Хронична стабилна ангина

болест

Това е клинична диагноза, състояща се от типична ангинална болка, предизвикана от усилие или стрес, облекчена с почивка и остава непроменена във формата си на представяне (продължителност, интензивност, праг на усилие или честота) през последния месец. Свързано е с дисбаланса между коронарния поток и потребността от кислород в миокарда, което обикновено се причинява от атероматозна стеноза, която частично запушва лумена на коронарната артерия.

Ангорът е първият симптом на исхемична болест на сърцето в 50% от случаите. Като цяло има добра прогноза, въпреки че трябва да бъдат идентифицирани най-рисковите групи, които ще се възползват от лечението с реваскуларизация.

Трамедицинско лечение

  • Избягвайте причинителите на ангина (интензивни упражнения, излагане на студ, емоционален стрес, преяждане и т.н.).
  • Диета с ниско съдържание на мазнини от животински произход.
  • Ако има хиперхолестеролемия, диета или понижаващо липидите лечение, или и двете.
  • Строг контрол на високо кръвно налягане, захарен диабет и други.
  • Прекратяване на тютюнопушенето.
  • Намалете консумацията на алкохол.
  • Изпълнявайте умерени аеробни физически упражнения. Избягвайте изометричните упражнения (вдигане на тежести и др.).

Фармакотерапия

Тромбоцитни антиагреганти: Те са важни при лечението на пациенти със стабилна ангина като профилактика на основните исхемични събития.

  • Ацетилсалицилова киселина (ASA), 500 mg таблетки: Необратимо инхибира тромбоцитната циклооксигеназа. Това е лекарството по избор. Дозировка: 150-325 mg еднократна дневна доза.
  • Нитрати: Те имат смесено вазодилататорно действие, намаляват предварително натоварването и допълнителното натоварване в по-малка степен, като по този начин намаляват нуждите на миокарда от кислород. Те увеличават доставката на кислород благодарение на прякото му коронарно съдоразширяващо действие. При използването му често се появява главоболие, което може да се контролира с временното намаляване на дозата и прилагането на аналгетици.
  • При хронично лечение трябва да се има предвид, че те могат да генерират толерантност, за да се избегне това е необходимо да се приеме схема на дозиране с интервал без нитрати от 10 до 12 часа.
  • Нитроглицерин (0,5 mg сублингвални таблетки): Избор за облекчаване на болката по време на острия епизод, лечение и профилактика на остри пристъпи на ангина. Доза от 0,3-0,6 mg, може да се прилага на всеки 5 минути, без да надвишава 1,5 mg за 15 минути.
  • Изосорбид динитрат: 10 mg таблетки. Ефективно антиангинално лекарство с ниска орална бионаличност. Доза от 10-40 mg 3 пъти на ден.
  • Часове без лекарството (напр. 8:00, 12:00, 17:00).

Бета-адренергични блокери: Те намаляват консумацията на кислород в миокарда главно поради намаляване на сърдечната честота, намаляване на напрежението на стените, намаляване на контрактилитета и др. Дозата трябва да бъде индивидуализирана и нейната ефикасност се определя от ефектите върху сърдечната честота и симптомите. Първоначалната цел е да се намали сърдечната честота с 50 до 60 удара в минута.

  • Пропранолол: таблетки от 10 и 40 mg, дози от 80 до 320 mg на ден. Разделя се на всеки 6 или 8 часа.
  • Атенолол: 100 mg таблетки, дози 50 до 100 mg дневно.

Важно е да се има предвид, че те са противопоказани при бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест, АВ блок от втора и трета степен, значителна брадикардия, тежка сърдечна недостатъчност и др.

Те не трябва да бъдат рязко оттегляни, тъй като могат да причинят повишена обща исхемична активност и ефект на отскок при пациенти с хипертония. Ако се налага рязко спиране на лечението с бета-блокери, пациентът трябва да бъде инструктиран да намали физическата активност.

Калциеви антагонисти: Ефикасността на калциевите антагонисти е свързана с намаляването на нуждите от миокарден кислород, заедно с увеличаването на предлагането, което те индуцират. Това се постига чрез вазодилатация чрез отпускане на гладката мускулатура на съдовете в системните и коронарните артериални легла и чрез отрицателния инотропен ефект, който те произвеждат. Освен това се предполага, че те имат антиатерогенен ефект.

  • Дилтиазем: доза 30-60 mg на всеки 6 часа. Максимална доза 360 mg дневно.
  • Верапамил: доза 40-80 mg на всеки 8 часа. Максимална доза 480 mg дневно.
  • Нифедипин: продължително освобождаване като единична дневна доза, дози от 30 до 60 mg.

Калциевите антагонисти са избор, ако бета-блокерите са противопоказани или в случай на вариантна ангина. Ако има нарушения на AV проводимостта, дихидропиридините са избор. Препоръчва се употребата на нифедипин, свързан с бета-блокери.

Терапевтична стратегия

  • Редки ангинални епизоди, антитромбоцитна терапия и сублингвален нитроглицерин.
  • Ако ангиналните епизоди са по-чести, трябва да се добави бета-блокер или калциев антагонист, ако има съпътстваща артериална хипертония, той трябва да се приложи първоначално. Ако има предишен ИМ, препоръчително е да започнете с бета-блокер.
  • Ако няма контрол на ангиналните атаки, трябва да се добавят дълготрайни нитрати. Не забравяйте схемата на дозиране, за да избегнете явлението толерантност. Моделът и графикът на ангина ръководи дефиницията на схемата за прилагане на лекарството.
  • Когато ангината продължава с 2 лекарства (нитрати с бета-блокер или калциев антагонист), добавете третото антиангинално лекарство.
  • Ако въпреки оптималното интензивно лечение ангината продължава, ще се извърши коронарно ангиографско изследване за оценка на коронарната реваскуларизация.

