Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Насоки за управление на клапни сърдечни заболявания. Eur Heart J. 2017 21 септември; 38 (36): 2739-2791. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391. PubMed PMID: 28886619.

регургитация

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC насоки за лечение на пациенти с клапна сърдечна болест: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация на работната група за практически насоки. J Am Coll Cardiol. 2014 юни 10; 63 (22): e57-185. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.536. Epub 2014 март 3. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2014 юни 10; 63 (22): 2489. Грешка в дозировката в текста на статията. PubMed PMID: 24603191.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Сърдечно заболяване, произведено от ретрограден поток на кръв от лявата камера към лявото предсърдие, поради неадекватно затваряне на листовете на митралната клапа. При 10-40% от здравите хора в изследването на Доплер се наблюдава лека ранна систолна регургитация без промени в клапния апарат (наречена физиологична регургитационна вълна).

Причини за хронична митрална регургитация: ревматично сърдечно заболяване, дегенеративни промени на клапанния апарат (миксоматозна дегенерация на листовките на митралната клапа, фиброеластичен дефицит или идиопатично разкъсване на сухожилната връв, синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, еластичен псевдоксантом, калцификация на митралната пръстеновидни и дегенеративни промени на листовките), инфекциозен ендокардит в преди това здрава или увредена клапа, системни заболявания на съединителната тъкан (SLE, антифосфолипиден синдром, системна склероза), миокардни заболявания (исхемична болест на сърцето, дилатационна кардиомиопатия, хипертрофична кардиомиопатия), съхранение и инфилтративни заболявания (амилоидоза, идиопатична еозинофилия, карциноиден синдром, ендомиокардна фиброза), ятрогенни (производни на ерготамин или лекарства, които намаляват апетита, като фенфлурамин, вече изтеглен от пазара), вродени (вродена цепнатина на митралната листовка, парашутна клапа).

Причини за остра митрална регургитация: промени в клапаните (инфекциозен ендокардит, травма на листовки, например по време на балонна валвулопластика); руптура на сухожилие на връвта (идиопатична, миксоматозна дегенерация, инфекциозен ендокардит, остра ревматична треска, травма на листовки, например по време на балонна валвулопластика); заболявания на папиларните мускули (коронарна болест: разкъсване на папиларен мускул, дисфункция на лявата камера; остра дилатация на лявата камера; травма); митрални пръстеновидни заболявания (инфекциозен ендокардит с перинуларен абсцес, травма).

Органната недостатъчност (наричана още първична) зависи от първичното увреждане на клапанния апарат (воали или хорди tendineae). Функционалната (или вторична) регургитация зависи от промените в геометрията на лявата камера (най-често в хода на исхемична болест на сърцето, известна като исхемична митрална регургитация).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

В случай на функционална недостатъчност доминират симптомите на основното заболяване.

1. Симптоми: Хроничната лека или умерена недостатъчност обикновено протича безсимптомно (ако недостатъчността се увеличава бавно, може да има малко симптоми, дори в случай на тежка недостатъчност). С течение на времето се появява умора (неговата интензивност зависи повече от хемодинамичния толеранс на болестта на клапата, отколкото от степента на недостатъчност), диспнея, сърцебиене (при суправентрикуларни аритмии). При остра недостатъчност преобладават внезапната диспнея и симптомите на хипотония или кардиогенен шок.

2. Признаци: холосистоличен шум, чиято интензивност обикновено корелира с размера на обема на регургитация (с изключение на случаите на исхемична недостатъчност); кратък диастоличен тътен (в случай на тежка недостатъчност); краен систоличен шум (появява се след систолично щракване, обикновено придружава пролапс на митралната листовка или дисфункция на папиларните мускули); I нисък тонус (при недостатъчност с клинично значение); разделяне на втория тон; III тон (корелира с обема на регургитационната вълна и разширението на лявата камера). При пациенти с тежка митрална регургитация и белодробна хипертония симптомите са тези при дяснокамерна регургитация → Глава. 2.19.1.

