Храносмилателна система. Университетска болница San Cecilio. граната.

Храносмилателна система. Университетска болница San Cecilio. граната.

I. Cervilla-Sáez de Tejada

Храносмилателна система. Университетска болница San Cecilio. граната.

J.L. Мунди Санчес-Рамаде

Храносмилателна система. Университетска болница San Cecilio. граната.

Храносмилателна система. Университетска болница San Cecilio. граната.


Обобщение

Холангиокарциномът и някои доброкачествени стриктури на жлъчните пътища представляват редица характеристики, които понякога могат да доведат до объркване между двете патологии. В следващия клиничен случай е показан мъж със стеноза на жлъчните пътища, при който образните тестове не са просветляващи за адекватната диференциална диагноза, установявайки същото чрез операция.

Ключови думи: Стеноза. Холангиокарцином. Жлъчни.

ПРЕВОД
Резюме (в)

Холангиокарциномът и някои доброкачествени стриктури на жлъчния канал имат редица характеристики, които могат да доведат до объркване на двете патологии понякога. Следващият доклад за случая показва мъж със стриктура в жлъчния канал, при който образните тестове не помогнаха да се изясни подходящата диференциална диагноза, като се установи чрез операция.

Ключови думи: Стриктури. Холангиокарцином. Жлъчен канал.

КОРЕСПОНДЕНЦИЯ

Росарио дел Пилар Лопес Сегура

Храносмилателна система

Университетска болница San Cecilio

Avenida Doctor Olóriz, 16, 18012 Гранада

Телефон: 958 02 30 00

Въведение

Холангиокарциномът е злокачествен тумор на жлъчния канал с честота 1/100 000 жители, като най-честото му местоположение е перихиларно (67%), последвано от дистално (27%) и интрахепатално (6%). Няма разлики между половете и въпреки че максималната му честота е в петото десетилетие от живота, тя може да се появи от детството. Доминиращият симптом в повечето случаи е жълтеница (> 90%) и по-рядко конституционален синдром, треска, коремна болка или сърбеж. Доброкачествените стриктури на жлъчните пътища могат да имитират холангиокарцином. Клинично подозрение се установява при пациент с обструктивна жълтеница (положителна прогнозна стойност 28-50%), обикновено придружена от анамнеза за болка с характеристики на жлъчни колики и камъни в жлъчката [1,2].

Представяме случая на 67-годишен мъж, който е приет в нашата болница поради обструктивна жълтеница и при когото не е било лесно да се стигне до окончателна диагноза и да се направи разлика между тези две субекти, което обаче ще определи съвсем различна прогноза, в зависимост от случая.за нашия пациент.

Описание на клиничния случай

67-годишен мъж, дошъл в спешното отделение поради жълтеникав цвят на кожата и лигавиците, поради което е приет в звеното за храносмилателната система с първоначалната диагностика на изследваната жълтеница. В допълнение, той представи болка в епигастриалната област и десния горен квадрант на една седмица на вторична еволюция, според пациента, до поглъщането на храна. Това му беше причинило интензивна ситофобия, така че той едва ядеше и беше свалил 5 килограма през последните месеци.

Като анамнеза пациентът е имал високо кръвно налягане, синдром на депресивна тревожност и стеноза на лумбалния канал, за което е приемал следните лекарства: валсартан, алпразолам, венлафаксин, бромазепам, прегабалин и понякога противовъзпалителни лекарства, без да представя известни лекарствени алергии. Той не беше нито пушач, нито пияч.

При постъпване пациентът беше афебрилен, с кръвно налягане, сърдечна честота и насищане с кислород в рамките на нормалните стойности. Добро общо състояние, кооперативен, ориентиран и в съзнание, нормохидратиран и нормоперфузиран с кожно-лигавична жълтеница. ABDOMEN беше потискаем, нямаше маси или мегалия, досадно за палпация в епигастриалната област и десния горен квадрант с нормални звуци въздушна течност, отрицателни Blumberg и Murphy и без перитонизъм. Няма стигмати на хронично чернодробно заболяване.

- КРЪВЕН АНАЛИЗ ПРИ ПРИЕМАНЕ: Нормална кръвна картина. Нормално съсирване. Биохимия с креатинин 1,20 mg/dl, общ билирубин 13,42 mg/dl (директно 11,89), GOT 95 U/I, GPT 182 U/I, GGT 1112 U/I, FA 143,0 U/I, CRP 1,07 mg/dl, холестерол 204 mg/dl (HDL 16, LDL 152), триглицериди 178 mg/dl. Останалите нормални параметри. Отрицателни туморни маркери с изключение на CA 19,9 при 119,6 U/ml. Вирусна серология за хепатит А, хепатит В, хепатит С, EBV и отрицателен CMV.

- АБДОМИНАЛНА ЕКОГРАФИЯ: Изследването е много трудно поради наличието на газове (синдром на вероятния Chilaiditi), което възпрепятства оценката на проксималния чернодробен хилум, леглото на жлъчния мехур и практически целия десен чернодробен лоб. Не е имало разширение на интрахепаталния жлъчен канал в левия лоб на черния дроб или на дисталния общ жлъчен канал.

- ABDOMEN CT: Предна интерпозиция на дебелото черво към черния дроб (Chilaiditi). Черен дроб с променени сегментни връзки, предполагащи хронично чернодробно заболяване без данни за фокални лезии. Везикула с малко съдържание, с поглъщане на лигавицата и частично удебелена стена (липса на разтягане). Холедок в чернодробния хилум от около 7 mm, постепенно се стеснява до главата на панкреаса, където не се наблюдават фокални лезии. Изглежда имаше някакво разширение на интрахепаталния жлъчен канал.

- ХОЛАНГИЙ-ЯМР: Наличие на два милиметрови камъка в дъното на жлъчния мехур. Не се наблюдава разширяване на интра- или екстрахепаталния жлъчен канал. Анатомичен вариант с вмъкване на десния заден чернодробен канал върху заднолатералния аспект на общия черен дроб (Фигура 1).

Фигура 1

Cholangio-NMR: Два милиметрови камъка в дъното на жлъчния мехур. Не се наблюдава разширяване на интра- или екстрахепаталния жлъчен канал.

rapd

- ERCP: Стеноза с ясно разширение на левия и десния канал е наблюдавана в общия черен дроб. Извършена е папилотомия и е отстранен малък камък при преминаване на балона. Взета е цитология и е поставена протеза. Трудно беше да се каже, че пациентът има общ чернодробен тумор. Беше решено да се изчака резултатът от цитологията.

- ЦИТОЛОГИЯ: Съобщава се за изобилие от технически артефакти и жлъчен материал, както и плаки с критерии за атипия за възможен туморен характер (съмнение за аденокарцином).

Както се посочва от ERCP, не беше лесно да се потвърди, че пациентът е имал тумор или не и цитологията говореше само за подозрение, така че случаят беше представен на хирургията и беше решено да се извърши планирана хирургическа интервенция (експлораторна лапаротомия, която включваше холецистектомия, лимфаденектомия и обща биопсия на чернодробната стена).

След хирургичната интервенция тази и интраоперативно получената биопсия изключват тумор на жлъчните пътища (интраоперативната биопсия на обикновения черен дроб е докладвана като фиброза с признаци на хронично възпаление). Взети са и три други проби, които не показват неопластичен процес (това са проби от кистозния ганглий и хепатодуоденалния лигамент, които са докладвани като хроничен лимфаденит, а трета проба е взета от жлъчния мехур, за която се съобщава като хроничен холецистит с холестеролоза и холелитиаза ). Извършена е и холангиография на transkehr, която съобщава за правилното преминаване на контрастния материал в общия жлъчен канал и падането в дванадесетопръстника без данни за обструктивна лезия или дефект на пълнене (Фигура 2).

Фигура 2

Холангиография на Transkehr: правилно преминаване на контрастен материал в общия жлъчен канал и падане в дванадесетопръстника без данни за обструктивна лезия или дефект на пълнене.

По този начин диагнозата беше:

- Камъни в жлъчката (холелитиаза и холедохолитиаза): това образувание и холангиокарциномът представляват серия от характеристики, които в някои случаи причиняват объркване на двете патологии (както ще обясним в дискусията), както се случи в нашия клиничен случай.

- Фиброза с признаци на хронично възпаление (вероятно вторично за камъните в жлъчката), което е причинило стеноза на нивото на общия черен дроб, като по този начин симулира злокачествено новообразувание на жлъчните пътища.

До момента пациентът не е представил никаква честота и се преглежда от семейния си лекар. Имаме общ анализ, извършен два месеца след изписването, който показва аналитичните параметри (включително общия билирубин и GGT) в рамките на нормалните стойности.

Дискусия

Някои доброкачествени билиарни стриктури и холангиокарцином показват клинична картина, която обикновено се изразява като обструктивна жълтеница, и двете проявяваща се с повишени нива на билирубин и холестазни ензими. По същия начин туморните маркери могат да бъдат повишени и в двата обекта.

Като доброкачествени билиарни стриктури, които могат да причинят билиарна обструкция, имаме анамнеза за предишни операции (отворена и лапароскопска холецистектомия, чернодробна трансплантация, билиодигестивна анастомоза, хидратидоза на черния дроб, резекции на черния дроб), външни компресии (хроничен панкреатит, ретроперитонеална фиброза, аденопатии, саркопатикоза кисти), склерозиращ холангит (първичен и вторичен), инфекциозен или възпалителен (криптоспоридиаза или цитомегаловирус при пациенти със СПИН, гноен или повтарящ се холангит, периколедокални инфекции като подхепатални абсцеси), холедохолитиаза, папиларна стеноза или вродена аномалия на билиопанкреатичния (Áscaris, Fasciola, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini), чернодробна травма, други (доброкачествена чернодробна неоплаза, съдови пръстени, поликистоза на черния дроб и лъчетерапия).

БИБЛИОГРАФИЯ

Pitt HA, Venbrux AC, Coleman J, et al. Интрахепатални камъни: Приближаването на трансхепаталния екип. Ann Surg 1994; 219: 527-37.