Остра нестабилна стенокардия

Настоящото определение за нестабилна стенокардия зависи от наличието на една или повече от следните 3 характеристики:

- Нарастващата ангина (по-тежка, голяма или по-честа) се добавя към съществуващия модел на относително стабилна ангина, свързана с упражненията.

  • Ангина със скорошно начало (обикновено в рамките на предходния месец), причинена от минимални упражнения.
  • Ангина пекторис в покой, както и с минимални упражнения.
Лечение
  • Почивка на легло.
  • Лека седация.
  • Кислородна терапия.
  • Облекчаване на болката от сублингвален нитроглицерин; ако болката не отшуми, подкожен морфин 3 до 5 mg на всеки 10 до 15 минути.
  • Антиагреганти на тромбоцитите: аспирин 150 до 325 mg перорално.
  • Бета-блокери: Пропранолол или атенолол.

Впоследствие пациентът трябва да бъде преместен в център с отделение за коронарни или специални грижи, за да прецени приемането им и да продължи останалата част от болничното лечение. За трансфера трябва да бъдете придружени от обучен медицински или сестрински персонал и дефибрилатор.

Остър миокарден инфаркт

Остър миокарден инфаркт обикновено се дължи на внезапното запушване на коронарната артерия от тромб в присъствието на атеросклеротична плака. Поради своята сериозност боравенето с него трябва да се извършва в болнична среда и от квалифициран персонал.

Препоръчваме да започнете тромболитично лечение на основно ниво на грижа и да администрирате първоначалното адювантно лечение.

Тромболиза

Администрирайте рекомбинантна стрептокиназа, 1 500 000 IU доза в 100 ml 5% декстроза интравенозно, за да се предаде за 1 час.

Адювантно лечение с аспирин 150 до 325 mg перорално и атенолол 50 mg перорално.

Веднага пациентът трябва да бъде преместен в отделение за коронарни или специални грижи, трябва да бъде придружен от лекар или обучен медицински персонал, с мониторинг и дефибрилатор.

Библиография

  1. Schwart GG, Karliner JS. Стабилна хронична ангина патофизиология. В: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Атеросклероза и болест на коронарните артерии. Барселона: Springer-Verlag Ibérica SA, 1997: 1479-91.
  2. Национален център за превенция на хроничните заболявания и укрепване на здравето, CDC. Тенденции при смъртност от исхемична болест на сърцето ? САЩ, 1980-1988. JAMA 1992; 268: 1837-45.
  3. Пробна изследователска група за намеса на множество фактори на риска. Процент на смъртност след 10,5 години за участниците в изпитанието за интервенция с множество рискови фактори. JAMA 1990; 263: 1795-1801.
  4. Сътрудничество на антитромбоцитни триалисти: съвместен преглед на рандомизирано проучване на антитромбоцитна терапия ? I. Предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт чрез продължителна антитромбоцитна терапия при различни категории пациенти. Br Med J 1995; 308: 81-106.
  5. Robertson RM, Robertson D. Лекарства, използвани за лечение на миокардна исхемия. В Harman JG: Goodman & Gilman's. Фармакологичната основа на терапията. 9 изд. Ню Йорк: McGraw Hill, 1996: 759-80.
  6. Thadani U. Толерантност към нитрати, отскок и тяхното клинично значение при стабилна ангина пекторис, нестабилна стенокардия; и сърдечна недостатъчност. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 10: 735-42.
  7. Opie LH, Sonnenblick EH, Kaplan NM. Бета-блокиращи агенти. На Opie LH. Наркотици за Herat. 4 изд. Филаделфия: WB Saunders Company, 1995: 1-25.
  8. Opie LH. Антагонист на калциевите канали при лечението на коронарна артериална болест: Основни фармакологични свойства, свързани с клиничната употреба. Prog Cardiovasc. Dis 1996; 38: 273-88.
  9. Opie LH, Messerli FH. Нифедипин и смъртност: Тежки дефекти в досието. Тираж 1995; 92: 1068-74.
  10. Gersh BJ, Braunwald E, Rutherford JD. Хронична коронарна артериална болест. В: Браунвалд Е. Трактат по кардиология. 5 изд. Мексико DF: McGraw Hill Interamericana Editores, SA, 1999: 1408-91.
  11. Mark DB, Braunwald E. Медицинско лечение на нестабилна стенокардия. В: Fuster V, Ross R, Topol EJ. Атеросклероза и болест на коронарните артерии. Барселона: Springer-Verlag Ibérica SA, 1997: 1405-17.
  12. López L, Fernández-Ortíz A, Coma I, Lindón RM, Cequier A, et al. Насоки за клинична практика на Испанското кардиологично дружество при нестабилна стенокардия/инфаркт с елевация без ST. Rev Esp Cardiol 2000; 52: 838-50.
  13. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, ACC/AHA насоки за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия и не ? Миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация относно практическите насоки (Комитет за управление на нестабилна ангина и миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент). J Am Coll Cardiol 2000; 32: 970-1062.
  14. Bosch X. Диагностика и лечение на остри коронарни синдроми. В: Betriu A. Остри коронарни синдроми, Мадрид: Ediciones Ergus SA, 1999: 158-66.
  15. Европейската проектна група за миокарден инфаркт. Дохоспитална тромболитична терапия при пациенти със съмнение за остър миокарден инфаркт. N Engl J Med 1993; 329: 383-9.

Получено: 5 ноември 2001 г. Одобрено: 29 ноември 2001 г.
Д-р Фидел Мануел Касерес Лорига. Институт по кардиология и сърдечно-съдова хирургия. Calle 17 ъгъл A, Ел Ведадо, община Пласа де ла Революцион, град Хавана, Куба.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons