, Д-р,

  • Болница Хофстра Нортуел-Ленокс Хил, Ню Йорк
  • Университет в Маями, Футбол - Болница за лекари

стомашно-чревни

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (5)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Механичната обструкция се разделя на запушване на тънките черва (включително дванадесетопръстника) и запушване на дебелото черво. Тя може да бъде частична или пълна. Около 85% от частичните запушвания на тънките черва се разрешават с консервативно лечение, докато около 85% от пълните запушвания на тънките черва изискват операция.

Етиология

Най-общо казано, най-честите причини за механична обструкция са сраствания или фланци, хернии и тумори. Други основни причини включват дивертикулит, чужди тела (включително камъни в жлъчката), волвулус (усукване на червата над мезентериума му), чревна инвагинация (вмъкване на един сегмент на червата в друг) и фекаломи. Всеки сегмент на червата е засегнат по различен начин (вж. Причини за чревна непроходимост).

Причини за чревна непроходимост

Тумори (обикновено ляво дебело черво), дивертикулит (обикновено сигмоиден), сигмоиден или cecum volvulus, фекалом, болест на Hirschsprung, болест на Crohn

Хернии, сраствания или фланци (чести), тумори, дивертикул на Мекел, болест на Crohn (рядко), заразяване с аскарида, вълна в средните черва, инвагинация на тумори (рядко), чужди тела и камъни в жлъчката (редки)

Мекониев илеус, волвулус на лошо завъртяно черво, атрезия, инвагинация

Патофизиология

При проста механична обструкция запушването възниква без съдов компромис. Над препятствието се натрупват погълната храна и течности, храносмилателни секрети и газове. Проксималното черво се разширява и дисталният сегмент се срутва. Наблюдава се намаляване на нормалните абсорбционни и секреторни функции на лигавицата, а червата е оток и претоварена. Тежкото раздуване на червата е самоувеличаващо се и прогресивно, засилващо перисталтичните и секреторни нарушения, повишаващо риска от дехидратация и прогресия до удушаваща обструкция.

Задушаващата обструкция е пречка с нарушен кръвен поток; засяга почти 25% от пациентите с обструктивен илеус на тънките черва. Обикновено се свързва с херния, волвулус или инвагинация. Може да прогресира до инфаркт и чревна гангрена само за 6 часа. Първо възниква венозна обструкция, последвана от артериална обструкция, която причинява бърза исхемия на чревната стена. Исхемичното черво става оток и инфаркти, с последващи гангрена и перфорация. При запушване на дебелото черво удушаването е рядко (с изключение на волвулуса).

Перфорацията може да възникне в исхемичен сегмент (обикновено в тънките черва) или когато разширяването е тежко. Съществува голям риск, ако цекумът е разширен до диаметър ≥13 cm. Може да има и перфорация на тумор или дивертикул на мястото на запушването.

Перли и бъгове

Може да премине към инфаркт и чревна гангрена само за 6 часа.

Знаци и симптоми

The обструкция на тънките черва причинява симптоми скоро след началото: перибиликални или епигастрални коремни спазми, повръщане и при пациенти с пълна обструкция запек. Пациентите с частична обструкция могат да имат диария. Постоянната, силна болка предполага, че е настъпило удушаване. При липсата му коремът не е нежен. Характерна е хиперактивна, висока перисталтика, с изблици, съвпадащи с колики. Разширените червени вериги понякога се осезават. Когато настъпи инфарктът, коремът става нежен при палпация и аускултацията разкрива коремна тишина или минимална перисталтика. Шокът и олигурията са сериозни признаци, показващи напреднала проста обструкция или удушаване.

Обикновено запушване на дебелото черво причинява по-леки симптоми, които прогресират по-постепенно от тези, причинени от обструкция на тънките черва. Увеличаването на запека води до подуване на корема. Може да се появи повръщане (обикновено няколко часа след появата на други симптоми), но не е често. Има спазми в долната част на корема без производство на изпражнения. Физикалният преглед обикновено разкрива раздут корем със силно къркорене. Няма нежност, а ректумът обикновено е празен. Може да се палпира маса, съответстваща на местоположението на обструктивен тумор. Системните симптоми са относително леки, а дефицитът на течности и електролити е рядък.

The волвулус обикновено има груб старт. Болката е непрекъсната, понякога със свръх-агрегирани вълни на спазмираща болка.

Диагноза

Трябва да се свърши рентгенография на корема в легнало и изправено положение, които обикновено са подходящи за диагностициране на обструкция. Въпреки че само лапаротомията може окончателно да диагностицира удушаване, внимателният и сериен клиничен преглед може да осигури ранен предупредителен сигнал. Левкоцитозата и ацидозата могат да показват, че удушаване вече е настъпило, но тези признаци могат да отсъстват, ако венозният изток от удушената контур на червата намалее.

На обикновени рентгенови снимки серия от разширени цикли на тънките черва, подобни на стълба, са типични за запушване на тънките черва, въпреки че могат да се видят и при запушване на дясното черво. Изгледите, направени в изправено положение, могат да показват нива на въздушна течност. При илеус (чревна парализа без обструкция) има подобни рентгенографски находки и симптоми, макар и може би по-малко поразителни; диференциацията може да бъде трудна. Повишените контури или нивата на въздушната течност понякога не се наблюдават при проксимална обструкция на иеюналната област или при удушени препятствия със затворен цикъл (какъвто може да бъде случаят с волвулуса). Инфарктното черво може да доведе до масов ефект върху рентгеновите лъчи. Газовете в чревната стена (чревна пневматоза) показват гангрена.

