Rev Med Чили 2011; 139: 1592-1596

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Сладък синдром, свързан с остра миелоидна левкемия и стимулиращ фактор на гранулоцитни колонии. Клиничен случай

Синдром на Sweet, свързан с остра миелоидна левкемия. Доклад за един случай

Montserrat Molgó N. 1, Pilar de la Sotta F. 1, Laura Giesen F. a, Sergio González B. 2

1 Департаменти по дерматология и
2 Патологична анатомия, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile. Сантяго де Чили.
стажант по медицина в университета в Лос Андес. Сантяго де Чили.

Синдромът на Sweet, известен също като остра фебрилна неутрофилна дерматоза, се характеризира с висока температура, неутрофилия, еритематозни и нежни кожни лезии, които обикновено показват дифузен инфилтрат от неутрофили в горната част на дермата. Това разстройство е свързано с миелопролиферативни синдроми. Ние съобщаваме за случая с 53-годишна жена с остра миелоидна левкемия, представяща синдром на Sweet. Влошаване на уврежданията на кожни лезии се наблюдава, когато към лечението се добави фактор, стимулиращ колонията на гранулоцитите.

(Rev Med Chile 2011; 139: 1592-1596).

Ключови думи: Гранулоцитни макрофаги, стимулиращи колонията фактори, рекомбинантен; Левкемия, миелоидна, остра; Сладък синдром.

Синдромът на Sweet първоначално е описан от Robert Douglas Sweet през 1964 г. под името остра фебрилна неутрофилна дерматоза 1,2. Това е рядко възпалително заболяване, с честота от около 2,7 до 3/10 6 случая годишно сред общата популация. Характеризира се с внезапна поява на треска, левкоцитоза и кожни лезии, които обикновено се характеризират като еритематозни папули, плаки или възли, добре дефинирани, нежни на допир, със или без псевдовезикули, показващи микроскопичен субстрат от плътен неутрофилен инфилтрат на папиларната дерма; без васкулит 2. Лезиите могат да се появят навсякъде по тялото, но преобладават в горната част, включително лицето. Патофизиологията на синдрома на Sweet остава неизвестна, но е известно, че цитокините играят важна роля в нейната етиопатогенеза 2 .

Етиологията на този синдром е неизвестна. Описани са случаи, свързани с хематологични новообразувания, солидни тумори, имунологични заболявания, чревни заболявания и лекарства, като грануло-клетъчно-стимулиращият фактор (G-CSF) е най-често съобщаваното лекарство 3-5 .

Понастоящем системните кортикостероиди са златен стандарт лечение 1 .

Съобщава се за случая на пациент със синдром на Sweet и остра миелоидна левкемия с кожни лезии, които са се влошили при прилагане на G-CSF.

Клиничен случай

53-годишна жена, преди това здрава, с триседмична анамнеза за нарушено общо здраве, умора, загуба на тегло, главоболие и генерализирана миалгия. На следващата седмица пациентът еволюира с болезнени, еритематозни плаки и папули, предимно по лицето, шията, ръцете и краката.

От лабораторни тестове CBC показа неутропения, тромбоцитопения, анемия и взривове. Диагнозата на остра миелоидна левкемия беше потвърдена чрез изследване на костния мозък, така че беше решено да започне индукционна химиотерапия с даунорубицин и цитарабин и адювантна терапия с Filgrastim ® (G-CSF) за лечение на свързана фебрилна неутропения.

На 13 дни след химиотерапията, заедно с увеличаване на броя на неутрофилите, пациентът показва увеличение на лезиите под формата на були и хеморагични були, заобиколени от силно чувствителни възпалителни плаки, разположени по лицето, шията и крайниците, които са свързани с висока температура, артралгии и миалгии (Фигура 1). Наличието на вирусни, гъбични и бактериални инфекции е изключено чрез изследвания и култури на течността от псевдобулите.

Пациентът продължава с висока температура, главоболие и еволюира с конюнктивит и ерозии в устната лигавица и език, свързани с гингивална хиперплазия (Фигура 2). Извършена е биопсия на кожните лезии, която показва оток и плътен неутрофилен инфилтрат в дермата, без признаци на васкулит, съвместим със синдрома на Sweet (Фигура 3). В резултат на горепосоченото започва лечение с интравенозен хидрокортизон, което е свързано със значително подобрение на кожните лезии (Фигура 4). Пациентът обаче почина преди началото на втория цикъл на химиотерапия поради сърдечна и дихателна недостатъчност. Не е получена аутопсия.

свързан

Фигура 1. Кървещи були и були.

Фигура 2. Ерозии на устната лигавица.

Фигура 3. Дифузен дермален неутрофилен инфилтрат, с кръвоизлив; HE, 100x (HE: хематоксилин-еозин (оцветяване), 100x: 100x увеличение).

Фигура 4 Регресиращи кожни лезии.

Синдромът на Sweet се характеризира със съзвездие от клинични симптоми. Треската е най-често описаният симптом 1,6. Първичните кожни лезии са много чувствителни, без сърбеж, еритематозни папули или възли, с диаметър от 2 до 10 cm, които обикновено се появяват като множество лезии, които се разпределят асиметрично по лицето, шията, ръцете и горната част на багажника, като могат да се слеят и да се образуват плаки неправилни, с остри ръбове, с псевдовезикули, псевдопустули и/или пустули на повърхността 3,6,7. Други свързани симптоми са: общо неразположение, артралгия, миалгия, конюнктивит и понякога бъбречно засягане 1,4,5,8-10. Няколко от тези симптоми са налице при нашия пациент.

Патофизиологията на синдрома на Sweet остава неизвестна, постулирайки връзка с отлагане на имунен комплекс, активиране на Т лимфоцити, променена неутрофилна функция и най-вече нарушена регулация в секрецията на G-CSF, на гранулоцитния колония-стимулиращ фактор и макрофагите -CSF), интерферон гама и цитокини, които биха били стимулирани от механизъм на свръхчувствителност, ускоряващ активирането на неутрофилите и тяхното проникване в папиларната дерма 2, 19,25 .

Сладкият синдром може да бъде класифициран в зависимост от свързаните патологии в три клинични състояния: класически или идиопатичен сладък синдром, сладък синдром, свързан със злокачествено заболяване, и индуциран от лекарства сладък синдром 1,2,13 .

Класическият сладък синдром, присъстващ в 71% от всички случаи, е по-чест при жените (3: 1) и средната му възраст е между 30 и 50 години. Той може да бъде свързан с инфекции на горните дихателни пътища, автоимунни заболявания, възпалителни заболявания на червата и бременност 1,3,4,5,13. Представянето му е характерно и е свързано с бърза ремисия след лечение със системни кортикостероиди, като около 30% от пациентите имат един или множество рецидиви.

Между 15 и 20% от случаите се проявяват като синдром на Sweet, свързан със злокачествено заболяване, при което дерматозата може да се появи преди, по време или след диагнозата рак. Честотата по пол обикновено е подобна на 14,15. 85% съответстват на хематологични новообразувания, като основните са по честота: остра миелоидна левкемия (42%), какъвто е случаят с нашия пациент, лимфоми (11%), миелодиспластични синдроми (9%) и левкемия хронична миелоцитна болест ( 7% от случаите). Останалите 15% са солидни тумори, свързани със синдрома на Sweet, като най-чести са карциномите на пикочно-половата система, гърдите и стомашно-чревния тракт. .

При пациенти с хематологични нарушения синдромът на Sweet може да се прояви по различни начини: или като паранеопластичен синдром, индуцирана от лекарства дерматоза или като състояние, при което кожните лезии се появяват едновременно с левкемия. Мехури, хеморагични були и улцеративни лезии на устната лигавица се срещат по-често при тези пациенти, а неутропенията и анемията не са необичайни. От друга страна, една трета от пациентите имат повтарящи се епизоди 16 .

Въпреки че левкоцитозата с преобладаване на неутрофилите се счита за диагностичен критерий за синдром на Sweet, тя може да не присъства, което не изключва нейната диагноза. Пациентите с хемато-онкологични заболявания често имат анемия, левкопения и тромбоцитна пения, причинени от естествената история на заболяването или от лечение с химиотерапия. По този начин, при нашия пациент, неутропенията е изследвана по време на диагностицирането на синдрома на Sweet, потвърждавайки, че този синдром трябва да се подозира като диференциална диагноза при всички пациенти с болезнени кожни лезии, независимо от броя на кръвните клетки.

Медикаментозният синдром на Sweet се свързва главно с лечението с G-CSF, както в случая с нашия пациент. G-CSF обикновено се използва като лечение за миелосупресия, задействана при пациенти, които са под индукционна химиотерапия, описвайки различни нежелани ефекти, вторични от употребата му, като левкоцитокластичен васкулит и синдром на Sweet, наред с други 4,5,18. След спиране на приложението на лекарството се наблюдава бързо подобрение на състоянието. Въпреки че връзката на G-CSF със синдрома на Sweet е известна, тя все още не е широко призната и не се разглежда като диференциална диагноза спрямо необичайни клинични прояви.

