ГЛАВА 1

лечение

ВЪВЕДЕНИЕ

Хидатидозата или хидатидната ехинококоза е паразитно заболяване, принадлежащо към групата на зоонозите, характеризиращо се с наличието на кисти, които съставляват ларвната фаза на тения от род Echinococcus. Той е широко разпространен в света и се среща като ендемична болест в определени райони на Средиземно море, Азия и Южна Америка.

Тази зооноза у нас е ендемична, засяга предимно животновъдните райони на централната планина и южната планина, като най-засегнатите отдели са: Pasco, Huancavelica, Junnn и Puno.


Междинният гостоприемник обикновено е тревопасното животно, което поглъща яйцата, елиминирани с изпражненията на кучето, което при достигане на дванадесетопръстника освобождава хексановия ембрион, който преминава през чревната лигавица с действието на литични ензими, прониква в приточните кръвоносни съдове на вената., където се транспортира до черния дроб, който действа като първи филтър; Ако го пресече, достига над дясното сърце през надхепаталните вени и кухата вена и оттам преминава през белодробната артерия към белите дробове. По изключение ембрионът на хексака може да достигне лявото сърце и поради общото кръвообращение да се намира в други органи или тъкани.

Повечето са настанени в черния дроб. В заразения орган ларвата претърпява кистозна еволюция.

Човек се заразява чрез поглъщане на яйца през замърсени ръце, игра с кучето чрез заразена храна и развитие на ларвен или кистозен стадий на паразита. Човекът се счита за краен гостоприемник, но в Туркана, Кения, където труповете не са погребани, той действа като междинен гостоприемник.

Хидатидната киста е патологичният комплекс, образуван от Hidbtide и перихидатидната реакция, наречена адвентиция (periknstica), която има паразитиращ орган с присъствието на Hidbtid. Хидатидната киста се образува от външен адвентициален слой, който представлява плътната влакнеста реакция на гостоприемника на присъствието на паразита, среден или хранителен слой, който е клетъчен и е съставен от мукоиден полизахарид, направен от паразита и вътрешен слой o герминатив, от който ще произхождат дъщерните капсули или плодови везикули, които остават фиксирани към зародишната мембрана, посредством педикул. Вътре в тях се образуват сколексът или главите на бъдещите тении. С течение на времето везикулите се отделят и плават свободно вътре в кистата, някои се разкъсват и освобождават сколекса, който се натрупва на дъното, образувайки така наречения хидатиден пясък. Дъщерните капсули и сколексът представляват инфекциозния елемент на кистата.

Съдържанието на Hidbtide се състои от количество Hydatidic течност, която е прозрачна. Тази течност не е токсична, но има антигенни свойства и фигуративни елементи (плодови везикули, склери, куки и дъщерни везикули). Дъщерните везикули имат същата структура като майката Hidbtid. Дъщерните везикули могат да бъдат ендогенни или екзогенни, в зависимост от това дали се развиват в или извън кистата.

Клиничните прояви зависят от локализацията и размера на кистата; чернодробното заболяване е най-често, представляващо 60-75% от цялата хидатидоза и преобладаващото му седалище е десният лоб. Приблизително 10-20% от кистите се развиват в белия дроб, останалите места варират в зависимост от поредицата, между 3-12%. По отношение на тяхното местоположение хидатидните кисти се появяват по-често в черния дроб, а не както се смяташе преди, че белодробното местоположение е най-често. (12)

Обикновено поради бавния си растеж от приблизително 1 см годишно, пациентът остава асимптоматичен за дълго време или с банални симптоми, които рядко се приписват на истинската им причина.

Скоростта на растеж на чернодробните кисти изглежда зависи не само от имунологичната връзка между човека и паразита, но и от съпротивлението, предлагано от околните структури.

Чернодробните хидатидни кисти се класифицират в първични кисти, вторични кисти (многоставни). Първичните кисти са единични кисти в капсулата гостоприемник.

Може да настъпи и прогресия на кистата до калцификация и смърт чрез регресия.

Чернодробното заболяване на хидатидите често не причинява симптоми. Първоначално в тези случаи тя може да бъде открита само случайно като находка при рентгенологично изследване или при изследвания, извършени по други причини. Болката може да отсъства или когато изглежда, че е неясна или като усещане за тегло, диспепсия поради затруднено отражение в стомаха поради наличието на кистозна маса. Истинската болка може да се дължи на разтягането на капсулата Glisson, същата възпалителна реакция и инфекция на кистата. (3) Когато се появят подозрителни данни, трябва да се извършат допълнителни тестове. Разширяването на Hydatid Cyst произвежда прогресивен колапс на околната чернодробна тъкан и на кръвоносните съдове, структурите на каналите, които са включени в тази стена или в съседната област на черния дроб. (2, 3,4)

Течността на хидатидната киста е антигенна и когато се пусне в кръвообращението, или директно чрез изтичане в черния дроб, или чрез падане в перитонеалната кухина, тя произвежда редица прояви, възникнали с остри алергични реакции, които могат да варират от обикновените симптоми на уртикария до тежък анафилактичен шок. (1, 2, 3, 4)

Черният дроб е най-важното място в корема, тъй като на всеки десет коремни кисти девет съответстват на черния дроб.

Прогнозата за чернодробна хидатидоза е винаги сериозна, тъй като рано или късно ще настъпи едно или повече усложнения, които ще застрашат живота на пациента. Глобалната смъртност от чернодробна хидатидоза варира между 5 и 10%.

Има няколко серологични теста, които са специфични за хидатидозата и често са необходими за потвърждаване на диагнозата; отсъствието на положителна серология не изключва заболяването. (3, 15)

Както ултрасонографията (US), така и компютърната томография (CT) са показали своята полезност при диагностицирането, като предоставят информация за размера на кистата, връзката й със съседните анатомични елементи, възможното съществуване на калцификации и промени в черния дроб или други съседни органи. (3, 6, 8)

Съвременните методи за образна диагностика, САЩ и КТ, позволяват голяма диагностична сигурност; все пак е необходимо да се противопоставят клиничните и образни диагнози с резултатите от серологичните тестове. Скоростта на растеж на чернодробните кисти изглежда зависи не само от имунологичната връзка между човека и паразита, но и от съпротивлението, предлагано от околните структури (3, 9, 10)

Arc V имуноелектрофорезата в серума в момента е най-надеждната процедура, като се откриват около 90% от заразените индивиди; този тест остава положителен една година след унищожаването на микроорганизма.

Тестът за непряко хемаглутинация има чувствителност от 80%, остава положителен, няколко години след изкореняването на микроорганизма. Фиксацията на комплемента има приблизителна чувствителност 70%, тя става отрицателна след 6 месеца. Double Diffusion 5 (DDS) е прост тест, има чувствителност от 52 до 65% и специфичност от 95%. Тези тестове се подобряват значително чрез контра имуноелектрофореза, която е също толкова специфична, колкото и предишните, но подобрява нейната чувствителност с до 80%. Тестът ELISA има висока чувствителност от 91%, но има ниска специфичност. В момента много важен тест е имуноблотът (Western Blot). Този тест има чувствителност 65% и специфичност до 99%. (8)

Диагнозата на чернодробна хидатидоза е еквивалентна на императивна хирургическа интервенция. При възрастни сложната чернодробна хидатидоза съответства на почти 3/4 части. Диагнозата на седалката в черния дроб е от голямо значение за прецизния хирургичен подход. (2. 3. 4)

Чернодробната хидатидоза е по същество хирургично заболяване, с голямо разнообразие от техники, които са се развили с течение на времето; с цел постигане на по-голяма ефикасност при лечението. През последните години по-консервативните техники се изместват от по-агресивни, вариращи от вътрешен дренаж, тотална или частична киста перихистектомии и дори чернодробни резекции. При хирургично лечение се изисква двойно действие; от една страна върху паразита и, от друга, върху кухината и структурите, модифицирани от неговото присъствие, като в същото време минимизират шансовете за рецидив.

Възможността хидратидната течност да изтече по време на оперативния акт, разпространявайки болестта в перитонеалната кухина, е един от проблемите, които могат да възникнат, за които са използвани различни сколисидни вещества като хипертоничен физиологичен разтвор 15-20%, етанол 70 - 95% или 0,5% разтвор на цетримид. През последните години албендазол се използва в дози от 10 - 14 mg/kg/ден в продължение на 4 седмици преди хирургичната интервенция, за да стерилизира кистата.

По същия начин през последните години се отдава значение на медицинското лечение на хидатидна киста с помощта на химиотерапевтични лекарства като: Албендазол, Мебендазол и Празиквантрел. Медицинското лечение осигурява само 37,5% лечение. Пациентите, лекувани с Албендазол, са излекувани от това заболяване с пълно и трайно изчезване на кистата, приблизително 1/3 от общия брой лекувани пациенти и процент от 40 до 60% са отговорили със значителна регресия на размера на кистата и облекчение на симптомите. Като цяло, кистите, които са малки (по-малко от 5 cm и 7 cm в диаметър) и са заобиколени от минимална адвентициална реакция, се считат за най-добре реагиращите. (8)

Медицинското лечение се използва и като допълнение към операцията. Някои автори предлагат да се прилага албендазол на пациенти за период преди операцията с цел инактивиране на протосклиците, промяна на целостта на мембраните и намаляване на напрежението на кистите, за да се улесни последващата операция и да се намали рискът от хидатидни кисти. Вторични от перитонеалната засяване. Друга алтернатива е използването на медицинско лечение след операция за предотвратяване на вторичен рецидив поради спонтанна руптура или ятрогенеза.