При обструкция на дебелото черво коремната рентгенография показва разтягане на дебелото черво близо до обструкцията. При цекусния волвулус може да има голям газов мехур в средата на корема или горния ляв квадрант. Както в цекулната, така и в сигмоидната вълна, клизмата на дебелото черво разкрива мястото на запушване чрез типична деформация на "птичи клюн" в точката на усукване; процедурата всъщност може да намали сигмоидния волвулус. Ако не се направи клизма на дебелото черво, може да се направи колоноскопия, за да се декомпресира сигмоидната яйцеклетка, но тя рядко е ефективна при цекална.

КТ на корема се използва най-често при съмнения за запушване на тънките черва.

Лечение

IV антибиотици при съмнение за чревна исхемия

Пациентите с възможна чревна непроходимост трябва да бъдат хоспитализирани. Лечението на остра чревна непроходимост трябва да протича едновременно с диагнозата. Хирургът винаги трябва да участва.

Поддържащото лечение е подобно при обструкция на тънките и дебелите черва: назогастрална аспирация, IV течности (0,9% физиологичен разтвор или разтвор на Рингер с лактат за заместване на обема на кръвта) и уринен катетър за контрол на отделянето на урина. Заместването на електролита ще зависи от резултатите от тестовете, но при многократно повръщане е вероятно изчерпване на серума на натрий и калий. Ако се подозира чревна исхемия или инфаркт, антибиотици (напр. Цефалоспорин от трето поколение, като цефотетан 2 g IV) трябва да се прилагат преди хирургично изследване.

Специфични мерки

При възрастни дуоденалната обструкция се лекува чрез резекция или, ако лезията не може да бъде резецирана, палиативна гастроеюностомия (анастомоза) (за лечение при деца вж. Дуоденална обструкция).

Незабавната лапаротомия е предпочитаното лечение за пълна обструкция на тънките черва, въпреки че операцията може да бъде отложена за 2 до 3 часа, за да се подобри състоянието на течности и отделянето на урина при тежко дехидратиран пациент. Винаги, когато е възможно, причинената лезия се резецира. Ако запушването е вторично за камъка в жлъчката, камъкът в жлъчката се отстранява чрез ентеротомия и не се изисква холецистектомия. Трябва да се извършват процедури за предотвратяване на рецидиви, като възстановяване на херния, отстраняване на чужди тела и освобождаване на причинителни сраствания. При някои пациенти с ранна следоперативна обструкция или повтаряща се обструкция, причинена от сраствания, може да се опита проста интубация с катетър с дълги черва (много клиницисти смятат, че конвенционалният NGS е също толкова ефективен) вместо операция, при липса на перитонеални признаци.

Дисеминираният интраперитонеален рак, който възпрепятства тънките черва, е основна причина за смърт при възрастни пациенти с рак на храносмилателната система. Заобикалянето на обструкцията с хирургично или ендоскопско поставяне на стент може за кратко да облекчи симптомите.

Понякога обструктивният рак на дебелото черво често може да бъде лекуван чрез резекция и анастомоза в един етап, със или без преходна колостомия или илеостомия. Когато тази процедура не е възможна, туморът може да бъде резециран и е създадена колостомия или илеостомия; стомата може да бъде затворена по-късно. Понякога се изисква байпасна колостомия със забавена резекция. Използването на ендоскопски стент за временно облекчаване на обструкцията е противоречиво. Въпреки че поставянето на охрана е полезно като палиативно лечение на обструктивен рак на лявото дебело черво при пациенти, които не могат да понасят операция, съществува вероятност от перфорация и някои проучвания предполагат намален процент на преживяемост в сравнение с хирургична резекция по избор, когато настойник се използва за "байпас" (байпас на запушен чревен сегмент) потенциално лечим обструктивен рак.

Когато дивертикулитът причинява обструкция, обикновено има перфорация. Резекцията на засегнатия регион може да бъде много трудна, но е показана в случаи на перфорация и генерализиран перитонит. Извършват се резекция и колостомия, а анастомозата се отлага.

Фекаломът обикновено се появява в ректума и може да бъде отстранен ръчно и с клизми. За разлика от това единична или смесена фекална конкреция (т.е. с барий или антиациди), причиняваща пълна обструкция (обикновено в сигмоидната), изисква лапаротомия.

Лечението на цекулната вълна се състои от резекция и анастомоза на компрометирания сегмент или фиксиране на цекума в нормалното му положение чрез цекостомия при деликатен пациент. При сигмоиден волвулус ендоскоп или дълъг ректален катетър често позволява декомпресия на цикъла и резекцията и анастомозата могат да бъдат отложени за няколко дни. Ако няма резекция, рецидивът е почти неизбежен.

Основни понятия

Най-честите причини за запушване са сраствания, хернии и тумори; обструкция на тънките черва, при липса на предишна операция или херния, обикновено се причинява от тумор.

Повръщането и образуването на трето пространство причиняват изчерпване на обема.

Продължителната обструкция може да причини исхемия, инфаркт и перфорация на червата.

Посочете назогастрална аспирация и интравенозни течности преди хирургично възстановяване.

Помислете за назогастрален смукателен тест вместо незабавна операция при пациенти с повтаряща се обструкция поради сраствания.