МОНОГРАФИЯ: ВЕЗИКОУРЕТЕРАЛЕН РЕФЛЮКС

показания

Симптоматичен уретерален везикул рефлукс в живота на възрастни. Показания на пациент

Симптоматичен везикоуретерален рефлукс в зряла възраст. Свидетелство на пациент

Карлос Мигелес Лаго и Хайро Морено Роман.

Детска урология. Клиника Санта Елена. Торемолинос. Малага. Испания.

Ключови думи: Уретерален везик рефлукс. Възрастни. Хроничен пиелонефрит. Рефлуксна болка. Симптоматичен рефлукс. Ендоскопско лечение.

Ключови думи: уретерален рефлукс на Vesico. Възрастни. Хроничен пиелонефрит. Рефлуксна болка. Симптоматичен рефлукс. Ендоскопско лечение.

VUR е заболяване, характерно за детството, което може да бъде вродено, особено при мъже с фетална дилатация на горните пикочни пътища (1). Първичното VUR е известно като VUR, което не се произвежда от друга органична патология, известна като уретероцеле, уретрални клапи, ектопичен уретер, неврогенен пикочен мехур и др.

1Вє VUR, особено при инфекция на пикочните пътища (UTI), може да предизвика рефлуксна нефропатия (RN), по-лесно през детството (1).

Въпреки това, VUR може да бъде диагностициран за първи път при възрастни от младост до стареене, със средна възраст от 30 години (2-9). Изчислено е, че 15% от възрастните с хроничен пиелонефрит и повече от 25% от възрастните с повтарящи се ИМП имат VUR (10,11). Choi et al. установено VUR при 2,3% от възрастните жени с остър неусложнен пиелонефрит (12).

Съществува доста общо мнение, че VUR 1Вє по време на възрастен живот има малко клинични прояви.

Представен е случаят с възрастен пациент, който илюстрира концепцията за симптоматичен рефлукс и описва със свои думи симптом на „рефлуксна болка“.

Да се ​​изучи клиничната и семиологията на VUR в зряла възраст и нейното въздействие върху качеството на живот.

33-годишна пациентка, консултирала се за двустранно VUR, диагностицирана 5 години по-рано.

Причината за диагнозата е рецидивиращ пиелонефрит, на възраст от 28 години.

Шест месеца по-късно е проведено урологично проучване с ултразвук, интравенозна урография, серийна пустотна цистоуретрография (UCMS) и бъбречна сцинтиграфия, която показва:

Няма анамнеза за предходен VUR или пиелонефрит.

Клиниката на пациента беше:

Характеристиките на болката бяха:

Установена е антибиотична профилактика (АП) и пациентът е изследван като „треска с неизвестен произход“. Други диагнози, включително гинекологични, кардиологични, неопластични, паранеопластични, ревматологични, тропически заболявания и др., Бяха изключени в различни болнични отделения, тъй като първоначално VUR не се считаше за отговорен за цялата клинична картина на пациента.

Не е имало уринарна инконтиненция или клинични признаци на дисфункция на пикочния мехур или сфинктера.

Ненормални данни: засегнато общо състояние, тегло 47 кг за височина 1,73 м, температура 37,5В, положителен десен бъбречен перкусионен юмрук.

Кръвното налягане, сърдечно-белодробната аускултация, абдоминалната и тазовата палпация бяха нормални. Нямаше оток на парапебралните или долните крайници.

Дублиране на дясната пиелоуретера с дясна VUR степен III към 2-те уретери и лява степен II, дясна рефлуксна нефропатия, хроничен пиелонефрит с прогресивно общо влошаване, поддържан фебрилен синдром, с интензивна рено-уретерална болка, от 5 години еволюция въпреки AP.

Ендоскопското лечение (ET) на VUR се решава въз основа на дългата еволюция, хроничен пиелонефрит, симптоми на треска и болка, възраст и дефлуксна нефропатия.

Цистоуретроскопията се извършва със седация, с нормална уретра и шийка на пикочния мехур.

От всяка страна е открит по един ортотопичен медус, с малко субмукозен тунел и положително хидродистензия. С хидродистензия на десния медус се вижда единичен път от 2 mm. след това се разделя на 2 уретера, образувайки почти пълна дясна пиелоуретерална двойственост с обикновен медус.

Стабилизираният неживотински декстраномер/хиалуронова киселина (DX/NASHA) се инжектира с метална игла, 0,5 CC от всяка страна.

Интравенозно цефалоспорин от 3-то поколение се прилага в началото на ЕТ.

Еволюция, контрол и следоперативни резултати

- PA се поддържа в продължение на 3 следоперативни месеца.

- Изчезване на реноуретералната болка от първите следоперативни дни.

- Прогресивно изчезване на треска, напълно премахната един месец след ЕТ.

- Ултразвук на 1 месец без данни за уретеро-пиело-калилова дилатация.

- UCMS на 3 месеца нормално без VUR или остатък от postvoid.

- 3-годишно проследяване без инфекции на пикочните пътища, пиелонефрит или ренуретерална болка. Прогресивно наддаване на тегло до 61 кг, включване в нормалния трудов живот, бременност и раждане.

Показания на пациента

По-долу е описано собственото клинично състояние на пациента от началото на нейните симптоми до изчезването на същото, което тя е написала по искане на авторите, за да отрази с думите си субективната и обективната реалност на нейния процес.

Диагностицирах ме с дублиране на дясно пиело-уретера с двустранен везикоуретерален рефлукс: степен III в горната и долната част вдясно в двата уретера и степен II вляво, което беше коригирано с проста интервенция, но не преди да премина през многобройни тестове и също изключване на дълъг списък от заболявания, преди да достигнете ясна диагноза, която ще разкажа по-долу:

"Всичко започна, когато бях на 28 години, което за първи път почувствах бъбречна болка, която се оказа първият пиелонефрит, лекуван с антибиотици. На 6 месеца след 1ВЄ претърпях друг пиелонефрит, със силна бъбречна болка. вдясно придружена от висока температура, която не пожелавам на никого. Тя беше лекувана с повече антибиотици, които след това ме оставиха на легло за една седмица.

След няколко теста за урина и положителни култури, лекувани с антибиотици, бях насочен към Урологичната служба на болница, тъй като имах множество уринарни инфекции, които се засилват. След това направиха още тестове:

В крайна сметка това, което се решава в клиничната сесия, е да ми се дава ежедневна антибиотична терапия в продължение на 6 месеца, което ме изморява много, и да се отложи операцията за коригиране на рефлукса, защото: „тази патология при възрастни не може да се използва максимално степен, защото това е сложна намеса, която крие множество рискове ".

През първите месеци често имах треска от 37Вє, но след известно време нискостепенната треска се превръща в треска между 37В'7Вє и 38В'5Вє, която се поддържа ежедневно и започвам да губя килограми, които не съм имам, защото измервам 1 × 73 м, а теглото ми варира между 62-65 килограма. Трябваше да спра да работя, защото не можех да водя нормален живот.

Така че съпругът ми, който е лекар, решава да ме заведе при интернистите в болница, на които съм много благодарен, които след много анализи и изследвания (кръвни култури, КТ, PET и др.), Изключват много други заболявания: инфекциозни, туморни, автоимунни и т.н. ... По време на това проучване интернистите се фокусираха върху умората, загубата на тегло и повишената температура, като изключиха, че симптомите могат да бъдат причинени от везикоуретерален рефлукс. Кардиолог също направи цялостно проучване.

Но продължавам с моята „треска с неизвестен произход“, чувствайки се все по-зле, отслабвам, докато достигна 47 килограма.

През този период страдам все по-често по време на уриниране, тъй като по време на уриниране се чувствам така, сякаш се пробива шило от долната част на корема, чак от уретера към бъбрека и при края на уринирането остава силна болка в бъбреците в продължение на 5 до 10 минути, придружена от студени тръпки.

Това се случва все по-често, независимо дали съм имал пикочна инфекция или не, до такава степен, че когато почувствам желание за уриниране, ще си помисля: „Трябва да преживея това отново“.

Дискомфортът в двата бъбрека стана непрекъснат и разбира се треската, която остана около 38Вє, така че в края и след почти 5 години от началото на първия симптом, реших да посетя уролог отново по препоръка на един от интернистите . В болницата ми предложиха открита операция, без никаква гаранция за решаване на проблема ми. Ето защо реших да поискам второ мнение, което беше предоставено от д-р ..., който ми обяснява съществуването на минимално инвазивна техника, която коригира везико-уретералния рефлукс, но там, където живея, се извършва само в детската урология. Бях на 33 години! но д-р ... се съгласи да ме види и да ме лекува.

Чрез цистоскопия ми направи няколко инжекции в пикочния мехур. Всичко продължи половин час и още същия ден се прибрах у дома.

След няколко дни треската започна да отслабва, вече не усещах болка в бъбреците и малко по малко започнах да се чувствам много по-добре.

Няколко месеца по-късно имах нов CUMS, в който беше оценено, че операцията е коригирала рефлукса. Никога повече не съм имал бъбречна болка или треска. Възвръщах теглото си. Върнах се към работата си. Дори забременях.

В момента съм на 37 години, тежа 60 килограма, имам 2 прекрасни деца и не знам къде минават моите 3 уретера, защото изобщо не болят.

След 4 години не съм страдал от някакъв вид пикочна инфекция или нещо, което да ми напомня за двустранния ми везико-уретерален рефлукс.

Благодаря ви д-р, че направихте качеството ми на живот страхотно ".

1Вє VUR има тенденция към спонтанно изчезване, особено при ниски оценки през първите години от живота. Спонтанното изчезване е по-трудно при VUR, по-голямо от степен II, особено ако те са двустранни и на възраст над 5 години (1).

Смята се, че средното време на изчезване на VUR 1Вє, в случаите, в които изчезва, е 2 1/2 години и че 25% от VUR 1Вє достигат юношеска възраст и продължават да живеят в зряла възраст (13).

Има малко публикации за VUR 1Вє при възрастни. Повечето са свързани с ИМП (3, 9,14), особено с бременността и възможните последици за плода и бременността (15-18).

По време на бременност епизодите на остър пиелонефрит са по-чести при пациенти с VUR (15-17). ИПП е една от най-честите причини за майчината заболеваемост по време на бременност, а VUR и рефлуксната нефропатия предразполагат към гестационен пиелонефрит (15-17).

Известно е, че началото на сексуалния живот и бременността благоприятстват появата на ИМП в женския пол. Също така, VUR благоприятства UTI, който предизвиква възходящ пиелонефрит, който може да причини увреждане на бъбреците под формата на VUR нефропатия.

El-Khatib и сътр. (5) посочват, че VUR, диагностициран за първи път в живота на възрастни, често се появява чрез изследване на UTI; При тези пациенти възрастта на поява на UTI варира в зависимост от пола: при жените тя обикновено е между 15-30 години, докато при мъжете първите UTI обикновено са преди 15-годишна възраст.

Други причини за диагностициране при възрастни са: хипертония, бъбречна недостатъчност, протеинурия, хематурия, болка в хълбока или литиаза (3, 4, 6, 9, 11).

Друга причина за диагнозата е дисфункцията на долните пикочни пътища (LUT). Virseda и сътр. установи VUR при 19 възрастни от 236 (8,1%), изследвани с уродинамично видео поради симптоми на LUT дисфункция (19).

Въпреки че честотата на VUR намалява с възрастта, неговата диагноза е важна, тъй като VUR се открива при 10% от възрастните с краен стадий на бъбречна недостатъчност (20). С адекватна и ранна диагностика и лечение могат да бъдат предотвратени или намалени усложнения, вторични за VUR, като бъбречна недостатъчност (20). Описаният случай помага да се научи повече за заболеваемостта от VUR 1Вє по време на възрастен живот, демонстрирайки, че това може да бъде хронично симптоматично заболяване, със значително общо увреждане и качество на работата и личния живот.

Заболеваемостта от 1Vє VUR не трябва да се ограничава до хипертония, протеинурия и бъбречна недостатъчност. Хроничен пиелонефрит, треска и болки в бъбреците и уретерите също трябва да се имат предвид, което, както се проявява при този пациент, води до ежедневно страдание.

Болката, така ясно идентифицирана от пациента като „рефлуксна болка“, е много интересна, с гореспоменатите характеристики на: ежедневна, остра, интензивна, разкъсваща, с продължителност 15-20 минути, която се увеличава по време на уриниране и изчезва 5- 10 минути след нея.

Ние лично познаваме друг случай на 38-годишен мъж, който ни е консултирал за същия тип двустранна болка, когато е задържал урина за повече от 5-6 часа. В неговия случай той не е придружен от хроничен пиелонефрит или треска. Откроява се историята на VUR и хроничен фебрилен пиелонефрит, диагностициран и не лекуван през детството. На 12-13 години фебрилните инфекции на пикочните пътища изчезват и VUR никога повече не е изучаван или контролиран (той не помни степен или страна). Той е хирург и не е искал да се подлага на оценка на VUR и възможните му бъбречни последствия. Той е доволен от често уриниране, за да избегне "болката при рефлукс" с "непоносима интензивност, макар и с продължителност 5-10 минути". Поради липса на по-обективни данни, този случай не е включен в работата.

Терапевтичният подход към VUR при възрастни е различен от този при деца, тъй като не настъпва спонтанно изчезване с растеж (2). AP може да се изисква за цял живот, въпреки че има серия от възрастни с VUR, наблюдавани без антибиотици; изглежда мъжете се развиват по-добре (4, 6, 7). Еволюцията с големи фебрилни ИМП е по-рядка и се среща главно при женския пол (2). Хирургичното лечение служи за премахване на симптомите и за спиране на BP (6,8).

Минимално инвазивната ЕТ изглежда първият терапевтичен вариант поради добрите резултати с по-малко усложнения и следоперативен дискомфорт, отколкото отворената хирургия. 100% успех с ЕТ е докладван при 9 възрастни жени с VUR и пиелонефрит (21).

Повече от заключенията, тъй като това е клиничен случай, са представени някои съображения.

Смятаме, че VUR 1Вє може да бъде симптоматично при възрастни и че трябва да се изследва и при двата пола, когато има:

Ако VUR бъде потвърдено, ET може да излекува VUR и неговите симптоми, в допълнение към намаляване или изкореняване на фебрилни ИМП, с минимално инвазивна процедура, която постига добри резултати с малко усложнения.

В случай на анамнеза за персистираща VUR от детството, трябва да се направи основно неинвазивно проследяване: клиничен ехограф и аналитичен, на всеки 1-2 години, особено ако има VUR нефропатия.

Ако VUR има клинични последици, ET може да подобри пациента.

Библиография и препоръчително четене (* четене на интерес и ** основно четене)

* 1. MIGUÉLEZ, C.; GARCÍA MÉRIDA, М.; RECOBER, A.: "Уретерален рефлукс на Vesic". Постоянна книга на Испанската асоциация по урология. Координатор: CASTIÑEIRAS FERNÁNDEZ, J. Grupo ENE, Graficas Marte. 281: 302, 2007. [Връзки]

2. GREENFIELD, S.P.; WAN, J.: "Диагностика и медицинско управление на първичен везикоуретерален рефлукс". Детска урология. Редактори на Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE. WB Saunders Company, Филаделфия, стр. 382, ​​2001. [Връзки]

3. McGOVERN, J.H .; MARSHALL, V.F .; "Рефлукс и пиелонефрит при 35 възрастни". J. Urol., 101: 668, 1969. [Връзки]

4. NATIV, O.; HERTZ, М.; HANANI, Y. et al.: "Везикоуретерален рефлукс при възрастни: Преглед на 95 пациенти". Eur.Urol., 13: 229, 1987 г. [Връзки]

5. EL-KATIB, M.T.; BECKER, G.J .; KINCAID-SMITH, P.: "Рефлуксна нефропатия и първичен везикоуретеричен рефлукс при възрастни". Q. J. Med., 284: 1241, 1990. [Връзки]

6. НЕВЕС, Р. Дж.; TORRES, V.E .; МАЛЕК, Р.С. и др.: "Везикоуретерален рефлукс при възрастни. IV. Медицинско срещу хирургично лечение". J. Urol., 132: 882, 1991. [Връзки]

7. GUTHMAN, D.A .; МАЛЕК, Р.С .; НЕВЕС, Р. Дж. и др.: "Везикоуретерален рефлукс при възрастни. V Едностранно заболяване". J. Urol., 146: 21, 1991. [Връзки]

* 8. KOHLER, J .; TENCER, J.; THYSELL, H. et al.: "Везикоуретерален рефлукс, диагностициран в зряла възраст. Честота на инфекции на пикочните пътища, хипертония, протеинурия, болки в гърба и бъбречни камъни". Нефрол. Наберете. Трансплантация., 12: 2580, 1997. [Връзки]

9. БЕРКВИСТ, Т.Х .; HATTERY, R.R .; HARTMAN, G.W. и др.: "Везикоуретеричен рефлукс при възрастни". AJR, 125: 314, 1975 г. [Връзки]

10. СЕНОХ, К.; ИВАТСУБО, Б .; MOMOSE, S. et al.: "Необструктивен везикоуретерален рефлукс при възрастни: Стойност на консервативното лечение". J. Urol., 117: 566, 1977 г. [Връзки]

* единадесет. ZHANG, Y .; BAILEY, R.R.: "Дългосрочно проследяване на възрастни с рефлуксна нефропатия". N. Z. Med. J., 108: 142, m. 1995. [Връзки]

12. CHOI, Y.D .; ЯН, У. Дж .; DO, S.H. и др.: "Везикоуретерален рефлукс при възрастни жени с неусложнен остър пиелонефрит". Урология, 66: 55, 2005. [Връзки]

13. GODLEY, M.L.: "Везикоуретерален рефлукс: Патофизиология и експериментални изследвания". Детска урология. Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE, Eds. WB Saunders, Филаделфия, стр. 359-381, 2001. [Връзки]

14. СЕРВАДИО, С .; ШАХНЕР, А.: "Наблюдения върху везикоуретерален рефлукс и хроничен пиелонефрит". J. Urol., 103: 722, 1970. [Връзки]

15. ДЖЪНДЖЪРС, П .; HOUILLIER, P .; CHAUVEAU, D. et al.: "Бременност при жени с рефлуксна нефропатия". Kidney International, 50: 593, 1996. [Връзки]

16. McGLADDERY, S.L .; АПАРИЦИО, S.; VERRIER-JONES, K. ​​et al.: "Резултат от бременността в кохорта от Оксфорд-Кардиф на жени с предишна бактериурия". Тримесечен вестник по медицина, 83: 533, 1992 г. [Връзки]

17. MARTINELL, J .; JODAL, U.; LIDIN-JANSON, G .: "Бременности при жени със и без бъбречни белези след пикочни инфекции в детска възраст". BMJ, 300: 840, 1990. [Връзки]

18. MANSFIELD, J.T. и др.: "Усложнения на бременността при жени след реимплантация в детството за везикоуретерален рефлукс: Актуализация с проследяване от 25 години". J. Urol., 154: 787, 1995. [Връзки]

19. ВИРСЕДА ЧАМОРРО, М.; DIZ RODRIGUEZ, R .; SALINAS CASADO, J. et al.: "Уродинамични фактори, свързани с везикоуретеричния рефлукс при възрастни". Arch. Esp. Urol., 59: 702, 2006. [Връзки]

** двадесет. БЪКЛИ, О.; ГЕОГЕГАН, Т.; O`BRIEN, J. et al.: "Везикуретеричен рефлукс при възрастен". Br. J. Radiol., 80: 392, 2007. [Връзки]

*двадесет и едно. OEZEKE, Z.; FROMER, D.; KATZ, M.H. и др.: "Ендоскопско лечение на везикоуретерален рефлукс при жени с пиелонефрит". J. Urol., 176: 2219, 2006. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Езерото Карлос Мигелес
Фигурки, 4. El Olivar
29620 Торемолинос.
Малага. (Испания).
[email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons