Псевдомембранозен колит с пневмоперитонеум. Хирургия?

Ж Гомес Санчес

Университетска болница San Cecilio. граната.

JL Гарсия-Фогеда Ромеро

Университетска болница San Cecilio. граната.

М Зурита Сааведра

Университетска болница San Cecilio. граната.

Портфейл P de Castro

Университетска болница San Cecilio. граната.

Университетска болница San Cecilio. граната.

Обобщение

Псевдомембранозният колит е патология, причинена от Clostridium difficile (C. difficile), чиято честота при болнични пациенти се увеличава и представлява до 1% при хоспитализирани пациенти, лекувани с антибиотици.

The C. difficile това е Грам позитивен, анаеробен бацил със способността да отделя токсини с възпалителни и цитотоксични ефекти. Почти всички случаи се предшестват от прием на антибиотици, като рискът се запазва и след спиране на антибиотика, особено през първия месец. Освен това феко-оралното предаване представлява голям риск от интрахоспитално разпространение и в други области на здравеопазването.

Тежестта му е променлива, от асимптоматичен носител, до лека диария, до случаи на токсичен мегаколон или фулминантен колит с полиорганна дисфункция. Лечението като цяло е медицинско, въпреки че при наличие на токсичен мегаколон или огнеупорно към консервативно лечение, хирургията играе важна роля в неговото лечение. Понякога, въпреки образните тестове, показващи тежестта, решението за операция може да бъде прибързано и да добави коморбидност към пациента, така че няма ясна индикация за това.

Случаят с пациент с усложнен тежък псевдомембранозен колит, свързан с пневмоперитонеум, е представен, за да обясни неговото управление и как въпреки представянето на първоначалните критерии за лоша прогноза, довела до хирургично лечение, той е представил оптимална разделителна способност с консервативно лечение.

Ключови думи: псевдомембранозен колит, пневмоперитонеум, хирургия.

ПРЕВОД
Резюме (в)

Псевдомембранозният колит е патология, причинена от Clostridium difficile (C. difficile). Честотата му при хоспитализирани пациенти се увеличава, като съставлява приблизително 1% от хоспитализираните пациенти, лекувани с антибиотици.

C. difficile е Грам позитивен, анаеробен бацил със способността да отделя токсини с възпалителни и цитотоксични ефекти. Почти всички случаи се предшестват от консумацията на антибиотици и рискът им продължава да съществува, въпреки спирането на антибиотика, особено през първия месец. В допълнение, феко-оралното предаване представлява голям риск от дисперсия в болницата и в други области на здравеопазването.

Тежестта му е различна, от асимптоматичен носител, до лека диария, до случаи на токсичен мегаколон или фулминантен колит с мултиорганична дисфункция. Лечението като цяло е медицинско, въпреки че при наличие на токсичен мегаколон или огнеупорно към консервативно лечение, хирургията има важна роля при лечението му. Понякога, въпреки образните тестове, показващи тежестта, решението за операция може да бъде ускорено и да добави коморбидност към пациента, така че няма ясни индикации за това.

Представяме случая на пациент с тежък усложнен псевдомембранозен колит, който свързва пневмоперитонеума, за да обясним неговото управление и въпреки че е имал първоначални критерии за лоша прогноза, което е довело до хирургично лечение, той е представил оптимална разделителна способност с консервативно лечение.

Ключови думи: псевдомембранозен колит, пневмоперитонеум, хирургия.

КОРЕСПОНДЕНЦИЯ

Хавиер Гомес Санчес

Клинична болница Сан Чесилио

ЦИТИРАЙТЕ ТАЗИ РАБОТА

Gómez Sánchez J, García-Fogeda Romero JL, Zurita Saavedra M, de Castro Monedero P, Mirón Pozo B. Псевдомембранозен колит с пневмоперитонеум. Хирургия? RAPD онлайн. 2020; 43 (1): 43-46. DOI: 10.37352/2020431.5

Въведение

C. difficile е Грам-положителен анаеробен токсинообразуващ бацил (А и В), чийто механизъм не е напълно изяснен, но те участват в патогенезата на заболяването, предвид неговия противовъзпалителен и цитотоксичен капацитет, развиващ се в симптоматичната си форма псевдомембранозен колит или инфекция от C. difficile (ICD) [1]. Съществуват рискови фактори като напреднала възраст, хоспитализация и предишна употреба на антибиотици, като последният е най-честият фактор, а рискът от колит продължава след спиране на антибиотика, особено през първия месец [2].

ICD има висок риск от рецидив и включва заболеваемост и смъртност. Съществуват различни степени на инфекция съгласно международните насоки [3], [4] се класифицират като: лека (инфекция с диария като единствените симптоми), тежка (левкоцитоза> 15 000 клетки/ml, креатинин> 1,5 mg/dL), тежка усложнена или повтаряща се (хипотония или шок, паралитичен илеус, нужда от вазоактивен или токсичен мегаколон,). Лечението не се препоръчва за носещи, но безсимптомни пациенти и до 25% от пациентите могат да проявят повтарящи се форми през първия месец след появата на симптомите и инфекцията [5].

Представен е случаят на тежка инфекция, усложнена от Clostridium difficile. Представен е случаят на пациент с усложнен тежък псевдомембранозен колит, свързан с пневмоперитонеум, за да се обясни неговото управление и разрешаване чрез консервативно лечение.

Клиничен случай

Представен е 45-годишен мъж, родом от Венецуела, дългогодишен жител в Испания, с лична история на спастична парапареза, вторична на интрамедуларен епендимом, резециран преди 4 години, с приблизително медуларно ниво от прешлен C8 и вторичен неврогенен пикочен мехур, който изисква периодична катетеризация три пъти на ден и използване на нощен колектор. Освен това той представи болестно затлъстяване, OSAS без CPAP лечение и беше частично зависим от ежедневните дейности.

Обичайното му лечение е тиазинид 8 mg (8-8-8mg), баклофен 25 mg (50-50-50mg), оксибутинин 3.9 mg пластири (два дни в седмицата) и габапентин 300-300-600mg.

Той отиде в спешното отделение, след като представи епизод на дифузна болка в корема, продължаваща един ден, с потискащи характеристики, свързани с увеличаване на спастичността, която той преди това представи. Той съобщи, че след сурово изпражнение е започнал с диария и треска, регистрирайки повече от 15 изпражнения. Той е свързан с картина на интензивно дистермично усещане, с температура, измерена вкъщи от 38ºC. Разпитвайки пациента, той ни казва, че е бил лекуван преди две седмици преди този епизод, с амоксицилин за евентуална ИМП, като е спрял лечението преди три дни.

По време на проучването той беше ориентиран и съвместен, въпреки че изглеждаше в справедливо общо състояние, ориентиран към бдителност и сътрудничество. Кръвно налягане 90/60 mm Hg, сърдечен ритъм 85 и насищане 98%.

Коремно той показа кълбовиден, мек, потискащ се корем, с дискомфорт при палпация в дясната илиачна ямка, хипогастриум, който не се влоши при внезапна декомпресия. Присъства хидро-въздушен шум.

Аналитично той представя левкоцитоза от 21 230 клетки/ml с 91% неутрофили, С-реактивен протеин от 61 mg/L и прокалцитонин от 23 ng/ml.

Проведена е проста рентгенова снимка на коремната кухина с малко разширение на контурите на тънките черва и дебелото черво без признаци на обструкция. Решено е да се завърши изследването с контрастираща коремна томография, като се подчертае леко количество пневмоперитонеум под предната коремна стена, с наличието на някои надхепатални и субхепатални мехурчета в съседство с възходящото дебело черво.(Фигура 1), вероятно свързано с перфорация на кухи вискуси. Наблюдава се излишна сигма с леко увеличаване на плътността с разреждане на паразигмоидната мазнина в допълнение към разширяване на някои бримки на тънките черва, без допълнителни находки от интерес.

Фигура 1

Коремна томография, където се наблюдават малки мехурчета от пневмоперитонеум.

андалузко

По време на престоя му в спешното отделение е проведено изследване на токсина Clostridium difficile, което е положително за щам A + B.

Предвид тези констатации, диагностицирането на псевдомембранозен колит с критерии за тежест (левкоцитоза и хипотония), беше взето решение за започване на консервативно лечение с абсолютна диета и интравенозна антибиотична терапия с Cefepime, за покриване на ентеробактерии поради възможен вторичен перитонит, както и целенасочена антибиотична терапия за C. difficile с Метронидазол и Ванкомицин за покритие на C.difficile.

По време на приемането му той е държан под наблюдение, в очакване на еволюцията на дискомфорт в корема, с първоначален режим на метронидазол 500 mg на всеки 8 часа през устата, Cefepime 1 грам на всеки 8 часа интравенозно и перорален Vancomycin 125 mg на всеки 6 часа. Той представи задоволителна еволюция, подобрявайки коремно, афебрилно и отхвърляйки хирургичното лечение въпреки първоначалния пневмоперитонеум. На петия ден пероралният прием на храна се рестартира, като се оттегля Cefepime и се поддържа пероралният ванкомицин, който се изписва на осмия ден, без диария, завършвайки режима у дома с ванкомицин до общо 10 дни.

Изисква реадмисия след три дни след изписването поради епизод на дизурия и треска, представяща патологична уринарна утайка с култура на Е. Coli, с правилна разделителна способност с цефтазидим.

Дискусия

C. difficile е Грам-положителен бацил, спорообразуващ прът, чиито основни фактори на вирулентност са токсин А и токсин Б. Механизмът му не е напълно известен, но неговият цитотоксичен и противовъзпалителен капацитет е замесен в патогенезата на заболяването, увеличавайки чревна пропускливост [6]. Той също така има способността да образува ендоспори, което му позволява да оцелява с месеци в болнична среда [7].

Съществуват множество рискови фактори, които водят до появата на тази инфекция, подчертавайки предишното излагане на антибиотици, тъй като настъпва промяна на чревната микробиота, предизвиквайки чревна дисбактериоза, която води до колонизация от C. difficile. В случая с нашия пациент той е бил изложен на амоксицилин/клавуланат поради подозрение за Itu поради повтарящи се катетри на пикочния мехур. Антибиотиците, най-свързани с появата му, са широкоспектърни антибиотици, особено флуорохинолони, клиндамицин, цефалоспорини и пеницилини, при монотерапия или в комбинация [2].

Повечето пациенти, колонизирани от Clostridium difficile, остават безсимптомни, като до 20% от хоспитализираните възрастни пациенти са носители. Разграничението между асимптоматичен носител и инфекция се прави само от клиничния контекст, тъй като лабораторните тестове не позволяват тяхната разлика. По същия начин, колонизираните пациенти могат да имат диария от други различни причини, което допълнително усложнява правилната диагноза на CDI.

Симптомите му се проявяват с диария, с воднисти характеристики, понякога свързани със слуз и по-рядко ректално кървене. В допълнение, той е придружен от коремна болка, нискостепенна треска, гадене ... което може да доведе до сериозни състояния като фулминантния псевдомембранозен колит или токсичен мегаколон [3].

Неговата диагноза се основава главно на положителността на микробиологичните лабораторни тестове (C. difficile PCR и откриването на антигени във фекалиите) в подходящ клиничен контекст [3], [4]. По същия начин могат да бъдат в помощ и други допълнителни тестове като коремна томография, което ни позволява да оценим удебелените стени и наличието на асцит или свободна течност в най-сериозните форми. Както в нашия случай, преди клиниката на пациента, беше решено да се допълни изследването с КТ, разкриващо дифузно удебеляване на сигмоида, с някакво изображение на пневмоперитонеум, без свободна течност.

Що се отнася до лечението, от съществено значение е да се спре предизвикващият антибиотик, когато е възможно [7], [8]. Избраният антибиотик зависи от тежестта на състоянието и дали е първи епизод или рецидив; но най-общо казано, лечението е перорален ванкомицин, както в леки, така и в тежки случаи [4], модификация по отношение на предишните насоки, където Метронидазол се препоръчва като първата терапевтична стъпка. В случай на фулминантна инфекция се препоръчва орален или ентерален ванкомицин с назогастрална сонда и/или клизма (в случай на илеус) във високи дози (500 mg на всеки 6 часа) заедно с интравенозно приложение на метронидазол (500 mg на всеки 8 часа).

Употребата на интравенозен ванкомицин не е показана, тъй като не се екскретира в дебелото черво. Съществуват и неотдавнашни алтернативи на лечение като Fidaxomicin, антибиотик, показан както при първи случаи, така и при рецидиви, и трансплантация на фекална микробиота, обещаваща техника с доказателства за използване в случаи на огнеупорно медицинско лечение, както и токсичен мегаколон, ако е приложимо. щадяща терапия [4]. Използването му обаче е предмет на строга регулация и изисква голяма инфраструктура, поради което не се предлага в повечето центрове.

След като започне правилното лечение, клиничният отговор трябва да се появи в рамките на 24-48 часа, достигайки своето разрешаване при повече от 25% от пациентите след 10 дни [5].

Трябва да имаме предвид, че 3 до 8% от заразените могат да еволюират до фулминантни колити. Въпреки че има ясни ситуации, които показват спешна операция, точното време не е определено и остава до голяма степен емпирично. При нашия пациент, въпреки наличието на лош прогностичен фактор като пневмоперитонеум, предвид оскъдните симптоми или коремно дразнене, беше решено консервативно лечение с антибиотична терапия, без да се разглежда операцията като първата терапевтична възможност. Тоест, наличието на пневмоперитонеум, въпреки че се счита за лош прогностичен фактор, не винаги се превръща в хирургическа намеса, тъй като трябва да контекстуализираме пациента и да вземем предвид клиничния му статус.

При тежки и рефрактерни форми би била показана субтотална колектомия, ако няма клинично подобрение или има лоши прогностични фактори, добавящи значителна заболеваемост на пациента, с възможното изискване за временна или постоянна стомия. Въпреки че колектомията е най-широко разпространената техника, има и други хирургически алтернативи като създаването на илеостомия с интраоперативен и следоперативен антеграден промивка на дебелото черво с ванкомицин [9], който изглежда представя подобни резултати с по-малко заболеваемост, въпреки че не изключва създаването на стома.

Въпреки че Нийл и сътр. [9] описа специфична система за оценка (Маса 1) За да се класифицира тежестта въз основа на резултата от добавяне на факторите на пациента (леки 1-3, тежки 4-6 и тежки усложнени> 7), все още не са установени специфичните показания за хирургично действие, тъй като не е установен необходимият резултат за посочете го, нито коя хирургическа техника е най-подходяща.

маса 1

Опростена и модифицирана таблица в сравнение с таблицата на Нийл и др.[9], с оценки и точки за оценка на тежестта на C. pseudomembranosa.

Критерии Пунктуация
Имуносупресия 1 точка
Коремна болка или подуване на корема 1 точка
Хипоалбуминемия 15 000 или 1,5 нормална стойност 2 точки
Дразнене на перитонеума 3 точки
Нужда от амини 5 точки
Необходимост от вентилация 5 точки
Объркване, дезориентация 5 точки

В заключение бихме могли да кажем, че псевдомембранозният колит има различни клинични данни, от асимптоматичен носител до леки форми или фулминантни колити. Еволюцията зависи както от бактериите, така и от клиничните характеристики на пациента. Трябва да имаме предвид, че има поредица от лоши прогностични фактори, които могат да доведат до операция на пациента, но в други случаи, въпреки наличието на неблагоприятни рентгенологични находки, които биха подтикнали операцията, клиничния контекст на пациента и еволюционното подобрение С консервативно лечение, можете да покажете предимства, като винаги индивидуализирате всеки случай.

Библиография

Chandrasekaran R, Lacy DB. Ролята на токсините в инфекцията с Clostridium difficile. FEMS Microbiol Rev. 2017 1 ноември; 41 (6): 723-750. doi: 10.1093/femsre/fux048.

Кели С.П. Можем ли да идентифицираме пациенти с висок риск от повтаряща се инфекция с Clostridium difficile? . Clin Microbiol Infect. 2012 декември; 18 Suppl 6: 21-7. doi: 10.1111/1469-0691.12046.

Czepiel J, Drozdz M, Pituch H, Kuijper EJ, Perucki W, Mielimonka A, et al. Инфекция с Clostridium difficile: преглед. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 юли; 38 (7): 1211-1221. doi: 10.1007/s10096-019-03539-6.

McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. Насоки за клинична практика за инфекция с Clostridium difficile при възрастни и деца: Актуализация от 2017 г. от Американското общество за инфекциозни болести (IDSA) и Обществото за здравна епидемиология на Америка (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 г. 19 март; 66 (7): e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085.

Borrego García E, Martín-Lagos Maldonado A, Saucedo Villanueva MI, Narváez Ruiz AJ, Ruiz Sancho AL. Остра бъбречна недостатъчност вследствие на усложнен тежък псевдомембранозен колит. RAPD онлайн. 2018; 41 (3): 144-146

Soria-Lopez E, Perez-Aisa, A. Инфекция с Clostridium difficile RAPD Online. 2015; 38 (6): 402-409.

Asensio A, Monge D. Епидемиология на инфекция с Clostridium difficile в Испания. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30 (6): 333-337 http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2011.09.010

Тедеско FJ. Псевдомембранозен колит: патогенеза и терапия. Med Clin North Am. 1982 май; 66 (3): 655-64.

Neal MD, Alverdy JC, Hall DE, Simmons RL. Отклоняваща примка илеостомия и промивка на дебелото черво. Алтернатива на общата коремна колектомия за лечение на тежко, усложнено заболяване, свързано с Clostridium difficile. AnnSurg. 2011; 254: 423-9.