Храносмилателна единица за кръвоизлив. Клинична единица за управление на храносмилателната система. Университетска болница Рейна София. Кордова.

online

Храносмилателна единица за кръвоизлив. Клинична единица за управление на храносмилателната система. Университетска болница Рейна София. Кордова.

Храносмилателна единица за кръвоизлив. Клинична единица за управление на храносмилателната система. Университетска болница Рейна София. Кордова.

Храносмилателна единица за кръвоизлив. Клинична единица за управление на храносмилателната система. Университетска болница Рейна София. Кордова.

Храносмилателна единица за кръвоизлив. Клинична единица за управление на храносмилателната система. Университетска болница Рейна София. Кордова.

ПРЕВОД
Резюме (в)

Неясно стомашно-чревно кървене (OGB) се дефинира с консенсус като персистиращо или рецидивиращо, при което не е възможно да се идентифицира неговият произход след извършване на горна ендоскопия (UE) и колоноскопия, а някои автори също добавят към тях рентгенографията изследване на транзита на тънките черва с конвенционален барий или ентероклиза. Този термин обхваща две отделни категории в зависимост от това как кървенето се екстернализира. От едната страна е възможно да се идентифицира окултният OGB, при който кървенето би било очевидно само чрез измерване на окултна кръв в изпражненията, със или без дефицит на желязо, а от друга, явното OGB с клинично очевидно кървене, налично като хематохезия или мелена.

Стомашно-чревното кървене традиционно се класифицира като горно и долно според местоположението на произхода на кървенето, в зависимост от това дали причината е проксимална или дистална от лигамента на Treitz. Тази класификация се поддържа до относително наскоро поради трудностите при диагностичната оценка на тънките черва, тъй като нейната дължина, разположение и перисталтика. Разработването на нови диагностични и терапевтични процедури като капсулна ендоскопия (CE) и двубалонна ентероскопия (DBE), принуди да преразгледа тази класификация. По този начин термините горно стомашно-чревно кървене (с произход проксимален до папиларната област, достъпен чрез UE), средно стомашно-чревно кървене (от папилата до илеоцекалната клапа, както се оценява от CE и EDB) и долно стомашно-чревно кървене (с произход от дебелото черво и оценени главно чрез колоноскопия) се считат за най-подходящи в днешно време. Тогава очевиден случай на стомашно-чревно кървене, при който UE и колоноскопията не идентифицират причината, ще бъде класифициран като средно-стомашно-чревно кървене, като винаги има задължението да изключи лезия в тънките черва.

Този преглед ще се занимава с диагностичното и терапевтично управление на пациенти с явна OGB, като анализира изпълнението на наличните днес процедури, като завършва с предложение за поредица от клинични интервенции.

КОРЕСПОНДЕНЦИЯ

Ангел Гонсалес Галилея.

Храносмилателна система.

Болница Рейна София.

Определение

Храносмилателният кръвоизлив с неясен произход (OOD) се дефинира с консенсус като този, който продължава или се повтаря, без неговият произход да бъде идентифициран след извършване на горна храносмилателна ендоскопия (EDA) и колоноскопия, като някои автори също добавят радиологично изследване на тънките черва с транзитен конвенционален барий или ентероклиза . Този термин обхваща две различни категории според формата на екстернализация на кръвоизлива. От една страна, би имало скритото ООП, при което кървенето би станало очевидно само чрез определяне на окултна кръв във фекалиите, със или без дефицит на желязо, а от друга, явното ООП, с клинично очевиден кръвоизлив в форма на хематохезия или мелена [1].

Традиционно стомашно-чревното кървене се класифицира според местоположението на произхода на кървенето в горно и долно, в зависимост от това дали причината е проксимална или дистална от лигамента на Treitz. Трудностите при диагностичната оценка на тънките черва поради дължината, разположението и перисталтиката поддържат тази класификация до относително скоро. Разработването на нови диагностични и терапевтични процедури, като капсулна ендоскопия (CE) и двубалонна стереоскопия (DBE), направи необходимо да се направи преглед на тази класификация. По този начин понастоящем най-подходящите термини са кръвоизлив от горната част на стомашно-чревния тракт (произхождащ проксимално от папиларната област, достъпен чрез EDA), среден (от папилата до илеоцекалната клапа, оценим от CE и DBE) и нисък (произхождащ от дебелото черво и оценен главно с колоноскопия) [2]. По този начин очевидното храносмилателно кървене, при което EDA и колоноскопията не идентифицират причината, би било класифицирано като среден храносмилателен кръвоизлив, принуждавайки винаги да се изключи лезия, разположена в тънките черва [3].

