хипергликемия

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Болнична аптека

версия В он-лайн версия ISSN 2171-8695 версия В отпечатана версия ISSN 1130-6343

Farm Hosp.В vol.41В no.6В ToledoВ Nov./Dec.V 2017

http://dx.doi.org/10.7399/fh.10784В

Прогнозни фактори на хипергликемия при възрастни, хоспитализирани на общо парентерално хранене

1 аптечно звено, болница General Universitario de Castellón, Castellón de la Plana. Испания.

2 Епидемиология и обществено здраве CIBER (Център за мрежи за биомедицински изследвания) (CIBERESP). Испания.

Парентералното хранене (PN) поддържа адекватен хранителен статус, важен за подобряване на прогнозата на заболяването и поддържане на компетентната имунна система 1, 2. Полезните ефекти на PN са добре установени, но някои проучвания поставят под въпрос неговата безопасност поради рисковете от производни усложнения, като хипергликемия, чиято честота варира според литературата от 10 до 88% 1, 3 - 6 .

Хипергликемията е често срещано и нежелано усложнение на PN и е добър маркер на резултата, заболеваемостта и смъртността 1, 4, 6, 10 - 13. Високите нива на глюкоза в кръвта включват сериозни усложнения като инфекции, сепсис, бъбречна недостатъчност или дихателна недостатъчност 4 .

PN формулата осигурява глюкоза непрекъснато и следователно по-високите нива на глюкоза в PN са свързани с повишена хипергликемия 14. Поради тази причина адекватният прием на въглехидрати и инсулин 7 трябва да бъде гарантиран на всеки пациент, като се има предвид, че хранителните нужди в хиперкатаболно състояние са по-високи 8 .

Ограничаването на приноса на глюкоза в PN е една от възможните стратегии за гликемичен контрол при пациенти с PN и тази, която се извършва в нашата област, но има и други проучени стратегии, макар и без убедителни проучвания, като комбинацията от PN и ентерално хранене, забавяне на появата на PN, добавяне на глутамин, хром или използване на някои липидни емулсии към формулата на PN и др. 15 .

Проспективно обсервационно проучване е проектирано за период от шест месеца (ноември 2015 г. до април 2016 г.), където всички хоспитализирани възрастни пациенти (критични и некритични), които са получили обща PN по централния път за поне 48 часа, са включени последователно продължителност. Включените пациенти са проследени от началото на PN до суспензия, започване на ЕН или орален толеранс.

Събиране на данни

Данните, събрани по време на проучването, са:

Демографски променливи: пол, възраст, тегло, индекс на мускулна маса (ИТМ), изчислен по формулата тегло (кг)/(височина (м)) 2 .

- Причина за индикация на PN (усложнение на неоплазия на храносмилателния тракт, следоперативна коремна хирургия, храносмилателно кървене, клинично влошаване поради сепсис, орална непоносимост поради чернодробно заболяване или орална непоносимост по други причини).

- Останете или не в отделение за интензивно лечение (ICU).

Хранене и фармакотерапия:

- Вид на приложената PN (средни количества глюкоза, протеини и липиди, приложени (g/kg/24h)).

- Нужда от инсулин по време на PN: да (подкожно или интравенозно) или не.

- Дни до появата на хипергликемия.

- Продължителност на NP (дни).

- Гликемия преди PN (mg/dl) *.

- Средна дневна глюкоза в кръвта по време на PN *: изчислява се средната дневна концентрация на глюкоза в кръвта на всеки 8 часа.

- Дни до нормализиране на глюкозата в кръвта след ограничаване на глюкозата.

* Хипергликемия се разглежда, когато плазмените стойности на глюкозата са по-големи от 150 mg/dl.

Протокол за хранителна интервенция

Проследяването на пациенти с ПН се извършва въз основа на обичайния протокол, описан по-долу.

Формули D1 (50g ограничение на глюкозата за вашите хранителни нужди),

Формули D2 (ограничение на 100g глюкоза за вашите хранителни нужди).

Аптечната служба извършва ежедневно наблюдение на пациенти с ПН, като взема предвид следните предпоставки:

- Във всеки случай минималните глюкозни стойности на формулите бяха g на ден.

- Цифрови кръвни тестове за глюкоза (капилярен глюкомер) се провеждат на всеки 8 часа от началото на PN.

- Ако ограничението на глюкозата се поддържа с течение на времето, дневните Kcals се компенсират с липиди.