Понастоящем има серия от диагностични критерии за синдром на Sweet, като за определянето на окончателната диагноза са необходими наличието на два основни критерия и поне два незначителни (Таблица 1) 15,23,27 .

Таблица 1. Диагностични критерии за синдром на Sweet

Таблица 2. Диагностични критерии за лекарствено-индуциран синдром на Sweet

В случай на медикаментозен синдром на Sweet има някои разлики по отношение на второстепенните диагностични критерии на класическия синдром на Sweet, като времевата връзка между приема на лекарството и появата на лезиите и тяхното разрешаване спонтанно или при лечение с кортикостероиди, след суспендиране на лекарството; без наличие на рецидиви (Таблица 2) 26 .

Хистологичната диагноза се характеризира с гъст инфилтрат на зрели неутрофили в папиларната дерма, свързан с оток, с липса на грануломи и без признаци на левкоцитокластичен васкулит 11,12 .

Понастоящем системните кортикостероиди са предпочитано лечение за кожни и системни симптоми, 1 по-голямата част от пациентите реагират бързо, въпреки че някои случаи са склонни да се повтарят с течение на времето. За тези случаи, които са повтарящи се или неподатливи на употребата на кортикостероиди, използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства, колхицин, дапсон, доксициклин, наред с други, и напоследък, използването на етанерцепт, антагонист на тумор некрозис фактор алфа (TNF-a), което би инхибирало характерното активиране на неутрофилите при синдрома на Sweet. На свой ред, скорошни проучвания разкриха, че употребата на интравенозни имуноглобулини, IVIG, заедно с кортикостероиди и други противовъзпалителни средства, може да бъде ефективна за забавяне на клиничния ход на заболяването 20-22 .

Необходимо е да се подчертае значението на разглеждането на синдрома на Sweet при диференциалната диагноза на пациенти с остра миелоидна левкемия, с атипични кожни лезии, трудно диференцирани от други състояния и при тези пациенти, лекувани с G-CSF, което е от съществено значение за окончателната диагноза хистопатологична находки от биопсията заедно със симптомите на пациента.

Препратки

1. Коен PR. Синдром на Sweet: изчерпателен преглед на остра фебрилна неутрофилна дерматоза. Orphanet J Rare Dis 2007; 2:34. [Връзки]

2. Mahajan VK., Sharma NL, Sharma RC. Синдром на Sweet от индийска гледна точка: доклад за четири случая и преглед на литературата. Int J от Dermatol 2006; 45 (6): 702-8. [Връзки]

3. Al-Saad K, Khanani MF, Naqvi A, Krafchik B, Grant R, Pappo A. Сладък синдром, развиващ се по време на лечение с изцяло транс-ретиноева киселина при дете с остра миелогенна левкемия. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26 (3): 197-9. [Връзки]

4. Томпсън МА, Дайсън SW, Faderl S. Синдром на Sweet при хронична лимфоцитна левкемия, свързана с неутропенична треска и фактор за стимулиране на гранулоцитната колония. Am J Hematol 2006; 81 (9): 703-5. [Връзки]

5. Kumar G, Bernstein JM, Waibel JS, Baumann MA. Синдром на Sweet, свързан с лечението на сарграмостим (фактор, стимулиращ колония гранулоцити-макрофаги). Am J Hematol 2004; 76 (3): 283-5. [Връзки]

6. Коен PR, преглед на синдрома на Kurzrock R. Sweet: преглед на концепциите за болестта. Int J Dermatol 2003; 42 (10): 761-78. [Връзки]

7. Cohen PR, Almeida L, Kurzrock R. Остра фебрилна неутрофилна дерматоза. Am Fam Physician 1989; 39 (3): 199-204. [Връзки]

8. Коен PR, синдром на Kurzrock R. Sweet: неутрофилна дерматоза, класически свързана с остро начало и повишена температура. Clin Dermatol 2000; 18 (3): 265-82. [Връзки]

9. Wallach D. Неутрофилни дерматози: общ преглед. Clin Dermatol 2000; 18 (3): 229-31. [Връзки]

10. Wallach D, MD Vignon-Pennamen. От остра фебрилна неутрофилна дерматоза до неутрофилно заболяване: четиридесет години клинични изследвания. J Am Acad Dermatol 2006; 55 (6): 1066-71. [Връзки]

