Мелиоидоза, скъп и незабравим сувенир

АВТОРИ

4-nº1

Кристина Амадо-Фернандес 1, Ребека Гонсалес-Передо 2, Мария Долорес Гонсалес-Сория 3, Ракел Портиля-Чокаро 1, Пилар Фомбелида-Гутиерес 2
1 Служба за вътрешни болести. Болница Сиералана. Торелавега (Кантабрия). Испания
2 Спешна помощ. Болница Сиералана. Торелавега (Кантабрия). Испания
3 Първична грижа. Севиля. Испания


Получава: 09.09.2018
Приет: 20.02.2019
Онлайн: 30.04.2019


Цитирайте като: Amado-Fernández C, González-Peredo R, González-Soria MD, Portilla-Chocarro R, Fombellida-Gutiérrez P. Melioidosis, скъп и незабравим сувенир. Rev Esp Cases Clin Med Intern (RECCMI). 2019 (април); 4 (1): 24-26. doi: 10.32818/reccmi.a4n1a9.


Автор-кореспондент: Кристина Амадо-Фернандес.

Burkholderia pseudomallei
Мелиоидоза
Остеомиелит

Мелиоидозата е ендемично заболяване в Югоизточна Азия и Северна Австралия, внесено в западните страни като последица от туризма и търговския трафик. По-често се среща при пациенти с диабет и алкохолизъм. Той може да причини кожни абсцеси, пневмония, бактериемия без фокус и остеомиелит, наред с други афектации. Диагнозата в неендемични региони често се забавя, увеличавайки смъртността. Лечението се основава на използването на антибиотици, съчетани с хирургичен дренаж, когато е подходящо. Смъртността е висока, въпреки че ранното лечение с адекватна продължителност намалява риска от рецидив и смърт. Представяме случая на 26-годишна жена с Burkholderia pseudomallei тибиален остеомиелит след пътуване до Тайланд.

Мелиоидозата е ендемично заболяване в Югоизточна Азия и Северна Австралия. Той е въведен в западните страни в резултат на туризма и търговския трафик. По-често е при пациенти с диабет и алкохолизъм. Той може да причини кожни абсцеси, пневмония, бактериемия без фокус и остеомиелит, наред с други афектации. Забавянето на диагнозата в неендемични региони увеличава смъртността. Лечението се основава на използването на антибиотици, съчетани с хирургичен дренаж, когато е подходящо. Смъртността е висока, въпреки че ранното лечение с адекватна продължителност намалява риска от рецидив и смърт. Представяме случая на 26-годишна жена с тибиален остеомиелит, причинен от Burkholderia pseudomallei след пътуване до Тайланд.

Диагнозата в неендемични региони се забавя поради ниска подозрителност.

Ползата за пациента е толкова по-голяма, колкото по-рано и по-подходящо е антибиотичното лечение.

Рисковите фактори, свързани с по-лоша еволюция, са: диабет, алкохол, таласемия, бъбречни заболявания, белодробни заболявания.

Лечението се основава на карбапенеми или цефтазидим.

Мелиоидозата е заболяване, причинено от Burkholderia pseudomallei (факултативни вътреклетъчни грам-отрицателни бактерии), присъстващи в околната среда 1, 2 .

Въпреки че е описан през 1912 г., той не предизвиква интерес, докато не започва да засяга много войници във войната във Виетнам. Ендемичен е в Северна Австралия и Югоизточна Азия 2, а спорадични случаи са описани в Карибите, Индийския океан (Мадагаскар), Централна и Южна Америка и Африка 3, 4. Извън тези региони това е описано при пациенти, които преди това са посещавали тези територии. В Испания това е рядка причина за инфекция, с нетипични прояви, така че този патоген трябва да се има предвид при пациенти, които наскоро са били в тропически или субтропични райони, особено по време на дъжд. Увеличението на международния туристически и приключенски туризъм до ендемични райони причинява повишен риск от инфекция въпреки краткия период на излагане 2, 3 .

Предаването на инфекцията става чрез перкутанна инокулация, вдишване, аспирация и понякога поглъщане 2. По-рано най-честата форма на предаване беше вдишването (вдишване на прах от войници във Виетнам). В момента обаче преобладаващият режим е перкутанно инокулиране след контакт с влажни почви или замърсени води. По време на тропически бури и циклони вдишването се счита за основен механизъм на предаване. Има документирани случаи на хематогенно разпространение (от рани по кожата). Предаването от човек на човек е рядко, 1 въпреки високия бактериален товар при критично болни пациенти. Може да се предава от майка на дете чрез кърмене в случаи на мастит 5. Предаването по полов път, както и от животни, е изключително рядко.

Представяме случая с 26-годишна жена без релевантна медицинско-хирургична история, която през декември се е консултирала в Спешната помощ на нашата болница за одинофагия, хрема, суха кашлица и треска. Като релевантна информация той се завърна 15 дни преди това от пътуване до селските райони на Югоизточна Азия (Тайланд). При първото си посещение в спешната помощ той получи лечение с антипиретици и антибиотици (амоксицилин и азитромицин). Седмица по-късно той се върна за астения и латероцервикална лимфаденопатия. Извършен е основен анализ, рентгенова снимка на гръдния кош, кръвни култури и посявка на урина, като се подчертава CRP от 184 mg/l (0-5). Беше поискана преференциална консултация по вътрешни болести.

След 2 седмици тя започна с болка в дясното претибиално ниво и предимно с нощна треска. Физикалният преглед отново беше нормален, без да се показва артрит, а рентгенографията на дясната пищял беше нормална. Аналитично, той представи ESR 120 mm/h.

По време на проследяването при консултации се появи еритем и локално подуване на нивото на предния аспект на десния крак, а на рентгеновите лъчи се наблюдават литични лезии в горната трета на пищяла. Беше извършено компютърно сканиране на аксиална томография (КТ) (Фигура 1) крак, което предполагаше остеомиелит в метафизата и проксималния вал на пищяла.

Извършва се биопсия-аспират, като се получава откровена гной (90 ml), изолирайки Burkholderia pseudomallei. Започнало емпирично антибиотично лечение с ертапенем 1 g/24 h и ванкомицин 1 g/12 h и пациентът беше приет да извърши остеотомия и дебридинг с измиване и запълване на костната кухина с цимент, импрегниран с антибиотик (ванкомицин + гентамицин), свързан с цефтазидим 2 g/8 h. Интравенозното лечение се поддържа в продължение на 4 седмици с цефтазидим. Лечението с перорален триметоприм/сулфаметоксазол (320/1600 mg/12 часа) продължи една година поради първоначалната торпидна еволюция на пациента. В момента асимптоматична, тя претърпява ревизии в консултацията по вътрешни болести и травматология.

Фигура 1. Обширна ендомедуларна лезия в метафизата и проксималната диафиза на дясната пищял с леко удължаване към епифизата, която заема почти цялата медуларна кухина, обуславяща ендостеална реабсорбция със вторично кортикално изтъняване в предмедиалната и антеролатералната кора на диафизата, прилежаща към предния тибис грудка

Повечето инфекции на Burkholderia са асимптоматични. Инкубационният период е между 1-21 дни 2, 5. Инфекцията може да бъде остра (по-малко от 2 месеца) или хронична (повече от 2 месеца) 2. Най-честата форма на представяне е острото заболяване. Най-честите клинични прояви са пневмония (51%), пикочно-полова инфекция (14%), инфекция на кожата (13%), бактериемия без фокус (11%), септичен артрит с или без остеомиелит (4%) и неврологично засягане (3 %). Останалите 4% не представляват очевиден източник на инфекция. Повече от 50% от пациентите имат бактериемия по време на инфекцията и септичен шок се развива при всеки пети пациент2 .

Чести са абсцесите във вътрешните органи и вторичните огнища в белите дробове и/или ставите. Тежки клинични прояви се наблюдават главно при пациенти с рискови фактори, включително диабет, алкохол, хронично бъбречно заболяване, хронично белодробно заболяване, таласемия, употреба на глюкокортикоиди и рак. Въпреки това, фулминантни прояви могат да възникнат при здрави индивиди. Въпреки че прегледаната литература показва нисък процент на засягане на костите сред проявите на инфекцията, в нашия случай подозираме, че хематогенното разпространение е настъпило от респираторна инфекция.

Диагнозата се основава на клинична и епидемиологична, както и на култури 2. Трябва да се правят кръвни култури, култура на лезии и абсцеси, култура на урина, ректални и фарингеални цитонамазки. PCR не е достатъчно специфичен, серологията не е печеливша. Културата се извършва в обогатена агарова среда, която позволява селективен растеж на Burkholderia pseudomallei. Диференциална диагноза трябва да се прави основно с инфекция от Mycobacterium tuberculosis.

Лечението се основава главно на карбапенеми и цефтазидим 1, 2. Burkholderia е характерно устойчив на пеницилин, ампицилин, първо и второ поколение цефалоспорини и аминогликозиди 2. Препоръките за лечение са: цефтазидим 2 g/6 h, меропенем 1 g/8 h или имипенем 1 g/6 h. Интравенозното лечение продължава най-малко 2 седмици, като се завършва с перорално лечение с триметоприм/сулфаметоксазол за общо 3 месеца (6 месеца при неврологично засягане и остеомиелит) .6, 7 Дренажът на абсцеса трябва да се извършва заедно с антибиотично лечение, за да се постигне контрол на инфекциозния фокус. 6, 7 (Таблица 1 и Таблица 2).

маса 1. Антибиотично лечение на мелиоидоза 6

Таблица 2. Ръководство на Дарвин за мелиоидоза. Продължителност на антибиотичното лечение 7 при инфекции с Burkholderia pseudomallei (мелиоидоза)

В нашия случай диагнозата изискваше висока степен на подозрение и микробиологично потвърждение, получено чрез хирургични проби, а пътуването до ендемични зони беше ключово за диагнозата. .

Рискът от рецидив се дължи на непълно лечение или неуспешно изкореняване (а не на нова инфекция). Ако липсва бактериемия, лечението е унищожително и прогнозата е отлична. Смъртността е висока, до 40% в развиващите се страни и 14% в останалите 2 .

Повечето експозиции не водят до активна инфекция, но могат да се активират отново след години на първична инфекция, след което се изисква дългосрочно проследяване.