Този преглед ще засегне диагностичното и терапевтичното управление на пациента с явна ООП, като се анализира изпълнението на наличните в момента процедури, за да предложи накрая последователност от клинични действия.

Епидемиология и етиология

След успешна EDA и колоноскопия, само в 5% от случаите причината за кървенето няма да бъде установена, като най-вероятният източник е тънкото черво [4]. Кървенето от тънките черва има клинични конотации, които го различават от това, произхождащо от други храносмилателни пътища. Тези пациенти обикновено се подлагат на повече диагностични процедури, имат по-високи изисквания за трансфузия, по-дълги хоспитализации и консумират повече здравни ресурси [5].

Различните причини за ООД включват както тези, разположени в горната и долната част на храносмилателния тракт, които са останали незабелязани при предишни изследвания, така и тези, които накрая, след изчерпателно проучване, са обозначени със средно стомашно-чревно кървене [6]. Лицето, отговорно за кръвоизлив в тънките черва, основно зависи от възрастта на пациента, по такъв начин, че тумори като лимфоми, карциноиди и стромални тумори преобладават при тези под 40-годишна възраст, докато при по-възрастните пациенти туморите са по-чести. лезии като ангиодисплазии, които могат да представляват до 40% от случаите [7]. Таблица 1 показва основните причини, замесени в OOOO [6].

маса 1
Етиология на неясното стомашно-чревно кървене (OOD) 6.
Първоначално незабелязани причини в горните и долните храносмилателни пътища
Средно храносмилателно кървене
Горна част на храносмилателния тракт
Язви на Камерън
Фундални разширени вени
Пептична язва
Съдови ектазии
Нараняване на Диелафой
Антрална стомашно-съдова ектазия
Възраст 40 години
Съдови ектазии
Наранявания от НСПВС
Цьолиакия
Редки
Хемобилия
Хемосукус на панкреаса
Аортоентериална фистула

Диагностични и терапевтични процедури при пациент с явен hdoo

За оценката на пациента с явен ООП имаме в клиничната практика различни процедури, някои чисто диагностични и други, които позволяват прилагането на хемостатични лечения. Използването на едното или другото ще зависи от различни фактори, като клиничната ситуация на пациента, тежестта на кървенето и наличието и опита във всяка среда.

EDA повторение и колоноскопия

При всички пациенти с хематохезия или ректално кървене, при които има съмнение, че произходът на кървенето идва от горната част на храносмилателния тракт, първоначално трябва да се извърши EDA, особено ако той има хемодинамични последици и персистиране или рецидив на кървене [8]. В повече от половината от случаите повторението на ADD след първоначално изследване, което се счита за нормално, позволява диагностицирането на лезии, отговорни за кървенето, като се избягва извършването на други процедури [9], [10]. Големите хиатални хернии с така наречените язви на Камерън в диафрагмен отпечатък, съдови ектазии и пептични язви са най-честите причини за кървене, които остават незабелязани първоначално [9] - [11]. Някои автори препоръчват второто изследване да се извърши с натискащ ентероскоп (PE). Ако изчерпателното изследване на стомашния фундус и ампуларната област не разкрие потенциално кървящи лезии, то би позволило при същата процедура по-обширно изследване на храносмилателния тракт от предишното [10], [11].

Ранната колоноскопия, извършена през първите 24 часа след приема, преди подготовка на дебелото черво с разтвор на полиетилен гликол, се оказа полезна и безопасна при пациенти със стомашно-чревни кръвоизливи, първоначално считани за тежко остро отделяне [12], [13] . Повторението на предишна колоноскопия, считано за отрицателно, предлага по-малка рентабилност от повторението на EDA, показвайки лезии, които първоначално са останали незабелязани при 6% [14]. Въпреки това, в случаи на съмнение поради лоша чревна подготовка или обилно кръвно съдържание, трябва да се има предвид нейното изпълнение [15].

Негативността на първоначалните ендоскопски изследвания (EDA и ранна колоноскопия) предполага необходимостта от напредване в диагностичния процес на пациента с OOD. Това означава, от една страна, да компрометира прогнозата на пациента в случай на грешка и да го подложи на ненужни прегледи, а от друга, консумацията на ресурси от ендоскопските звена. Понастоящем с високото техническо качество на видео ендоскопите са непростими внимателни и изчерпателни прегледи от опитни ендоскописти, които позволяват да бъдат изключени потенциално лечими лезии с максимална гаранция от началото на състоянието [16].

Радиологични изследвания на барий
Сцинтиграфско изследване
Ангиография

Ангиографията дава възможност за точно идентифициране на анатомичното местоположение на лезията, отговорна за кървенето, и предлага възможност за терапевтично действие с вазоактивни лекарства като вазопресин, или по-често чрез емболизация на кръвоизлива с различни вещества или материали. Първоначално емболизацията успява да инхибира кървенето със 70% –100%, въпреки че има честота на рецидиви на кървене от 10% –50% в зависимост от серията [34]. Усложненията, получени от ангиографията и емболизацията, могат да бъдат системни, като контрастна нефропатия, локална във връзка със съдовия достъп и чревна исхемия, наред с други, като по-малко от 10% в най-новите серии [35].

Наскоро в OOOO се използва спирална КТ ангиография, показваща приемлива чувствителност и специфичност [36]. Въпреки че скоростта и неинвазивността го правят привлекателен преглед, ролята му в диагностичния алгоритъм на тези пациенти не е напълно установена.

Капсулна ендоскопия

След като се осигури отрицателността на предишни конвенционални ендоскопски изследвания (EDA и колоноскопия) и винаги, когато клиничната ситуация на пациента го позволява, CE се счита, че изследването трябва да се извърши при пациенти с явен ООП [1,45,46], като се получи по-висока диагностична ефективност, колкото по-рано е извършена [47]. В случай, че резултатът е отрицателен и кървенето е самоограничено, консервативното отношение изглежда най-разумно. Ако кървенето се повтори, повторната СЕ може да осигури известна полза [48], въпреки че могат да се обмислят и по-инвазивни процедури като DBE или лапаротомия с интраоперативно ендоскопско изследване.

ЕО не позволява вземането на биопсии или прилагането на лечение, което е едно от големите му ограничения. Освен това, при около 15% от процедурите, батерията се изтощава преди CE да достигне цекума, оставяйки изследването незавършено [49]. Използването на прокинетици, симетикон или предварителна подготовка на червата за подобряване на показателите на СЕ е противоречиво и няма достатъчно доказателства, които да препоръчват използването им поне широко [46]. Рискът от непълно изследване поради забавяне на изпразването на стомаха и чревния транзит е по-висок при приетите пациенти, така че приложението на прокинетик може да бъде полезно в тази група [50].

Push ентероскопия

Доскоро PE беше процедурата по избор в диагностичната последователност на OOP манифест след отрицателен резултат от EDA и колоноскопия. Първоначално са били използвани конвенционални или детски колоноскопи, докато не бъдат разработени специално разработени видеоентероскопи. С тях беше получена инструментална дължина (200 до 240 срещу 134 cm), поддържайки подобен външен диаметър (около 11,5 mm) и работния канал за вземане на проби и терапия (3,2 до 3,8 mm) [51]. Тъй като обаче не всички ендоскопски единици имат ентероскоп, ако се вземе предвид неговото показание, то може да се извърши с конвенционален колоноскоп, за предпочитане педиатричен.

PD позволява изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника, както и променлива дължина на проксималната йеюнум, варираща от 30 до 160 cm дистално от лигамента на Treitz [45]. Въпреки че използването на натрубката, за да се избегне образуването на примка на нивото на стомаха, увеличава до известна степен прогресията на ентероскопа (между 10 и 25 cm), допринася за намаляване на неговата подвижност, влошава толерантността към изследването и увеличава риска от усложнения, без това е доказано, че подобрява диагностичния си капацитет, поради което повечето групи са се отказали от използването му [6], [45], [51].

Въпреки че позволява само непълна проверка, OOOO е основната му индикация. Диагностичният му добив варира между 12% и 80% в зависимост от серията, като се получават по-добри резултати именно в случаите на явно ООП [45]. По време на процедурата секцията, достъпна за EDA, трябва да бъде внимателно проучена, тъй като в значителна част от случаите е възможно да се диагностицират наранявания, които първоначално са останали незабелязани. PD позволява вземането на биопсии и използването на различните терапевтични начини на конвенционалната ендоскопия за лечение на кървящи лезии.

