диагностичното

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае.V том 97В №1В МадридВ ЯнуариВ 2005


Препоръки при диагностичното и терапевтично управление на болестта на Crohn perianal fistulosa

J. L. Mendoza, C. Taxonera, R. Lana 1, C. Alba, J. García-Paredes и M. Díaz-Rubio

Единица за възпалителни заболявания на червата. Услуга на храносмилателната система. 1 Спешна помощ. Клинична болница Сан Карлос. Мадрид

Лечението на перианална фистулозна болест (PAFD) при болестта на Crohn (CD) трябва да бъде индивидуализирано и да комбинира медицински и хирургични процедури. Ключовите аспекти за адекватно управление на PAF са да се определи наличието или не на ректално засягане, анатомичните характеристики и вида на фистулите и да се изключи съществуването на перианални абсцеси. За да се постигне това, е необходим диагностичен подход, който включва инспекция и дигитално ректално изследване, ендоскопия и изследване под анестезия, комбинирани с ядрено-магнитен резонанс на таза или анален ултразвук.

Ключови думи: Болест на Крон. Перианална болест Лечение. Диагноза.

Съкращения: перианална фистулна болест (PAFD); Болест на Crohn (CD); азатиоприн (AZA); 6-меркаптопурин (6-MP); метотрексат (MTX); mg (милиграма); кг (килограм); ИЛИ (съотношение на коефициентите); CI (доверителен интервал); антитела срещу инфликсимаб (HACA); изследване под анестезия (EBA); анален ултразвук (USEC); магнитен резонанс (ЯМР).

ВЪВЕДЕНИЕ

Кумулативната честота на активна перианална фистулна болест (APFD) при пациенти с болест на Crohn (CD) варира между 14% и 38% в зависимост от различните центрове (1,2), поради което представлява значителен проблем за заболеваемост в ЕС.

Традиционно медицинското лечение на EFPA се състоеше в използването на антибиотици за дълги периоди от време с малък успех, което в повечето случаи принуждаваше да се прибегне до операция. Между 25% и 40% от пациентите с EFPA се нуждаят от проктектомия по време на заболяването си (3). През последните години се наблюдава важна промяна в лечението на APFD с включването на нови лекарства като имуносупресори (азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-MP), метотрексат (MTX) и циклоспорин) и напоследък инфликсимаб, които се комбинират с локални хирургични лечения (дренаж на абсцес и поставяне на сетон) с цел запазване на ректално-аналната функция (4). Освен това сме свидетели на напредък в диагностиката на EFPA, където диагностичните техники с ниска чувствителност и специфичност са остарели, като бариева фистулография и компютърна аксиална томография (1), които са заменени с ядрено-магнитен резонанс (MRI) на таз и анален ултразвук (USEC) (4). За всички тези аспекти е важно да се знаят новите постижения, които значително подобриха управлението на EFPA.

ДИАГНОСТИКА

АНАТОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПЕРИАНАЛНАТА БОЛЕСТ

Анатомичната класификация на перианалното заболяване е от съществено значение за определяне на лечението. Двете най-често използвани класификации са Hughes-Cardiff (7) (Таблица I), която се основава на наличието на три промени: язви, фистули/абсцеси и стеноза и също така оценява съществуването на локална патология и свързаната с тях възпалителна активност и тази на Паркове (8). Последното е най-точната анатомична класификация; използва вътрешния и външния анален сфинктер като референция за класифициране на фистули (фиг. 2), в просто (повърхностни, междусфинктерични и ниско транссфинктерни) и комплекс (високи транссфинктерични, надсфинктерни, екстрасфинктерни, вътрешни отвори над зъбната линия и множество външни отвори) (Фиг. 3 и 4).


МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на APFD при CD се основава на симптомите, наличието или отсъствието на ректално засягане и анатомичната сложност на фистулите. Симптомите се оценяват по скали на активността, които включват дрениране на изпражненията през фистулата, болка, ограничаване на сексуалната активност, тип перианално заболяване и степен на утвърждаване (Таблица II). EFPA при асимптоматични пациенти няма да изисква лечение, въпреки че спонтанното излекуване е рядко.


При симптоматични пациенти, когато съществува ректално засягане, трябва да се свърже специфично системно или локално лечение (9). Системните кортикостероиди могат да се използват като лечение на активен CD, но те не са посочени като единствената възможност при лечението на PAF поради ефекта им върху заздравяването на тъканите. За разлика от тях, локалните кортикостероиди (триамцинолон, метил-преднизолон) могат да се използват при активно заболяване на дисталния ректум или аналния канал. Други локални глюкокортикоиди като будезонид не са оценени при това показание (10). Същото се случва и с аминосалицилатите, които са ефективни за контролиране на възпаление на CD и подобряват ректалната активност, главно локални форми (5-ASA супозитории).

Няма публикувани рандомизирани контролирани проучвания, създадени специално за оценка на ефикасността на циклоспорин при затваряне на фистули при пациенти с фистулизиращ CD. Има обаче поне 10 проучвания, които използват циклоспорин в непрекъсната инфузия в доза 4 mg/kg/ден при пациенти, които не са се повлияли от кортикостероиди, метронидазол, AZA или 6-MP (ниво на доказателство 3. Степен на препоръка D ) (единадесет). Честотата на отговор е 83% за една седмица лечение, а честотата на рецидиви след спиране на пероралния циклоспорин 82%. Страничните ефекти включват бъбречна недостатъчност, хирзутизъм, главоболие, хипертония, гингивална хиперплазия, хепатотоксичност и инфекции (1). Тези данни показват, че интравенозният циклоспорин е ефективен за фистулизиране на CD като бърз мост към поддържаща терапия с AZA, 6-MP или MTX (12).

Предполага се, че такролимус може да бъде полезен при лечението на PAF, в малко контролирано клинично изпитване (18) (ниво на доказателство 1-. Степен на препоръка Б) (11), при което пациенти, които са били на лечение с такролимус (0,20 mg/kg/ден) показаха ясно подобрение на EFPA на седмица 4 в сравнение с плацебо групата (43 срещу. 8%), но нямаше разлики по отношение на окончателното затваряне на всички фистули на 4-та седмица (10 срещу 8%). Това е безопасно лечение, като най-важните странични ефекти са главоболие, безсъние, тремор и повишени нива на креатинин, които лесно се контролират (19).

Други използвани медицински лечения включват MTX, талидомид, на микофенолат мофетил, на хипербарен кислород, на гранулоцитен колония стимулиращ фактор, на елементарна диета и парентерално хранене, но понастоящем никой не може да бъде препоръчан в рутинната клинична практика (13).

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Въпреки че ефикасността на медицинското лечение се е увеличила при APDF, в много случаи е необходимо да се прибегне до хирургично лечение (29).

Ректовагиналните или ановагиналните фистули заслужават специално споменаване. По принцип трябва да се прилагат същите терапевтични принципи, както при сложни перианални фистули, въпреки че процентът на терапевтичния отговор е по-нисък (21). Фистулотомията рядко ще бъде възможна и преди да се обмисли каквато и да е хирургическа възможност е необходимо да се контролира ректосигмоидната интралуминална чревна възпалителна активност.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Предвид подозрението за PAF, трябва да се извърши пълна диагностична оценка, която позволява анатомично класифициране на фистулите, идентифициране на съществуването на перианални абсцеси и определяне дали има активно възпаление в ректума, чрез извършване на адекватно физическо и дигитално изследване, ректоскопия и по-късно EBA и ECOA или ЯМР на таза. Ако се идентифицира перианален абсцес, той трябва да бъде дрениран хирургично незабавно, като се свърже антибиотично лечение. Впоследствие комбинираното медико-хирургично лечение ще бъде определено въз основа на анатомичните характеристики и получения клиничен отговор. В случай на прости фистули, лечението с лечебно намерение може да се извърши с помощта на антибиотици и фистулектомия, въпреки че е възможно, ако има ректално засягане, което изисква свързване на лечението с AZA или 6-MP и инфликсимаб. При сложни, повтарящи се или свързани с проктит фистули е необходимо да се използват антибиотици, AZA, 6-MP, инфликсимаб и комбинирани хирургични лечения (дренажен сетон, ендоректално изравняване, възстановяване на ректовагинална фистула, инеостомия на колостома и изпускане или проктоктомия). В избрани случаи може да се използва и MTX, циклоспорин или такролимус.

ЗАБЕЛЕЖКА: Използваните нива на доказателства и степени на препоръка са тези на Шотландска междууниверситетска мрежа (ПОДПИС) (11).

БЛАГОДАРЯ

Благодарим на Laboratorios Almirall, S.A. за финансова подкрепа в логистични аспекти.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Sandborn WJ, Fazio WV, Feagan BG, Hanauer SB. Технически преглед на AGA за перианалната болест на Crohn. Гастроентерология 2003; 125 (5): 1508-30. [Връзки]

2. Sánchez F, Mendoza JL, Salueña I, García-Paredes J, Cruz-Santamaría DM, Cuenca F, et al. Естествена история на перианална фистулозна болест при пациенти с болестта на Crohn. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95 (Suppl 1): 20. C-40 (Абс.). [Връзки]

3. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, et al. Естествената история на фистулиране на болестта на Крон в окръг Олмстед, Минесота. Гастроентерология 2002; 122 (4): 875-80. [Връзки]

4. Loftus, EV младши Образи и терапия за перинеална болест на Crohn: на правилния път? Am J Gastroenterol 2004; 99 (1): 89-90. [Връзки]

5. Chapple KS, Spencer JA, Windsor AC, Wilson D, Ward J, Ambrose NS. Прогностична стойност на ядрено-магнитен резонанс при управлението на фистула-в-ано. Dis Colon Rectum 2000; 43 (4): 511-6. [Връзки]

6. Schwartz DA, Wierseman MJ, Dudiak KM, Fletcher JG, Clain JE, Tremaine WJ, et al. Сравнение на ендоскопски ултразвук, ядрено-магнитен резонанс и изследване под анестезия за оценка на перианалните фистули на Crohn. Гастроентерология 2001; 121 (5): 1064-72. [Връзки]

7. Хюз LE, Клинична класификация на перианалната болест на Crohn. Dis Colon Rectum 1992; 35 (10): 928-32. [Връзки]

8. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. Класификация на фистула в ануса. Br J Surg 1976; 63 (1): 1-12. [Връзки]

9. Makowiec F, Jehle EC, Starlinger M. Клиничен ход на перианални фистули при болестта на Crohn. Gut 1995; 37 (5): 696-701. [Връзки]

10. Настоящ D. Перианална фистула. В: Bayless, Hanauer SB, изд. Разширена терапия на възпалителни заболявания на червата. Лондон: пр. Н. Е. Decker Inc, 2001. Стр. 395-400. [Връзки]

11. Harbour R, Miller J. Нова система за класиране на препоръките в насоки, основани на доказателства. BMJ 2001; 323 (7308): 334-6. [Връзки]

12. Peñate M, Cruz-Santamaría DM, Mendoza JL, Peña AS, Díaz-Rubio M, García-Paredes J. Оптимизиране на лечението на сложни форми на възпалителни заболявания на червата. Фистулиране на болестта на Crohn. An Med Interna 2003; 20 (1): 37-45. [Връзки]

13. Schwartz DA, Pemberton JH, Sandborn WJ. Диагностика и лечение на перианални фистули при болест на Crohn. Ann Intern Med 2001; 135 (10): 906-18. [Връзки]

14. Dejaco C, Harrer M, Waldhoer T, Miehsler W, Vogelsang H, Reinisch W. Антибиотици и азатиоприн за лечение на перианални фистули при болестта на Crohn. Aliment Pharmacol Ther 2003: 18 (12): 1113-20. [Връзки]

15. Pearson DC, май GR, Fick GH, Sutherland LR. Азатиоприн и 6-меркаптопурин при болест на Crohn. Мета-анализ. Ann Intern Med 1995; 123 (2): 132-42. [Връзки]

16. Pearson DC, май GR, Fick G, Sutherland LR. Азатиоприн за поддържане на ремисия на болестта на Crohn. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000067. [Връзки]

17. Lecomte T, Contou JF, Beaugerie L, Carbonnel F, Cattan S, Gendre JP, et al. Прогнозни фактори на отговора на перианалната болест на Crohn към азатиоприн или 6-меркаптопурин. Dis Colon Rectum 2003; 46 (11): 1469-75. [Връзки]

18. Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, Wolf DC, Greenberg E, Hanauer SB, et al. Такролимус за лечение на фистули при пациенти с болест на Crohn: рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. Гастроентерология 2003; 125 (2): 380-8. [Връзки]

19. de Oca J, Vilar L, Castellote J, Sanchez Santos R, Pares D, Biondo S et al. Имунодулация с такролимус (FK506): резултати от проспективно, отворено, неконтролирано проучване при пациенти с възпалително чревно заболяване. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95 (7): 459-64. [Връзки]

20. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezand RA, et al. Инфликсимаб за лечение на фистули при пациенти с болест на Crohn. N Engl J Med 1999; 340 (18): 1398-405. [Връзки]

21. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN, et al. Поддържаща терапия с инфликсимаб за фистулизиране на болестта на Crohn. N Engl J Med 2004; 350 (9): 876-85. [Връзки]

22. Colombel JF, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Egan LJ, Harmsen WS, Schleck CD, et al. Профилът на безопасност на инфликсимаб при пациенти с болестта на Crohn: опитът в клиниката на Mayo при 500 пациенти. Гастроентерология 2004; 126 (1): 19-31. [Връзки]

23. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, et al. Туберкулоза, свързана с инфликсимаб, тумор некротизиращ фактор алфа-неутрализиращ агент. N Engl J Med 2001; 345 (15): 1098-104. [Връзки]

24. Baert F, Noman M, Vermeire S, Van Assche SG, Carbonez GA, Rutgeerts P. Влияние на имуногенността върху дългосрочната ефикасност на инфликсимаб при болестта на Crohn. N Engl J Med 2003; 348 (7): 601-8. [Връзки]

25. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, et al. Сравнение на планирани и епизодични стратегии за лечение на инфликсимаб при болестта на Crohn. Гастроентерология 2004; 126 (2): 402-13. [Връзки]

26. Farrell RJ, Alsahli M, Jeen YT, Falchuk KR, Peppercorn MA, Michetti P. Интравенозната хидрокортизонова премедикация намалява антителата към инфликсимаб при болестта на Crohn: рандомизирано контролирано проучване. Гастроентерология 2003; 124 (4): 917-24. [Връзки]

27. Regueiro M, Mardini H. Лечение на перианална фистулизираща болест на Crohn само с инфликсимаб или като допълнение към изследване под анестезия с поставяне на сетон. Възпаление на червата Dis 2003; 9 (2): 98-103. [Връзки]

28. Mendoza JL, García-Paredes J, Cruz Santamaría DM, Lana R, Ramírez Fernández E, Rodríguez Asteaga E, et al. Лечение с инфликсимаб и прогностични фактори за отговор при пациенти с болест на Crohn. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94 (5): 269-79. [Връзки]

29. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade не отменя необходимостта от операция при фистулиране на болестта на Crohn. Dis Colon Rectum 2002; 45 (6): 771-5. [Връзки]

30. Изложение на медицинската позиция на Американската гастроентерологична асоциация: перианална болест на Crohn. Гастроентерология 2003; 125 (5): 1503-7. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons