Чернодробни заболявания и хепатит

Меню и приспособления

Последно видео: Повишени трансаминази

Медицинска консултация

Харесвате ли този сайт?

Билирубин

Определянето на билирубин е част от обичайните тестове за оценка на функцията и състоянието на черния дроб.

Метаболизъм на билирубина

Билирубинът е продукт на катаболизма на хем групата, компонент на протеини като хемоглобин, миоглобин и цитохроми. Хемът се превръща в биливердин чрез действието на хем оксигеназа, а биливердинът води до билирубин чрез биливердин редуктаза. Билирубинът е слабо разтворим във вода, така че циркулира свързан с албумин в плазмата. Билирубинът е потенциално токсично съединение. В черния дроб билирубинът е конюгиран с глюкуронова киселина. Тази стъпка създава така наречения конюгиран билирубин (наричан още "директен"), който е разтворим, нетоксичен и лесно се екскретира през жлъчката.

Измерване на билирубин

Най-често срещаният метод за определяне на билирубин (ван ден Берг) се основава на използването на диазо съединения. Този метод надценява дела на директния билирубин. Чрез по-точни методи е установено, че при нормални субекти практически 100% от циркулиращия билирубин е неконюгиран („индиректен“). Нормалните нива на билирубин са по-малко от 1 mg/dL (18 micromol/L). Конюгираният билирубин представлява по-малко от 20% от общия брой.

Делта на билирубин

При продължителни холестазии част от билирубина е ковалентно свързана с албумин, известен като делта билирубин. Този билирубин не се екскретира с урината и има дълъг плазмен полуживот, равен на този на албумина. Съществуването на този делта билирубин обяснява, че жълтеница може да се удължи за дълги периоди след картина на холестазия, дори след нормализиране на чернодробната функция.

Клинични прояви на хипербилирубинемия

Повишеният билирубин се проявява като жълтеница. Прагът за клинично откриване на жълтеница е между 2 и 3 mg/dL. Когато хипербилирубинемията е директна (конюгирана), билирубин се екскретира с урината, образувайки характерен тъмен цвят, наречен холурия. По време на периода на възстановяване от продължителен епизод на жълтеница, колурията може да изчезне, но жълтеницата може да остане, което се обяснява с делта билирубин. Ако има пълно запушване на жлъчния канал или силно изразена недостатъчност на чернодробната екскреция на билирубин, той не достига червата и не води до кафява пигментация на нормалните изпражнения. Това обяснява ахолия, описващи наличието на белезникави изпражнения.

Тълкуване на повишен билирубин

След като в кръвните тестове се определи повишение на билирубина, първата стъпка е да се провери дали той е предимно конюгиран („директна“ хипербилирубинемия) или неконюгирана („индиректна“ хипербилирубинемия) хипербилирубинемия. Директно преобладаващата хипербилирубинемия обикновено се споменава, когато директният билирубин представлява повече от 30% от общия билирубин.

Непряка хипербилирубинемия

Непряката хипербилирубинемия се причинява от повишено производство на билирубин, обикновено поради повишен катаболизъм на хемоглобина, например при хемолитични анемии. При тези заболявания признаци на хемолиза се откриват при други кръвни тестове, като анемия, повишена MCV, повишена LDH и намален хаптоглобин. Хемолизата рядко води до повишаване на билирубина над 6 mg/dL. Друга много често срещана причина за непряка хипербилирубинемия е синдромът на Gilbert, който се характеризира с намалена способност на черния дроб да конюгира билирубин. Другите чернодробни тестове са нормални при синдром на Gilbert. Много рядка причина за повишен неконюгиран билирубин е синдромът на Crigler-Najjar, който обикновено се диагностицира при раждането чрез изразена хипербилирубинемия (20 mg/dL при Crigler-Najjar тип I).

Директна хипербилирубинемия

Директната хипербилирубинемия е свързана с чернодробни заболявания поради недостатъчен екскретен капацитет. Повишеният конюгиран билирубин в кръвта е една от характерните находки на холестатичните симптоми и се придружава от повишени алкални фосфатази и GGT. Увеличението му може да се дължи на няколко причини:

Хемохроматоза

страница
Натрупването на желязо в тялото може да причини увреждане на различни органи, особено на черния дроб.

Хемохроматозата е заболяване, характеризиращо се с прекомерно отлагане на желязо (желязо) в организма, причинено от повишена чревна абсорбция на желязо. Има и други състояния, при които се натрупва прекомерно желязо, като хора, които са получили множество трансфузии на червени кръвни клетки или хора с хемолитични анемии, но при тези състояния има тенденция да се говори за „хемосидероза“ вместо за хемохроматоза.

Патогенеза

През последните десет години беше постигнат голям напредък в разбирането на механизмите, участващи в регулирането на метаболизма на желязото и промените, които могат да доведат до прекомерното му натрупване.

Хемохроматозата е генетично заболяване, обикновено причинено от мутации в ген, наречен HFE, разположен в хромозома 6, идентифициран през 1996 г. Това заболяване е автозомно-рецесивно, тоест е необходима мутация на двата алела, за да се изрази клинично. Най-честата мутация води до заместване на цистеин с тирозин в протеина (мутация C282Y). Втора мутация (H63D) може да причини заболяването, когато пациентът е в съединение хетерозиготен (C282Y/H63D).

Мутацията на този протеин, който регулира усвояването на желязо в червата, води до прогресивно натрупване на желязо в тялото, вероятно защото той служи като регулаторен фактор за взаимодействието на трансферина с неговия рецептор в ентероцита. С HFE мутация това взаимодействие намалява, давайки на чревната клетка фалшив сигнал, че запасите на желязо са ниски, като по този начин увеличава експресията на дуоденалния железен транспортер (DMT1). Излишното желязо поражда клетъчни увреждания от различни механизми, може би най-важното е генерирането на оксидативно увреждане чрез генериране на свободни радикали. Най-засегнатите тъкани са черният дроб, миокарда и жлезите с вътрешна секреция.

Мутациите на гена HFE обясняват по-голямата част от случаите (80 до 100%) в кавказката популация, но при други популации като азиатци и латиноамериканци е интересно да се отбележи, че повечето пациенти с хемохроматоза Недей има тези мутации. Изследвани са мутации в гени, които кодират други протеини, участващи в метаболизма на желязото:

  • Ferroportina
  • Хемоювелин
  • Хепцидин
  • Трансферинов рецептор 2 (TRF2)

Клинични проявления

Хемохроматозата, както и много други чернодробни заболявания, може да бъде доста безшумна в своите клинични прояви първоначално. Най-често срещаният начин за достигане на диагнозата е чрез оценка на промените в чернодробните тестове и чрез проверка на роднините на засегнатите хора. Понастоящем класическото представяне на „тен с диабет“, свързано с цироза, е много необичайно.

Хемохроматозата може да се прояви чрез:

  • Умора
  • Диабет
  • Аномалии на чернодробния тест: От леки изменения до декомпенсирана цироза и дори рак на черния дроб.
  • Артралгии: Свързан с артропатия поради отлагане на калциев пирофосфат (хондрокалциноза).
  • Импотентност: Поради намалена функция на половите жлези (обикновено вторичен хипогонадизъм).
  • Сърдечни нарушения: Възможно е да има асимптоматични електрокардиографски отклонения до сърдечна недостатъчност с разширена кардиомиопатия или нарушения на проводимостта.
  • Хиперпигментация на кожата
  • Повишен риск от някои инфекции: Някои бактерии като Yersinia, Listeria и Vibrio се справят най-добре в богата на желязо среда. Тези инфекции са относително по-чести при хора с хемохроматоза.

Факторите, които ускоряват прогресирането на чернодробното заболяване до цироза, са консумацията на алкохол и инфекцията с вируса на хепатит (особено хепатит С).

След като се развие цироза, рискът от развитие на хепатома е по-висок, отколкото при цироза на други причини.

Диагноза

Кръвни тестове

Диагнозата се подозира от отклонения в рутинните тестове за желязо („кинетика на желязото“). Най-често при хемохроматоза с мутации в гена HFE е да се открие:

  • Повишаване на нивата на феритин: Плазменият феритин е добър показател за общите запаси от желязо в организма. При хемохроматоза неговите нива могат да бъдат по-големи от 1000 ng/ml.
  • Повишено насищане на трансферин: Тя може да надвишава 90%. Това повишение е по-рано от повишаването на плазмения феритин. Предполага се, че наситеността на трансферин над 45% трябва да направи необходимо да се изключи хемохроматозата.
  • TIBC (общ капацитет на свързване на желязо): Това е начин за измерване на трансферина. Обикновено е на нормални нива.

Изображения

ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) на черния дроб е неинвазивен тест, който се оказа полезен при оценката на степента на натрупване на желязо в черния дроб.

Отговор на отстъп

Когато има значително натрупване на желязо в организма, извличането на кръв води до мобилизиране на запаси от желязо от паренхима към еритропоетичните клетки, предотвратявайки желязодефицитна анемия дори след много кръвоизливи (флеботомии). Броят на кръвоизливите, необходим за постигане на желязодефицитна анемия, може да се използва като косвена мярка за запасите от желязо.

Чернодробна биопсия

Чернодробната биопсия е избраният метод, който позволява директна визуализация на желязото в чернодробната тъкан, като се използва оцветяването на Перла (пруско синьо). Най-точният начин за измерване на количеството желязо, натрупано в черния дроб, е определянето на "Индекс на чернодробното желязо" който се състои в свързване на концентрацията на желязо в черния дроб с възрастта на пациента. Индексът на черния дроб на желязото> 1,9 е силно предполагащ наследствена хемохроматоза.

Генетичен тест

Тъй като понастоящем са известни мутациите, които най-често причиняват хемохроматоза, генетичният тест за генетична хемохроматоза е разработен и разпространен. Този тест обикновено открива двете най-чести мутации на гена HFE (C282Y и H63D) и е полезен при изследване на роднини на хора с генетична хемохроматоза. Важно е обаче да се помни, че при некавказките популации липсата на тази мутация по никакъв начин не изключва заболяването. В Чили повечето пациенти с хемохроматоза нямат типичните мутации на гена HFE и това може да е така в други страни от Латинска Америка.

Лечение

Лечението на хемохроматозата е насочено към елиминиране на излишното желязо в организма. Най-ефективният и прост начин е кървенето или флеботомията. Това се състои от извличане на 450 до 500 ml кръв (много подобно на доброволното даряване на кръв). Тези кръвоизливи се повтарят с променлива честота в зависимост от големината на железните отлагания в пациента. Обикновено се започва седмично кървене, докато не се отстрани излишното желязо (което може да отнеме месеци). След това се регулира броят на кървенето, обикновено по едно на всеки 2 до 3 месеца.

По изключение при пациенти, които не могат да понасят кървене поради свързано заболяване, могат да се използват хелатори на желязо като деферроксамин.

Както при повечето чернодробни заболявания, поддържането на здравословни хранителни навици, избягването на консумацията на алкохол и физическите упражнения помагат на пациентите да избегнат допълнителни увреждания от затлъстяване на черния дроб.

Когато заболяването е открито по-късно и има последствия от чернодробна цироза, лечението на усложнения е подобно на това при чернодробна цироза от други причини.

12 въпроса за мастния черен дроб

1. Какво е мастен черен дроб?

Мастният черен дроб е заболяване, при което черният дроб увеличава съдържанието на мазнини (триглицериди и холестерол). Това може да доведе до увеличаване на черния дроб и приемане на жълтеникав цвят, което в някои случаи води до цироза на черния дроб. Често се свързва с наднормено тегло, лоши хранителни навици и липса на физическа активност. Консумацията на алкохол е често срещана причина за затлъстяване на черния дроб.

2. Какви са симптомите на затлъстяване на черния дроб?

Мазният черен дроб не причинява симптоми при по-голямата част от хората. Някои хора съобщават, че имат лек дискомфорт или болка в десния горен квадрант, който е областта вдясно и над корема. Има някои физически промени, които могат да се наблюдават при хора с мастен черен дроб, като например черночерно обезцветяване на кожата в гънките на врата и подмишниците (наречено acanthosis nigricans).

3. Често срещан ли е мастен черен дроб?

Мастният черен дроб е едно от най-честите метаболитни нарушения, засягащо приблизително 20% от възрастното население. До 70% от хората, страдащи от затлъстяване, могат да имат мастен черен дроб.

4. Каква е причината за затлъстяването на черния дроб?

Причината за затлъстяване на черния дроб е неизвестна. Известно е, че много често се свързва с метаболитно разстройство, наречено метаболитен синдром или инсулинова резистентност. Тази метаболитна промяна от своя страна е свързана с нездравословни навици на хранене и физическа активност. Една от честите причини за затлъстяване на черния дроб е консумацията на алкохол.

5. Генетичен ли е мастен черен дроб?

Мастният черен дроб не е наследствено заболяване, но има известна семейна асоциация, тъй като има известна генетична предразположеност за неговото развитие, а също и поради това, че хранителните навици се споделят в семейство, което може да благоприятства развитието на мастен черен дроб.

6. Какво е лечението на мастния черен дроб?

Лечението на мастен черен дроб се състои главно в промяна на хранителните навици с диета, която намалява консумацията на въглехидрати (захари, тесто, картофи, тестени изделия, хляб, царевица) и мазнини. Наред с по-здравословното хранене, увеличаването на физическата активност е от ключово значение. Лекарствата не са част от обичайното лечение на мастен черен дроб, но в някои случаи употребата на витамин Е или пиоглитазон може да играе роля в тяхната терапия.

7. Помага ли ми да се занимавам с физическа активност, ако имам затлъстял черен дроб?

Физическата активност е един от най-ефективните начини за преодоляване на уврежданията, които възникват в черния дроб поради това състояние. Физическите упражнения трябва да се извършват с постепенна прогресия, в идеалния случай аеробни, редовни (3 до 4 пъти седмично) и с предварителен медицински контрол, който оценява сърдечно-съдовата безопасност при започване на план за упражнения.

8. Каква диета трябва да спазвам, ако имам мастен черен дроб?

Здравословното хранене е един от двата стълба на лечението на мастния черен дроб. Тази диета се състои от драстично намаляване или елиминиране на рафинираните захари, намаляване на въглехидратите като хляб, тестени изделия, картофи, ориз, царевица, намаляване на мазнините от животински произход и от друга страна в увеличаването на зеленчуците, рибата, ядките и кисело мляко. Средиземноморската диета е може би една от най-здравословните за избягване на затлъстяване на черния дроб и в същото време за намаляване на сърдечно-съдовия риск. Въпреки че няма диета за самия черен дроб, тези общи мерки са изключително важни при лечението му.

9. Мога ли да пия алкохол, ако имам мастен черен дроб?

Пиенето на алкохол, дори в малки количества, може да влоши увреждането на черния дроб при човек с мастен черен дроб. Поради тази причина се препоръчва пълното му спиране при хора, засегнати от това заболяване. Окачването му има допълнителната полза от намаляването на калориите, които влизат в тялото, като помага за отслабване, тъй като алкохолните напитки са значителен източник на калории.

10. Може ли да се излекува мастен черен дроб?

Една от характеристиките на мастния черен дроб е неговата обратимост. Хората, които успяват да направят промяна в навиците си, отслабвайки и увеличавайки физическата активност, могат напълно да се подобрят от това заболяване.

11. Как се оценява тежестта на мастния черен дроб?

Безалкохолният мастен черен дроб може да бъде разделен на обикновен мастен черен дроб, когато има натрупване на мазнини без възпаление и на неалкохолен стеатохепатит, когато е придружен от възпаление и увреждане. Начинът да се разграничат тези две образувания е чрез кръвни тестове (аминотрансферази) и в някои случаи чрез чернодробна биопсия.

12. Какви са рисковете от затлъстяване на черния дроб?

Мазният черен дроб обикновено се развива без симптоми в продължение на няколко години, дори десетилетия. Някои хора могат да развият по-сериозни последици от заболяването, което води до прогресивно увреждане на черния дроб (фиброза), което води до чернодробна цироза или рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином). Когато възникнат тези усложнения, един от възможните варианти е трансплантацията на черен дроб. Освен самите чернодробни усложнения, хората с мастен черен дроб имат повишен риск от сърдечно-съдови заболявания като инфаркт или церебрална тромбоза и захарен диабет.