Във всеки случай, дори и при максимално въвеждане на ентероскопа, все още ще има повече от 250 cm неизследвани тънки черва, което представлява голямото му ограничение за диагностика и лечение на OOOO. Понастоящем се счита, че PE трябва да се посочва само ако предишни изследвания, като CE или радиологични процедури, идентифицират лезии в проксимални секции, потенциално достъпни за ентероскопа [1], [45], [46].

Двойна балонна ентероскопия

EDB позволява цялостно изследване на тънките черва не само за диагностични, но и за терапевтични цели. Гениална система от балони, свързани към ентероскопа и надна тръба, позволява прогресирането на последния отвъд постигнатото чрез импулсния ентероскоп. Чрез последователното надуване и издухване на балоните и изтласкването и изтеглянето на двата инструмента се постига напредък чрез принуждаване на червата на червата да се прибере по протежение на тръбата, като впоследствие се въвежда ентероскопът за повторение на последователността. По този начин, с многократни движения на изтласкване и придърпване и като цяло комбиниране на орален и анален път, е възможно цялостно ендоскопско изследване на цялото черво [52].

EDB може да се извърши със съзнателна седация или под обща анестезия. Противопоказанията по същество биха били същите като при EDA или колоноскопия. Поради характеристиките на процедурата, съотношението риск-полза трябва да бъде оценено при пациенти, които имат значително влошаване на клиничното си състояние, по такъв начин, че да не могат да приемат извършването на продължителна и трудоемка ендоскопска процедура. По-специфични противопоказания включват наличието на скорошни чревни анастомози и тежки улцерирани лезии в тънките черва. Тези ситуации, заедно с анамнеза за чревен лимфом, подложен на химиотерапия, повтарящи се коремни операции и лъчева терапия, причиняват фиксиране и ъгъл на примките, повишавайки устойчивостта на мобилността на ентероскопа и следователно риска от перфорация [6].

Въпреки че пълното изследване на тънките черва, използващо DBE, е изключително при орален път, то е възможно в комбинация с аналния път, въпреки че рядко е наистина необходимо [53]. Само при 30% от процедурите се постига цялостно изследване, като се прекъсва изследването, след като лезията бъде локализирана и е приложено подходящото лечение [6], [45]. Констатациите от по-рано извършената CE могат да помогнат за избора на първоначалния маршрут на EDB. В едно проучване, визуализацията на лезия през първите три четвърти от времето за преминаване през СЕ има 95% положителна прогнозна стойност, че DBE перорално ще я постигне успешно [54]. Ако двата начина са посочени, за предпочитане е проучването да започне устно, тъй като е технически по-лесно и шансовете за откриване на лезии, които оправдават кървенето, са по-големи, програмиране на аналния път, ако първият е отрицателен в различен ден [53].

Общият диагностичен добив на EDB в OODO в публикувани серии варира от 43% до 80% [6], подобно на този на ЕС [42]. Към това трябва да се добави, че EDB предлага възможност за вземане на проби за хистологично изследване и позволява лечение на лезиите, отговорни за кървенето [55]. Понастоящем ЕК и ЕБР трябва да се разглеждат като допълващи процедури [56]. Освен ако клиничните данни или резултатите от предишни изследвания не препоръчват друго, в повечето случаи СЕ трябва да се извърши първо, поради по-ниската цена, по-голямата наличност и по-ниския риск от усложнения. Диагнозата на клинично значима лезия би направила оценката на DBE препоръчителна и би посочила най-подходящия начин на въвеждане, орален или анален. Отрицателен резултат, заедно със самоограничаване на кървенето, може да попречи на извършването на EDB или други по-инвазивни тестове, въпреки че в случаи на силно подозрение за чревна патология, EDB трябва да се извърши [57].

Интраоперативна ентероскопия

Предложение за диагностична и терапевтична последователност при стомашно-чревни кръвоизливи с явен неясен произход

Фигура 1 предлага, след анализ на наличните доказателства, алгоритъм, който включва различните описани процедури. Наличието и опитът в някои от тях и особено клиничната ситуация на пациента, до голяма степен ще обусловят избора на един или друг, индивидуализирайки във всеки отделен случай.

Фигура 1

Диагностична и терапевтична последователност при стомашно-чревно кървене с явен неясен произход