Корекциите на глюкозата в PN са направени съгласно настоящия протокол, разработен от Аптечната служба и Ендокринологичната служба (Фигура 1). Режимът на работа се състоеше от ежедневна корекция на количеството глюкоза във формулата на NP въз основа на нивата на кръвната захар, записани през предходните 24 часа (цифрови стойности на кръвната глюкоза):

Фигура 1В Протокол за намаляване на глюкозата при PN.В

- Ако се наблюдават три последователни нива на глюкоза в кръвта над 150 mg/l или две по-големи от 180 mg/l, 50 g глюкоза се намаляват дневно до минимум 100 g глюкоза в PN.

- Ако впоследствие продължите с повишени стойности на кръвната глюкоза, инсулинът е добавен в PN (количеството е две трети от бързия инсулин, прилаган предишния ден въз основа на резултатите от мобилната скала).

Формулите на NP, които бяха изготвени, бяха стандартизирани според грамовете протеин и глюкоза; И те първоначално съдържат същото количество липиди, микроелементи и електролити. Те бяха в основата на предписването и изготвянето на PN и бяха използвани като модел за модифициране на приспособяването към индивидуалните изисквания на всеки пациент според ежедневната им клинична и аналитична еволюция.

Таблица 1В Характеристики на пациентите (N = 58) В

* За изчисляването му разглеждаме само пациенти, които приемат инсулин. NP: парентерално хранене. Cp: ​​плазматична концентрация. Стойностите са число (N), честота (%), SD (стандартно отклонение) и диапазон Min (минимум) и Max (максимум).

* Други: стомашно-чревно кървене, клинично влошаване поради сепсис, орална непоносимост поради чернодробно заболяване, орална непоносимост поради други причини.

NP: парентерално хранене. Cp: ​​плазматична концентрация. Стойностите са число (N), честота (%), ИЛИ (съотношение на коефициентите) и 95% CI (95% доверителен интервал). Значителни разлики (p 25 (наднормено тегло и затлъстяване) (ИЛИ: 10,00; 95% CI 1,15-86,95, p = 0,037).

Средната гликемия по време на PN в интервенционната група е по-висока (OR: 1.83; 95% CI 1.24-2.72, p = 0.002), както и приложението на инсулин (OR: 12.25; CI 95% 2.92-51.42, p = 0.001) и брой инсулинови единици (ИЛИ: 2,70; 95% CI 1,05-6,94, p = 0,038). Налице е тенденция към значението на връзката с интервенцията при пациенти с неоплазия и с по-голямата продължителност на PN. Не е получена статистическа значимост на интервенцията по пол, възраст, престой в интензивно отделение, причина за прием и съпътстващи заболявания.

Таблица 3В Фактори, свързани с ефективността на интервенциятаВ

Извършен бе регресионен анализ на Кокс, при който времето от интервенция до стабилизиране се разглежда като времева скала, а стабилизирането като краен резултат. Оценено е съотношението на риска, неговият 95% доверителен интервал и съответната р-стойност (тест Хи квадрат). В модела беше коригирана за променливата на диабета.

* Други: стомашно-чревно кървене, клинично влошаване поради сепсис, орална непоносимост поради чернодробно заболяване, орална непоносимост поради други причини. NP: парентерално хранене. Cp: ​​плазмена концентрация. ** Регресионен анализ на Cox, коригиран за диабет. Стойностите са HR (коефициент на опасност) и 95% CI (95% доверителен интервал). Значителни разлики (стр. 9, познаването на предразполагащите фактори преди започване на PN може да ни позволи да адаптираме първоначалната формула на PN индивидуално към всеки пациент, свеждайки до минимум риска от хипергликемия и последващите усложнения. По тази причина високите нива на глюкоза в кръвта по време на приложение на PN, прилагайки описания протокол, ще ни насочи към модифициране на количествата глюкоза и/или добавянето на инсулин във формулата.От друга страна, резултатите, получени в проучването, показват ИТМ като предсказващ параметър на необходимостта от ограничаване на глюкозата във формулата на PN. По този начин пациентите с наднормено тегло или затлъстяване (ИТМ № 25) са свързани с хипергликемия, свързана с употребата на PN. Други проучвания са установили, наред със затлъстяването или наднорменото тегло, предишни хирургия, бъбречна недостатъчност и възраст като предиктори на хипергликемия 4, 6, 12, 18. Трябва да се отбележи, че в нашия анализ беше h DM е изключен, тъй като е фактор, който от самото начало е обуславил ограничаването на глюкозата във формулата според прилагането на описания протокол.

При седем пациенти са започнати специални формули за бъбречна недостатъчност. Поради характеристиките на техния състав (намалено съдържание на протеин), те изискват ниско количество глюкоза (100 g), за да се поддържа правилното съотношение на протеиновите калории на грам азот. Това намаляване на глюкозата се извършва при избора на формулата, така че не е възприето като интервенция за ограничаване на глюкозата, тъй като се намесва по други причини. За да се избегне тази пристрастност, те първоначално бяха изключени от логистичната регресия, но резултатите не бяха променени и следователно бяха окончателно включени в анализа. В групата на оперирани пациенти няма пациенти с предишен креатинин> 1,5 mg/dl, тъй като първоначално е посочена формула с ограничение на протеини и глюкоза. Поради тази причина тези пациенти в повечето случаи не се нуждаят от намеса.

Някои автори отбелязват, че съставът на парентералната формула може да повлияе на плазмените гликемични стойности (омега 3, глутамин) 9, фактори, които не са взети предвид в това проучване, тъй като източниците на липиди са еднакви във всички случаи и глутаминът има не е бил използван.

Също така нямаме информация за всички лекарства, които биха могли да повлияят на кръвната глюкоза (кортикостероиди, вазопресори и др.), Тъй като голям брой пациенти са в интензивното отделение и тяхната регистрация на приложеното лекарство е затруднена от аптечната служба, тъй като има няма единична система за разпределение на лекарството в единична доза в тази единица.

Публикуваната литература по въпроса показва, че стойностите на глюкозата преди PN над 180 mg/dl предполагат увеличаване на пневмонията, бъбречна недостатъчност и по-голяма продължителност на болничния престой 5, 9, 11. Доказано е обаче, че правилното управление на хипергликемия намалява усложненията 13. В нашето проучване усложненията на хипергликемията не са оценени, но е намесено при всички пациенти с кръвна глюкоза> 180 mg/dl.

В заключение, хипергликемията при пациенти с ПН е много често срещано разстройство и изисква широко лечение. Стандартизацията на формулировките и протоколизирането на интервенциите осигуряват качество и сигурност на процеса. Гликемичните стойности преди PN, диабет и BMI> 25 са предиктори за хипергликемия, поради което ранна намеса за предотвратяване и коригиране на хипергликемия може да подобри клиничните резултати при пациенти с PN.

Принос към научната литература

Стойностите на ИТМ> 25 се добавят като предсказващи фактори към интервенционния протокол и заедно с кръвната глюкоза преди парентерално хранене и диабет насочват дизайна на парентералното хранене за подобряване на контрола на хипергликемията.

Herranz S, GЃlvarez V, Frutos D, Blasco M, Garcáa C, Fernández G. Хранителна подкрепа с парентерално хранене. Еволюция и свързани усложнения. Ендокринол Nutr. 2013; 60 (6): 287-93. [В Връзки]

Yan C-L, Huang Y-B, Chen C-Y, Huang G-S, Yeh M-K, Liaw W-J. Хипергликемията е свързана с лоши резултати при хирургически критично болни пациенти, получаващи парентерално хранене. Acta Anaesthesiol Тайван. Elsevier Taiwan LLC; 2013; 51 (2): 67-72. [В Връзки]

Vaquerizo C, Mesejo A, Acosta J, Ruiz S. Управление на парентералното хранене в интензивните отделения в Испания. Nutr Hosp. 2013; 28 (5): 1498-507. [В Връзки]

Llop JM, Leiva E, Mateu-de Antonio J, Berlana D, Badia M, CasasÃn T, et al. Изследване на хипергликемия при пациенти без критична болест, получаващи парентерално хранене: честота и рискови фактори. Nutr Hosp. 2012; 27 (5): 1521-6. [В Връзки]

Pasquel FJ. Хипергликемия по време на общо парентерално хранене. Грижа за диабета. 2010; 33 (4): 33-5. [В Връзки]

Roehl KA, Lach K, Coltman AE, Bacon CA, Singh S, Peterson SJ, et al. Предиктори на нуждите от инсулин сред хоспитализирани възрастни, получаващи парентерално хранене. J Parenter Въведете Nutr. 2013; 37 (6): 755-62. [В Връзки]

Sarkisian S, Fenton TR, Shaheen AA, Raman M. Хипергликемия, свързана с парентерално хранене, при некритично болни пациенти е свързана с по-висока смъртност. Може ли J Gastroenterol. 2010; 24 (7): 453-7. [В Връзки]

Olveira G, Tapia MJ, Ocón J, Cabrejas-GGіmez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A, et al. Свързаната с парентерално хранене хипергликемия при некритично болни пациенти II повишава риска от вътреболнична смъртност (многоцентрово проучване). Грижа за диабета. 2013; 36 (5): 1061-6. [В Връзки]

Murad MH, Coburn JA, Coto-Yglesias F, Dzyubak S, Hazem A, Lane MA, et al. Гликемичен контрол при некритично болни хоспитализирани пациенти: систематичен преглед и мета-анализ. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 49-58. [В Връзки]