Друг терапевтичен метод е Пункция - Аспирация - Инжекция - Ре-аспирация (PAIR), особено за неоперабилни пациенти и в случаи на висок хирургичен риск или като допълнение към операцията, се състои от перкутанна пункция на кистата под ехографско ръководство.

Основният метод за лечение на хидатидна болест на черния дроб е хирургическа намеса и е показан при всички пациенти със симптоматично заболяване, освен асимптоматични пациенти с хидатидни кисти с диаметър над 5 cm, те трябва да се считат за хирургични кандидати. (1, 2, 3, 4)

Идеалната техника може да бъде общата киста перихистектомия, но тя се извършва само в 35% от случаите, поради свързаните рискове, особено кървене. Напоследък се предлага опростена техника, използваща затягане, за постигане на хемостаза преди цистктомия.

Перихистектомията се състои от резекция, която излиза непосредствено извън перикласта, което избягва жертването на твърде много чернодробен паренхим, което води до по-малко кървене. Хирургична техника при чернодробна хидатидна киста; Това ще зависи от размера на кистата, местоположението на кистата и броя на кистите и усложненията, които има; в зависимост от описаните по-горе фактори, хидатидозната хирургия може да стане много сложна.

В продължение на много години хидатидната хирургия е консервативна, целта е да се евакуират паразитът и мембраната и да се остави остатъчната кухина. Но през последните две десетилетия чернодробната хирургия е значително променена, в смисъл да стане по-радикална, при всички патологии, включително хидатидоза. Радикалният подход намалява престоя в болницата и предотвратява рецидиви. Споменава се, че радикалната хирургия е по-дълга и технически по-сложна, но това е цената, която пациентът трябва да плати за по-кратък следоперативен период.

Техническият напредък в науката за черния дроб, с идеята на хирурзите, че пълното отстраняване на хидатидната киста на черния дроб е единствената възможност за излекуване на болестта, това е позволило да се увеличат радикалните операции, придружени от ниска заболеваемост и висока ефективност, нисък престой в болница.

Хирургията е лечението по избор, разработването на по-агресивни техники с по-точно познаване на анатомията на черния дроб, са довели до много обнадеждаващи резултати. Могат да се разгледат две основни хирургични процедури:

Радикална хирургия. Основната техника е Тотална киста перихистектомия който се състои от тотална резекция на кистата с нейната перицистична обвивка без чернодробна паренхимна резекция без отваряне на кухината (затворена киста перихистектомия), вариант е отворената киста перихистектомия, която включва същите принципи, а също и всички мерки за защита и предотвратяване на абдоминално замърсяване от паразита, използвайки неутрализиращи разтвори или сколициди.

В момента центровете, които имат богат опит в чернодробната хирургия, достигат до 80-85% от пациентите, които се подлагат на тази хирургична техника. (10, 9)

Радикалната хирургия включва хепатектомии, които са показани при пациенти с конгломерат от кисти и малко здрава тъкан, при големи кисти, които заемат целия чернодробен лоб, периферни кисти в левия лоб, извършващи киста-резекция. Те също се наричат Лобарна или сегментарна хепатектомия.

Консервативна хирургия. Включва техниката на частична киста перихистектомия, което от своя страна обхваща различни хирургични процедури, вариращи от резекция на изпъкналия купол покривни покриви, почти пълното отстраняване на перикласта. Включва също палиативна хирургия в тази група, която е поставяне на дренажна тръба за заразени кисти или комуникиращи кисти; други хирургични интервенции са киста-йеюностомия на Roux Y-дръжка. (7, 9, 10)
По отношение на лечението на остатъчната чернодробна кухина се споменават няколко техники, сред които имаме: Капсулорафин, марсупиализация, оментопластика.

С използването на лапароскопски техники, прогресивно е въведено лечението на чернодробна хидатидна киста с лапароскопска хирургия. (9, 10, 12, 29)

Настоящата изследователска работа е насочена към познаване на еволюцията на хирургичното лечение на чернодробната хидатидна киста през последните 10 години в Националната болница Arzobispo Loayza; да могат да се свържат или сравнят с новите тенденции в хирургичното лечение на чернодробна хидатидоза, за които се съобщава по целия свят.

През последните две десетилетия чернодробната хирургия е значително модифицирана в смисъл да стане по-радикална при всички патологии, включително хидатидоза.