случай на перфорация на вискус. Изследването на рентгенови изображения вече може да открие причината за запушването или поне местоположението. В случаите на запушване на тънките черва (фиг. 3), разтегнатите бримки са разположени централно, разположени напречно като стълби на стълби. При големи запушвания на червата (фиг. 4) разтегнатите бримки са разположени странично, неправилно и с хаустра гънки. Чревният волвулус показва знака „кафе на зърна“. При паралитичен илеус се наблюдава генерализирано чревно разширение на целия храносмилателен тракт и ако в ректалната ампула има изпражнения или газове.

Фиг. 3. Рентгенографско изображение на оклузия на тънките черва.

Фиг. 4. Исхемия на дебелото черво: радиологично изображение.

В някои случаи, като ниски оклузии, колоноскопията и бариевата клизма са много полезни, като последното се извършва спешно, дава големи резултати при запушване на дебелото черво и понякога, както при идиопатична инвагинация на бебето, е терапевтично, но този тест е противопоказан, ако има съмнение за перфорация. Колоноскопията не се предлага спешно в повечето болници, поради което тя се използва за подпомагане на диагнозата на приетите пациенти, при които дебелото черво е адекватно подготвено.

Тези изследвания се допълват от чревен транзит (при съмнение за запушване на първите отдели на тънките черва), компютърна аксиална томография (КТ), ултразвук и мезентериална артериография (в случаи на исхемия или мезентериална тромбоза).

Анализът, в повечето случаи, е неподходящ. Ако повръщането е било значително, ще има признаци на дехидратация, както и хемоконцентрация. В най-тежките случаи ще има левкоцитоза. Ако при лабораторни изследвания е имало дразнене на панкреаса, ще се оцени наличието на хиперамилаземия. Когато развитието на картината се удължи, промяната на натрий, калий, хлор и бикарбонат е норма.

В контекста на медицинско-хирургична спешност пациентът трябва да бъде лекуван според клиничните последици, които произвежда, въпреки че хирургията е лечение на повечето случаи на запушване на червата, въпреки че има няколко насоки за лечение в зависимост от етиологията на заболяването. кадър:

Консервативно медицинско лечение

Може да се опита в случаи, в които няма екстремна тежест, без признаци на перфорация или пълна оклузия, особено ако има предполагаема диагноза на фланци или синдром на прилепване, или ако това е паралитичен илеус или чревна псевдооклузия. Това лечение ще се състои от:

Евакуация в болница, ако клиниката продължи повече от 12 часа и има влошаване, дори ако причината е известна.

Чревна декомпресия: започнете с абсолютна диета и, ако състоянието не се подобри, поставете назогастрална сонда с непрекъсната аспирация, която ще се поддържа, докато перисталтиката бъде възстановена и причината за запушването бъде решена.

Намалете хернията с леки маневри с такси, ако няма признаци на удушаване и винаги с еволюция по-малка от 6 часа след херния.

Лечение на електролитни промени, особено хиповолемия, рехидратиране на пациента, когато има признаци на запушване. Замяната на йони ще се извърши след анализ на биохимичния резултат, коригиране на рН по силата на резултата от кръвните газове.

Профилактика и лечение на инфекция, което е оправдано от високата честота на заболеваемост и смъртност от бактериален сепсис. Обикновено се използват няколко антибиотици с широк спектър, покриващи анаеробни, например метронидазол плюс аминогликозид.

Ако тежестта е екстремна, лечението с шок трябва да се извършва в отделенията за интензивно лечение.

В случай на ниски оклузии на дебелото черво, като стъпка преди операцията, ако има съмнение за неоплазия или ако е доброкачествена интралуминална стеноза, някои болнични центрове използват саморазширяващи се протези, поставени чрез ендоскопия или радиологични техники. че те решават проблема, като избягват спешна хирургическа интервенция в конкретните случаи, в които е показан.

Има няколко индикации за операция: механична обструкция с засягане на мезентерията (удушаване), съмнение за пълна механична оклузия, запушване на червата със съмнение за неопластичен произход, раздуване на цекума, паралитичен илеус с известна причина и с хирургическа индикация като перитонеален абсцес, перитонит, и т.н.

González González M. Чревна оклузия. В: Balibrea Cantero JC, редактори. Трактат за операция. Мадрид: Марбан, 1994; 2154-2172.

Джоунс RS. Чревна обструкция. В: Sabiston, Lyerly, редактори. Наръчник на трактата по хирургична патология. Мадрид: Interamericana, 1994; 434-437.

Morales S, Sánchez F, Barbar A, Jiménez A. Чревна обструкция. В: Капитан L, Кано А, редактори. Хирургично практическо ръководство за спешни случаи. Севиля: Ediciones Marsay, 2000; 277-285.

Muro Castillo I. Терапевтичен диагностичен протокол за чревна непроходимост. Медицина (Мадрид) 2000; 8 (14): 767-769.