11. Margo CM, De Moraes E, Burns F. Sweet синдром в условията на CD34-положителна остра миелогенна левкемия, лекувана с гранулоцитен колония стимулиращ фактор: доказателства за клонална неутрофилна дерматоза. J Cutan Pathol 2001; 28 (2): 90-6. [Връзки]

12. Malone JC, Stone SP. Сладък синдром: заболяване в хистологичната еволюция? Arch Dermatol 2005 юли; 141 (7): 893-5. [Връзки]

13. Коен PR, Kurzrock R. Синдром на Sweet и рак. Clin Dermatol 1993 Jan-Mar; 11 (1): 149-57. Достъпно на: www.pubmed.com (достъп до 10 март 2011 г.). [Връзки]

14. Haverstock C, Libecco JF, Sadeghi P, Maytin E. Нежни еритематозни плаки при жена с остра миелогенна левкемия. Arch Dermatol 2006; 142 (2): 235-40. [Връзки]

15. Коен PR. Неутрофилни дерматози, възникващи при онкологични пациенти. Int J Dermatol 2007; 46 (1): 106-11. [Връзки]

16. Уокър, DC, Коен PR. Триметоприм-сулфаметоксазол-асоциирана остра фебрилна неутрофилна дерматоза: доклад за случая и преглед на синдром на Sweet, индуциран от лекарства. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 918-23. [Връзки]

17. Disel U, Paydas S, Yavuz S, Tuncer I, Alpay R. Синдром на двустранно ухо на Sweet в случай на рецидив на остра мие лобластична левкемия. Leuk Res 2006; 30 (3): 364. [Връзки]

18. Arbetter KR, Hubbard KW, Markovic SN, Gibson LE, Phyliky RL. Случаят на индуциран от гранулоцитен колоний стимулиращ фактор на синдром на Sweet. Am J Hematol 1999; 61 (2): 126-9. [Връзки]

19. Reuss-Borst MA, Pawelec G, Saal JG, Horny HP, Muller CA, Waller HD. Синдром на Sweet, свързан с миелодисплазия: възможна роля на цитокините в патогенезата на заболяването. Br J Haematol 1993; 84 (2): 356-8. [Връзки]

20. Guhl G, García-Diez A. Подкожно сладък синдром. Dermatol Clin 2008; 26 (4): 541-51. [Връзки]

21. Yamauchi PS, Turner L, Lowe NJ, Gindi V, Jackson JM. Лечение на рецидивиращ синдром на Sweet със съпътстващ ревматоиден артрит с антагонист на тумор некрозис фактор етанерцепт. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (3 Supl 2): ​​S 122-6. [Връзки]

22. Gill HH, Leung AY, Trendell-Smith NJ, Yeung CK, Liang R. Сладък синдром поради миелодиспластичен синдром: Възможна терапевтична роля на интравенозния имуноглобулин в допълнение към стандартното лечение. Adv Hematol 2010; 2010: 328316: 1-3. [Връзки]

23. Ribeiro A, Costa J, Bogas M, Costa L, Araújo D. Остра фебрилна неутрофилна дерматоза-синдром на Sweet. Пристанище Acta Reumatol 2009; 34 (3): 536-40. [Връзки]

24. Djien V, Wallach D. Синдром на Sweet: практическо поведение. Ann Dermatol Venereol 1999; 126 (4): 343-7. [Връзки]

25. Синдром на Burrall B. Sweet (остра фебрилна неутрофилна дерматоза). Dermatol Online J 1999; 5 (1): 8. [Връзки]

26. Del Pozo J, Martínez W, Fonseca E. Синдром на Sweet и системно заболяване. Кожа 2004; 19: 135-47. [Връзки]

27. Davoli D, Chavero I, Kantor B, García H, Redin I, Celentano A, Cera D. Сладък синдром при косменоклетъчна левкемия, свързан с фактори, стимулиращи колонията. Rev Med Rosario 2008; 74: 26-31. [Връзки]

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси в този ръкопис.

Получено на 8 април 2011 г., прието на 2 август 2011 г.

Кореспонденция на: Д-р Монсерат Молго Н. Дирекция по дерматология, Медицински център Сан Хоакин. Av.Vicuña Mackenna 4686, Macul, Сантяго, Чили.

Телефон: (56 2) 354 8659, клетка: 098258939 Факс: (56 2) 552 9974.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]