Jakoby MG, Nannapaneni N. Инсулиновият протокол за управление на хипергликемия при пациенти, получаващи парентерално хранене, е по-добър от Ad Hoc управлението. J Parenter Enteral Nutr. 2012; 36: 183-8. [В Връзки]

Olveira G, Tapia MJ, Ocán J, Cabrejas-Gámez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A et al. Преобладаване на диабет, преддиабет и стрес хипергликемия: инсулинова терапия и метаболитен контрол при пациенти на общо парентерално хранене (проспективно многоцентрово проучване). Endocr Pract. 2015; 21 (1): 59-67. [В Връзки]

Еванс CH, Lee J, Ruhlman MK. Оптимално управление на глюкозата в периоперативния период. Surg Clin North Am.2015; 95 (2): 337-54. DOI: 10.1016/j.suc.2014.11.003 [В линкове]

Lee H, Koh SO, Park MS. По-високо доставяне на декстроза чрез TPN, свързано с развитието на хипергликемия при недиабетно критично болни пациенти. Nutr Res Pract. 2011; 5 (5): 450-4. [В Връзки]

Госманов AR, Umpierrez GE. Управление на хипергликемия по време на ентерално и парентерално хранене. Curr Diab Rep.2013 2013; 13 (1): 155-62. [В Връзки]

Vaquerizo C, Grau T, Juan M. Препоръки за специализирана хранителна и метаболитна подкрепа на критичния пациент. Актуализиране. Консенсус SEMICYUCSENPE: Хипергликемия и захарен диабет. Med Intensive. 2011; 35 (Suppl 1): 48-52. [В Връзки]

Singer P, Berger MM, Berghe G Van Den, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. Насоки на ESPEN за парентерално хранене: интензивно лечение. Clin Nutr. 2009; 28 (4): 387-400. [В Връзки]

Edakkanambeth Varayil J, Yadav S, Miles JM, Okano A, Kelly DG, Hurt RT, Mundi MS. Хипергликемия по време на домашно парентерално хранене при пациенти без диабет. J Parenter Enteral Nutr. 2017; 41 (4): 672-7. [В Връзки]

Neff K, Donegan D, MacMahon J, O Hanlon CK N, Agha A, Thompson C, Smith D. Управление на парентерално хранене, свързана с хипергликемия: Сравнение на подкожен и интравенозен инсулинов режим. Ir Med J. 2014; 107 (5): 141-3. [В Връзки]

Oghazian MB, Javadi MR, Radfar M, Torkamandi H, Sadeghi M, Hayatshahi A et al. Ефективност на обикновения инсулин спрямо гларгин при пациенти със стабилна критична помощ, получаващи парентерално хранене: рандомизирано контролирано проучване. Фармакотерапия. 2015; 35 (2): 148-57. [В Връзки]

Kelly F. Kinnare, Cheryl A. Bacon, Yimin Chen DCS, Peterson SJ. Рискови фактори за прогнозиране на хипогликемия при пациенти, получаващи едновременно парентерално хранене и инсулинова терапия. J Acad Nutr Diet. 2013; 113 (2): 263-8. DOI: 10.1016/j.jand.2012.11.007 [В линкове]

Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, Felbinger TW, Berger MM, Goeters C, et al. Прагматичен подход към храненето в отделението за интензивно отделение: експертно мнение по отношение на това кой калориен протеин е насочен. Clin Nutr. 2014; 33 (2): 246-51. [В Връзки]

Fujita S, Rasmussen BB, Cadenas JG, Grady JJ, Volpi E. Ефектът на инсулина върху синтеза на човешки скелетни мускулни протеини се модулира от индуцирани от инсулина промени в мускулния кръвен поток и наличността на аминокиселини. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006; 291 (4): E745-54. [В Връзки]

Abdulla H, Smith K, Atherton PJ, Idris I. Роля на инсулина в регулирането на синтеза и разграждането на човешки скелетни мускулни протеини: систематичен преглед и метаанализ. Диабетология. 2016; 59 (1): 44-55. [В Връзки]

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Хипергликемия: независим маркер за вътреболничната смъртност при пациенти с недиагностициран диабет. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87 (3): 978-82. [В Връзки]

Hoang QN, Pisani MA, Inzucchi S, Hu B, Honiden S. Преобладаването на недиагностициран захарен диабет и връзката на изходния гликемичен контрол върху смъртността в интензивното отделение: проспективно наблюдателно проучване. J Crit Care. 2014; 29 (6): 1052-6. [В Връзки]

Получава: 01 март 2017 г .; Одобрен: 28 юли 2017 г.

В Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признаване на Creative Commons