3. Естествена история: в случай на функционална недостатъчност това ще зависи от основното заболяване. Острата митрална регургитация прогресира бързо и без хирургично лечение често е фатално. От пациентите с умерена или тежка недостатъчност и скорошен остър миокарден инфаркт, 25% умират през първите 30 дни и 50% през една година. В случай на разкъсване на папиларен мускул след остър миокарден инфаркт, 95% от пациентите умират в рамките на 2 седмици. Хроничната недостатъчност обикновено протича безсимптомно за повече от 10 години. При асимптоматични пациенти размерът на регургитационната вълна има важна прогностична стойност. Ако митралната регургитация е тежка, това може да доведе до асимптоматична и необратима левокамерна дисфункция.

Тя се основава на наличието на типични клинични симптоми и резултата от ехокардиографското проучване.

1. ЕКГ: като цяло е нормално. Често се среща предсърдно мъждене или трептене. В случай на запазен синусов ритъм се наблюдават признаци на хипертрофия на лявото предсърдие (или и на двете предсърдия в случай на съпътстваща недостатъчност на трикуспидалната клапа); признаци на хипертрофия на лявата камера и претоварване.

2. Рентгенография на гръдния кош: има значително увеличение на лявата камера и лявото предсърдие; уголемяване на дясната камера и дясното предсърдие в случай на съжителство с регургитация на трикуспидалната клапа и белодробна хипертония. При остра митрална регургитация се забелязват признаци на белодробна конгестия с нормален сърдечен силует. Възможна калцификация на митралния пръстен.

3. Доплер ехокардиография: позволява да се открие регургитационната вълна и да се оцени качествено и количествено и да се изясни механизмът на регургитация (разкъсване на хорда, издърпване и др.) В случай на съмнения в трансторакалното изследване е полезна трансезофагеална ехокардиография.

4. Стрес тестове: полезни при обективната оценка на толерантността на усилията. Ехокардиографският стрес тест позволява да се обективизира повишаването на систолното налягане в белодробната артерия по неинвазивен начин.

5. Сърдечна катетеризация и коронарна ангиография: катетеризацията се използва рядко, докато коронарна ангиография се извършва при избрани пациенти преди установяване на индикацията за оперативно лечение, за да се изключи значителна стеноза и в рамките на оценката на умерена или тежка вторична митрална регургитация.

6. ЯМР: позволява да се оцени крайният систоличен и краен диастоличен обем и масата на лявата камера по-надеждно от ехокардиографията. Може да се използва за количествена оценка на обема на ретроградната струя, особено когато ехокардиографският резултат не е очевиден. Често подценява степента на неуспех в сравнение с ехокардиографията.

То се отнася до всички онези причини, които увреждат клапанния апарат или миокарда.

Лечение на остра недостатъчност

1. Вазодилататорни лекарства (нитроглицерин или натриев нитропрусид), показани в случай на шок заедно с катехоламини и интрааортна контрапулсация (противопоказани в случай на съжителство на значителна аортна регургитация). Препарати и дозировка → глава. 2.20.1, таблица 20-4.

2. Хирургично лечение: от съществено значение; спешно в случай на хемодинамична нестабилност. В зависимост от анатомичните условия ще се извърши валвулопластика (напр. Резекция на фрагмента на воала, имплантиране на пръстена) или заместване с клапна протеза.

Лечение на хронична недостатъчност

1. Схема на действие при тежка първична хронична регургитация на митралната клапа → Фиг. 9-2.

В случай на вторична недостатъчност, лекувайте хирургично тези пациенти с тежка недостатъчност и LVEF> 30%, при които е предназначена хирургична реваскуларизация. Помислете за хирургично лечение при пациенти с тежка симптоматична митрална регургитация и LVEF вазодилататорни лекарства (карведилол, изосорбид мононитрат, ACEI, ARA-II): тяхното използване е оправдано при пациенти, отхвърлени за хирургично лечение; по-голяма ефикасност при пациенти с разширена лява камера, силно депресирана систолна функция и тежки симптоми. Няма ползи от лечението на асимптоматични пациенти с леко разширение на лявата камера. Препарати и дозировка → глава. 2.20.1 (таблица 20-7), гл. 2.19.1 (таблица 19-2 и таблица 19-3).

3. Хирургично лечение: ремонт или подмяна на клапана.

Предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност и белодробен оток, белодробна хипертония, MCS (при пациенти с гъвкава митрална листовка).

При тежка органична митрална регургитация без хирургично лечение годишната смъртност е 5%.